孫凌飛，溫翠俠，劉 凌

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

子宮頸癌根治術(shù)后同步與序貫放化療的臨床研究

孫凌飛，溫翠俠，劉 凌

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

目的 比較子宮頸癌根治術(shù)后高?；颊咄椒呕熍c放療+化療序貫治療的療效及毒副反應(yīng)差異。方法 將80例宮頸癌術(shù)后高危患者分成同步放化療組和序貫放化療組。2組放療方案相同，均用6MV X射線盆腔野外照射DT 45Gy/25次后，繼續(xù)予192Ir高劑量率后裝放療，參考點(diǎn)為陰道黏膜下0.5 cm，DT 14～21 Gy/2～3次。同步放化療組在放療開始即同步給予化療(洛鉑45 mg/m2，第1天；5-Fu 500 mg/m2， 第1—5天)，周期間隔21 d，共4周期；序貫放化療組在放療結(jié)束后1周給予同樣方案化療，周期間隔、次數(shù)與同步放化療組相同。結(jié)果 同步放化療組3年盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于序貫放化療組(P<0.05)，3年生存率明顯高于序貫放化療組(P<0.05)，2組3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同步放化療組骨髓抑制和消化道反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于序貫放化療組(P均<0.05)，但大部分患者能夠耐受。結(jié)論 子宮頸癌術(shù)后高危患者給予同步放化療效果更好，可明顯提高3年生存率，降低盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，且早期毒副反應(yīng)患者能耐受。

宮頸癌；放射治療；同步放化療

宮頸癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅廣大婦女健康。手術(shù)和放療是治療宮頸癌最主要的方法[1]。隨著宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)者逐漸增多，選擇根治手術(shù)的病例數(shù)越來(lái)越多。但研究表明，子宮頸癌根治術(shù)后具有高危因素的患者(如盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織/子宮頸深肌層浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓、陰道殘端陽(yáng)性等)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于無(wú)高危因素者，為了降低這些具有術(shù)后高危因素患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高生存率，一般需要做術(shù)后放化療[2-3]。為探討術(shù)后放化療的時(shí)機(jī)對(duì)療效及毒副反應(yīng)的影響，筆者對(duì)我院2009—2012年收治的80例子宮頸癌術(shù)后具有高危因素的患者進(jìn)行臨床分組對(duì)比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在本院治療的80例子宮頸癌患者，均行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；經(jīng)病理證實(shí)，且至少具有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織/子宮頸深肌層浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓、陰道殘端陽(yáng)性等高危因素中的1項(xiàng)；術(shù)前FIGO分期Ⅰa～Ⅱb期；年齡≤65歲；卡氏評(píng)分≥70分；排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，有放、化療禁忌證的患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分成2組：同步放化療組40例，平均年齡39.5歲；FIGO分期：Ⅰb期12例，Ⅱa期23例，Ⅱb期5例；病理類型：鱗癌35例，腺癌5例；高危因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，深肌層浸潤(rùn)20例，脈管內(nèi)瘤栓5例，陰道殘端陽(yáng)性2例。序貫放化療組40例，平均年齡40歲；FIGO分期：Ⅰb期13例，Ⅱa期24例，Ⅲb期3例；病理類型：鱗癌34例，腺癌6例；高危因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，深肌層浸潤(rùn)18例，脈管內(nèi)瘤栓6例，陰道殘端陽(yáng)性3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均給予放療：采用瑞典醫(yī)科達(dá)直線加速器6 MV-X射線盆腔野外照射，常規(guī)分割，DT 45 Gy/25次后,繼續(xù)予192Ir高劑量率后裝放療，其中施源器設(shè)置為2個(gè)陰道球，選擇陰道黏膜下0.5 cm為參考點(diǎn)，DT 14～21 Gy/2～3次。同步放化療組在放療開始即同步給予化療，方案：洛鉑45 mg/m2，第1天；5-Fu 500 mg/m2， 第1—5天，間隔21 d，放療期間化療2周期，放療結(jié)束后繼續(xù)化療2周期,共4個(gè)周期。序貫放化療組化療時(shí)間安排在放療完全結(jié)束后1周再開始，化療方案、時(shí)間間隔及周期數(shù)與同步放化療組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組3年生存率、3年盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率、3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率及早期和晚期毒毒副反應(yīng)發(fā)生情況。其中早期毒副反應(yīng)為骨髓抑制以及惡心、嘔吐、直腸炎等消化道癥狀，晚期毒性有晚期放射性膀胱炎和放射性直腸炎等?；煹亩靖狈磻?yīng)參考世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥物的毒性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，放射反應(yīng)及損傷參照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)急性放射損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組3年生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 同步放化療組3年盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于序貫放化療組(P<0.05)，3年生存率明顯高于序貫放化療組(P<0.05)，3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率與序貫放化療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組治療毒副反應(yīng)及損傷發(fā)生情況比較 早期毒副反應(yīng)：同步放化療組骨髓抑制及消化道癥狀發(fā)生率均顯著高于序貫放化療組(P均<0.05)，但大部分患者能夠耐受，見表2。晚期毒副反應(yīng)發(fā)生率：隨訪3年，未出現(xiàn)明顯晚期放射性膀胱炎和放射性直腸炎。

表1 2組3年生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 例(%)

