周淑如 李家芝 李航 胡佚凡 馮小莉 李娜

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肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術后的綜合護理

周淑如 李家芝 李航 胡佚凡 馮小莉 李娜

肺栓塞； 下肢深靜脈血栓； 濾器置入術； 綜合護理

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因，從而引起的一系列以肺循環(huán)和/或呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理改變的一組疾病或臨床綜合征的總稱。急性PE是臨床較為常見的肺血管疾病，其發(fā)病率僅次于急性心肌梗死和腦卒中[1]。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是PE最常見的類型之一，而導致PTE的血栓常來源于深靜脈血栓的形成(deep venous thrombosis, DVT)。DVT和PTE實質上為靜脈血栓在不同部位、不同階段的兩種重要臨床表現形式，PE患者50%～90%的栓子來源于下肢靜脈血栓[2]。若患者的下肢DVT未能及時發(fā)現并得到有效處理，可能導致呼吸衰竭甚至猝死等嚴重不良后果。PE通常隱匿發(fā)病，無典型、特異性的臨床癥狀，且需要通過特殊的技術檢查方能確診，若能及時診斷并進行合理的治療及護理，PE的病死率可以下降至7%左右[3]。置入下腔靜脈濾器是預防下肢靜脈血栓脫落、再發(fā)PE的有效措施，已經被廣泛應用于臨床。現就13例肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術后的綜合護理作一報道。

臨床資料

選擇2015年3月至2016年5月期間，西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科收治的13例PE合并下肢DVT患者，其中男8例，女5例，年齡62.7±3.6歲，均行下腔靜脈濾器置入術。13例PE伴DVT患者經各項積極治療及有效的優(yōu)質護理后均痊愈出院，住院期間無致命性并發(fā)癥發(fā)生。

護理分析

一、術前護理

1. 常規(guī)護理：患者入院后測量并記錄生命體征，詢問患者有無其他基礎疾病及食物、藥物過敏史，進行Barthel評分以判斷其生活自理能力。并向患者及家屬簡單介紹病區(qū)基本情況，囑其注意安全，防跌倒、防墜床。

2. 癥狀護理：PE患者急性期應遵醫(yī)囑絕對臥床休息，并給予鼻導管或面罩持續(xù)低流量吸氧，盡量維持指脈氧飽和度達到90%以上；胸痛癥狀嚴重者可遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛治療，避免因胸痛劇烈影響呼吸功能；同時嚴密監(jiān)護生命體征變化情況。合并下肢DVT的患者，患肢常有不同程度的水腫和疼痛，甚至活動受限，應將其上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關節(jié)屈曲15°，保持髂股靜脈為松弛不受壓狀態(tài)，從而利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。同時應嚴禁擠壓、按摩患肢，防止附壁血栓再次脫落導致PE[4]。注意膳食平衡，補充營養(yǎng)，盡量進食溫軟及富含植物纖維的食物，以避免因便秘導致腹腔壓力升高，從而影響下肢靜脈回流，或由于腹腔壓力的突然升高而導致靜脈血栓脫落；若患者已經出現便秘，可適當應用緩瀉類通便藥物或外用軟便劑，盡量避免屏氣用力或長時間下蹲[5]。

3. 心理護理：患者多為緊急入院，因病情嚴重，患者及家屬情緒均較緊張，且肺栓塞急性期常伴有嚴重的胸痛、呼吸困難等癥狀，患者多伴焦慮、驚恐等心理，護士應通過與患者及家屬的溝通，使其對PE的疾病特點、治療目的、方法、療效及術中配合要點等專業(yè)情況達到一定了解，從而減輕患者對未知情況的焦慮，增強患者信心，以便積極有效配合治療。

4. 術前準備：在行下腔靜脈濾器置入術前，應嚴格做到三查七對，行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查，并行肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)、雙下肢動靜脈血流超聲等相關檢查以明確PE的情況，術前0.5 h行雙側腹股溝區(qū)備皮，注意遵醫(yī)囑使用術前藥物。

二、術后護理

1. 心電監(jiān)護及常規(guī)護理：術后患者返回病房，遵醫(yī)囑持續(xù)監(jiān)測生命體征，并注意觀察病人精神狀態(tài)，詢問有無胸痛、胸悶、心慌等特殊不適。應警惕急性右心衰竭、再灌注性肺水腫等并發(fā)癥的出現，如果有異常情況，應及時通知醫(yī)師給予適當處理?；颊呷孕杞^對臥床，患肢制動期間，護理人員可協(xié)助患者翻身、拍背；解除制動后，鼓勵患者多做下肢被動運動，切勿按摩下肢，防止血栓脫落。屈麗瓊等[5]也提出需要嚴密觀察患者是否存在造影劑過敏及遲發(fā)過敏反應等情況的發(fā)生。

