陳軼騰呂 一謝躍鵬陳小剛陳懌爽沈國鼎

改良尺骨截骨矯形術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位療效觀察

陳軼騰1呂 一2謝躍鵬2陳小剛2陳懌爽2沈國鼎2

下尺橈關(guān)節(jié)；陳舊性脫位；改良尺骨截骨矯形術(shù)

Colles、Smith、Galeazzi骨折常伴隨下尺橈關(guān)節(jié)脫位，單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位亦并不少見，而且常常被忽略而延誤治療。下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，主要依靠下尺橈掌側(cè)韌帶、下尺橈背側(cè)韌帶和三角纖維軟骨盤維持[1]。我們采用改良尺骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位5例，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年4月—2016年4月我院收治陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位[2]5例，男3例，女2例，年齡23～41歲，平均32.8歲；病程10～18個月，平均13.8個月；左側(cè)1例，右側(cè)4例；均為摔傷致腕部骨折并行保守治療后腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；均有骨折并行手法復位石膏外固定病史，癥狀均表現(xiàn)為腕部疼痛伴活動受限，握力減退，活動時疼痛明顯加重，旋轉(zhuǎn)活動時其中4例尺骨頭向背側(cè)突出，1例尺骨頭向掌側(cè)突出，伴有彈響，牽引按壓可復位，活動后可再次脫出。X線均提示：下尺橈關(guān)節(jié)分離，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位。

1.2 手術(shù)方案術(shù)前根據(jù)雙腕正位X線對比，評估尺骨截骨長短，術(shù)中取前臂遠端尺側(cè)縱行切口，于尺骨莖突近端約6、7cm處截骨短縮尺骨，截骨量稍小于術(shù)前預估值，同時復位下尺橈關(guān)節(jié)，尺骨斷端復位鉗固定后C臂透視下尺橈關(guān)節(jié)復位情況，調(diào)整截骨大小直至下尺橈關(guān)節(jié)復位滿意，鎖定鋼板固定尺骨，另予克氏針1枚固定下尺橈關(guān)節(jié)，如下尺橈關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，可加用石膏托外固定腕關(guān)節(jié)4周。2個月后拔除克氏針，1年后尺骨愈合佳可拆除鋼板。

1.3 觀察指標及評定標準按照腕關(guān)節(jié)Mayo評分[3]，通過手術(shù)前后疼痛程度、功能狀態(tài)、與健側(cè)對比的活動范圍、與健側(cè)對比的握力四個方面評估腕關(guān)節(jié)功能改善情況，術(shù)后Mayo評分高于90分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，低于60分為差。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、酸脹感立即消失，術(shù)后3～15個月隨訪，均恢復良好，正常生活無影響，基本回歸原工作崗位，X線均提示：下尺橈關(guān)節(jié)復位滿意，尺骨斷端愈合佳。Mayo評分：優(yōu)4例，良1例。5例腕關(guān)節(jié)疼痛均基本消失，活動時無脫位、無彈響、無酸脹感，4例握力基本恢復，1例女性患者握力恢復略差，5例前臂旋前、旋后活動均基本恢復正常。典型病例見圖1（封三）。

3 討論

腕關(guān)節(jié)扭傷、骨折，或突然拎提重物，出現(xiàn)使腕關(guān)節(jié)橈偏、背屈或旋轉(zhuǎn)的應力時，均可發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)脫位。下尺橈關(guān)節(jié)的掌側(cè)和背側(cè)雖都有下尺橈前、后韌帶加強，但關(guān)節(jié)囊仍然比較松弛，且尺骨莖突比橈骨莖突向近側(cè)短約1～1.5cm，以有利于橈骨的旋轉(zhuǎn)，但也因此容易受到外傷影響改變這種關(guān)系而出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位[4]。當背側(cè)韌帶損傷斷裂時，旋前可出現(xiàn)尺骨頭向背側(cè)半脫位，當尺側(cè)韌帶損傷斷裂時，旋后可出現(xiàn)尺骨頭向尺側(cè)半脫位。根據(jù)下尺橈關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，如果沒有三角纖維軟骨盤的撕裂或尺骨莖突的骨折，不可能發(fā)生完全的尺骨頭脫位。

臨床上治療下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位的方法很多，保守治療主要以手法復位，石膏或夾板外固定為主，但是治療效果不確切，對施術(shù)者手法復位技巧要求較高，而且單純外固定治療還可能壓迫患肢，造成患肢腫脹、肌腱粘連、皮膚潰破等[5]。而手術(shù)治療大致可分為：手法復位克氏針固定術(shù)、尺骨短縮術(shù)、橈骨延長術(shù)、尺骨頭切除術(shù)、Sauve—Kapandji術(shù)、Liebort術(shù)、旋前方肌骨膜轉(zhuǎn)位術(shù)等。但是Ericka等[6]認為常規(guī)的軟組織修復術(shù)雖然能改善部分癥狀，但存在顯著的生物力學缺陷，只適用于對功能要求不高的老年患者。而且，尺骨頭作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，在維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上有著重要作用，保留尺骨頭還能保存三角纖維軟骨復合體，如果三角纖維軟骨復合體損傷，可導致腕部活動時疼痛，特別是腕部旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇和腕部活動受限[7]。

我們采用改良尺骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù)，治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)分離伴脫位，效果滿意、并發(fā)癥少。尺骨的截斷部位位于尺骨下1/3處，骨質(zhì)密度佳，加壓鋼板固定后愈合好，同時截斷后依托鋼板的堅強固定，短縮尺骨，使尺骨頭向近端回縮，恢復下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，再利用克氏針穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，術(shù)后石膏托固定腕關(guān)節(jié)，如復位后腕關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，可不予石膏固定，早期行功能鍛煉。尺骨短縮后，前臂旋轉(zhuǎn)的肌張力減低，有利于盡快恢復前臂軟組織平衡。與其他術(shù)式相比較，有操作簡單易行，固定牢靠，復位滿意，對腕關(guān)節(jié)屈伸無影響，亦不會出現(xiàn)腕部假關(guān)節(jié)等突出優(yōu)點，不僅恢復了下尺橈關(guān)節(jié)的功能，而且符合生物力學原理，值得臨床上推廣應用。

［1］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：899.

［2］吳學儀.下尺橈關(guān)節(jié)損傷早期診斷與治療體會［J］.菏澤醫(yī)學?？茖W校學報，2012，24（3）：40-41.

［3］鄧恩紅，羅潤娟，單人安，等.對4例陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位治療的體會［J］.醫(yī)學信息，2014，27（2）：437-438.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：603.

［5］尚修超，顧加祥.下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療進展［J］.解剖與臨床，2013，18（6）：530-532.

［6］Ericka L，Brian DA.Reconstruction for DRUJ Instability［J］. HAND，2007，2（32）：123-126.

［7］尚崢輝，黃富國，岑石強，等.三角纖維軟骨復合體損傷后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學分析［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22（7）：820-823.

（收稿：2016-07－05修回：2016-12-02）

1浙江省德清縣中醫(yī)院骨傷科（德清313200）；2浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院骨傷科（杭州310005）

呂一，Tel：0571-88393525；E-mail：cysn@sina.com