表2 2組治療毒副反應(yīng)及損傷發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

目前公認(rèn)的宮頸癌術(shù)后高危因素有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)、脈管內(nèi)瘤栓、陰道殘端陽(yáng)性等，術(shù)后具有高危因素者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率明顯高于無(wú)高危因素者，復(fù)發(fā)以盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)最為常見[6-8]。放療可降低盆腔復(fù)發(fā)率，因此，對(duì)具有高危因素的患者術(shù)后輔以放療是必要的[9-10]。但術(shù)后放療后仍有一部分患者可能出現(xiàn)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[11-12]。輔助化療可消滅殘存的微小病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道示，術(shù)后放化綜合治療能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高生存率[13-15]。但關(guān)于子宮頸癌術(shù)后高?；颊叻暖熍c化療相互配合的時(shí)機(jī)問(wèn)題，目前這方面研究尚不太多。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同步放化療組患者3年盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率低于序貫放化療組，3年生存率高于序貫放化療組，2組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明子宮頸癌術(shù)后有高危因素患者同步放化療較序貫放化療能進(jìn)一步提高生存率，降低盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)率。分析其原因是由于同步放化療具有以下優(yōu)勢(shì)：①化療藥物(如LBP及5-Fu)具有放射增敏作用，可通過(guò)其本身的細(xì)胞毒作用殺滅對(duì)放療抗拒的乏氧細(xì)胞，減少其所占比例；動(dòng)員休眠期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞增殖周期；使腫瘤細(xì)胞同步進(jìn)入對(duì)放療比較敏感的細(xì)胞周期時(shí)相；影響并抑制放療所引起的腫瘤細(xì)胞放射損傷的修復(fù)等。②放療同時(shí)也能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性,從而增強(qiáng)了對(duì)局部腫瘤的殺傷作用。因此，同步放化療可產(chǎn)生相互協(xié)同作用,從而降低宮頸癌術(shù)后高?；颊吲枨粌?nèi)復(fù)發(fā)率，提高生存率。③同步放化療使總療程縮短，降低了腫瘤細(xì)胞在治療過(guò)程中再增殖的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮頸癌術(shù)后放化療毒副反應(yīng)根據(jù)WHO及RTOG的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，一般分為早期毒副反應(yīng)與晚期毒副反應(yīng)。早期主要為骨髓抑制以及惡心、嘔吐、直腸炎等消化道癥狀。本研究結(jié)果顯示，同步放化療組骨髓抑制以及消化道反應(yīng)發(fā)生率高于序貫放化療組，說(shuō)明子宮頸癌根治術(shù)后進(jìn)行同步放化療使得患者的毒副反應(yīng)明顯增加。但在同步放化療的同時(shí)給予適宜的生白細(xì)胞、生血小板、生紅細(xì)胞藥物及止吐、止瀉、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)，毒副反應(yīng)一般較輕，多在2度以內(nèi)，大多患者是能夠良好耐受的。本研究結(jié)果還顯示，隨訪3年，2組均未發(fā)現(xiàn)明顯的晚期放射性膀胱炎或放射性直腸炎。

綜上所述，子宮頸癌根治術(shù)后高?；颊咄椒呕熌芙档团枨粌?nèi)復(fù)發(fā)率，提高生存率，療效優(yōu)于術(shù)后序貫放化療，早期毒副反應(yīng)大部分能耐受，建議子宮頸癌術(shù)后高?；颊呤褂猛椒呕?。

[1] 殷蔚伯，余子豪，徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:1007-1049

[2] 余健，張國(guó)楠，謝瑞夢(mèng),等.宮頸癌復(fù)發(fā)60例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005,21(3)：161-162

[3] 葉元，尹茳平，李力,等.宮頸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床病例因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011,27(7)：535-538

[4] 孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：25-34

[5] 殷蔚伯，谷銑之，徐國(guó)鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1350-1351

[6] 章文華，吳令英，白萍，等.IB期和ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后因素分析[J].中華腫瘤雜志，2004,26(8)：490-492

[7] 程璽,蔡樹模，李子庭,等.ⅠB～Ⅱ期宮頸癌患者預(yù)后高危因素的臨床分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2003,8(2)：90-93

[8] 俞華.143例子宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J].中國(guó)腫瘤臨床,2003,30(1)：34-36

[9] 麻富卯,張繼東,王霞,等.宮頸癌術(shù)后不同因素對(duì)放療療效的影響[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15(2):120-122

[10] 李愛玲，孫建衡，吳令英，等.子宮頸癌術(shù)后補(bǔ)充放療的臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2002,17(5):515-516

[11] Tsai CS，Lai CH，Wang CC，et al.The prognostic factors for patients with early cervical cancer treated by radical hysterectomy and postoperative radiotherapy[J].Gynecol Oncol,1999,75(3)：328-333

[12] Jain P，Hunter RD，Livsey JE，et al.Pattern of failure and long-term morbidity in patients undergoing postoperative radiotherapy for cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2006，16(5)：1839-1845

[13] Kim K，Chie EK，Wu HG，et al.Efficacy of paclitaxel and carboplatin as a regilmen for postoperative concurrent chemoradiotherapy of high risk uterine cervix cancer[J].Gynecol Oncol，2006,101(3):398-402

[14] Peters WA 3rd，Liu PY，Barrett RJ 2nd，et al.Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix[J].J Clin Oncol，2000,18(8)：1606-1613

[15] Ryu HS,Chun M,Chang KH,et al.Postoperative adjuvant concurrent chemoradiotherapy improves survival rates for high-risk, early stage cervical cancer patients[J].Gynecol Oncol,2005,96(2):490-495

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.36.029

R737.33

B

1008-8849(2016)36-4071-02

2016-02-22