2. 患肢股靜脈穿刺點的護理：應用彈力繃帶加壓包扎股靜脈穿刺點后，應保持患肢伸直，制動12 h以上，密切觀察足背動脈搏動情況、下肢腫脹程度，解除壓力后，注意觀察穿刺點有無活動性出血、腫脹、瘀斑等表現，若發(fā)生出血需立即對癥處理；囑患者咳嗽及用力排便時壓迫穿刺點；通過觀察患肢的皮膚顏色、溫度和濕度等監(jiān)測相應血管的供血情況[6]。

3. 溶栓及抗凝治療的護理：出血為溶栓治療的主要并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%，其中約有1%的患者死亡[7]。因此在進行溶栓治療期間必須嚴格執(zhí)行床頭及書面交接班，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、分泌物顏色、性狀等特點，從而進一步判斷有無活動性出血表現。對于老年患者，護士要注意經常與之交談，觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷有無腦出血的發(fā)生[8]。溶栓治療期間，應盡量避免進行動脈穿刺和肌肉注射治療。進行皮下注射低分子肝素鈉后需按壓5～10 min，避免注射點出血，同時囑患者嚴格避免劇烈活動，預防磕碰。

4. 腔靜脈濾器的護理：近期避免過度彎腰動作和重體力勞動，以免腔靜脈濾器移位或折斷。

三、健康宣教

通過宣講，使患者及家屬知曉PE的病因，易感因素，指導其采取適當的預防措施。如避免久坐不動或長期臥床，若由于患者個人情況導致活動受限不能自主活動時，應由家屬對其進行局部按摩并適當被動活動，間斷抬高下肢，促進血液回流，必要時可以適當穿著彈力襪。嚴格禁煙，調節(jié)飲食，盡可能減少脂質、糖分的攝入，增加富含粗纖維的食物，鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免排便用力。規(guī)律用藥，定期復查 抗凝治療的持續(xù)時間因人而異，通常患者出院后仍需繼續(xù)應用華法林抗凝治療3～6 個月，部分患者可能需要延長至12個月或以上，甚至終生抗凝。服用華法林抗凝期間需密切監(jiān)測凝血功能，維持PT延長至正常值的1.5～2.5倍，或INR達到2.0～3.0之間，根據凝血指標適當調整華法林用量，若出現牙齦出血、皮膚散在瘀點、瘀斑、鼻衄、咯血、嘔血、黑便等表現時，應盡早就診。同時盡量避免劇烈活動及外傷[ 9 ]。

PE是臨床常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率逐年增高。PE常伴有下肢DVT，下腔靜脈濾器置入術可以有效地預防血栓脫落再次致PE。因此，對PE患者除了給予各種治療措施，還應根據患者個體表現進行個體化護理措施。通過有效溝通增強患者信心，嚴密觀察患者癥狀，充分做好術前準備及術后護理，從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在進行抗凝或溶栓治療時，密切監(jiān)測患者生命體征及皮膚、黏膜、消化道癥狀，從而及時判斷有無活動性出血的發(fā)生?？傊?，PE合并下肢DVT的治療不僅需要各項積極治療，精心優(yōu)質的臨床護理更是整個病程過程中治療成功的重要保證。

1 Nikolaou K, Thieme S, Sommer W, et al. Diagnosing pulmonary embolism:new computed tomography applications[J]. J Thorac Imaging, 2010, 25(2): 151-160.

2 Alesh I, Kayali F, Stein PD. Catheter-directed ehrombolysis(in-trathrombus injection)in treatment of deep venous thrombosis: A systematic review[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2007, 70(1): 143-148.

3 陳灝珠. 內科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 61-68.

4 王申. 單側下肢深靜脈血栓放置下腔靜脈濾過器的護理[J]. 天津護理, 2005, 13(4): 200-201.

5 屈麗瓊, 程楊, 魏朝陽. 介入溶栓治療下肢動脈血栓5例的治療體會[J]. 川北醫(yī)學院學報, 2010, 25(5): 421-422.

6 王華, 符曉艷, 周華東. 高齡患者全腦血管造影術后并發(fā)癥的預防與護理[J]. 解放軍護理雜志, 2011, 28(8A): 49-50.

7 周美華, 張辰. 肺栓塞護理新進展[J]. 國外醫(yī)學(護理學分冊), 2002, 21(4): 157-159.

8 陳鳴. 介入治療下肢動脈血栓術在老年患者中的應用及護理[J]. 青海醫(yī)藥雜志, 2010, 40(9): 50-51.

9 徐玉斕, 朱順娟, 袁紅娣. 內科臥床病人并發(fā)肺栓塞的臨床分析及護理[J]. 中國實用護理雜志, 2004, 20(16): 13-14.

(本文編輯：黃紅稷)

周淑如，李家芝，李航，等. 肺栓塞患者行下腔靜脈濾器置入術后的綜合護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 245-246.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.038

710004 西安，西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科

周淑如， Email：947103531@qq.com

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2016-12-26)