沈燕娜 吳忠孝 張 麗 毛 鳳 楊謀哲 任有剛

595nm脈沖染料激光聯(lián)合得寶松對增生性瘢痕療效觀察

沈燕娜 吳忠孝 張 麗 毛 鳳 楊謀哲 任有剛

增生性瘢痕；脈沖染料激光；得寶松

增生性瘢痕常發(fā)生于外傷、燒傷、手術(shù)及炎癥后，不僅影響美觀而且妨礙功能，給患者的身心健康帶來嚴(yán)重影響。我科用595nm脈沖染料激光（PDL）聯(lián)合得寶松局部注射治療增生性瘢痕患者32例，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2014年2月—2015年12月我科治療的增生性瘢痕門診患者60例。隨機(jī)分為治療組32例，男17例，女15例；平均年齡（35.25±8.15）歲；病程1～6個(gè)月，平均（4.1±0.62）個(gè)月；病灶數(shù)1～7個(gè)，平均2.4個(gè)；直徑0.5～6.1cm，厚度0.1～0.3cm，分布于面部13例、胸部11例、四肢8例。對照組28例，男15例，女13例；平均年齡（36.85±7.85）歲；病程1～6個(gè)月，平均（3.9±0.54）個(gè)月；病灶數(shù)1～8個(gè)，平均2.3個(gè)，直徑0.7～6.8cm，厚度0.2～0.5cm，分布于面部12例、胸部8例、四肢8例。兩組患者性別、年齡、病灶數(shù)、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)參照增生性疤痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，近4周內(nèi)未使用過激素治療，未使用過其它祛疤類藥物。排除瘢痕增生6個(gè)月以上者、光過敏者、胃潰瘍患者、對皮質(zhì)激素過敏者，有器質(zhì)性疾病，尤其是結(jié)核。

2 治療方法

采用脈沖染料激光治療儀（Vbeam II，美國candela激光公司生產(chǎn)），波長595nm，脈寬0．45～40ms可調(diào)，能量4～20J/cm2，頻率1．5Hz，光斑直徑3mm、5mm、7mm、10mm、12mm，3×10mm），動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)（DCD）：噴射20～100ms，間隔10～100ms。根據(jù)不同年齡、性別、膚色、皮損情況及發(fā)生部位選擇不同的參數(shù)，在治療過程中可根據(jù)病變部位的反應(yīng)而調(diào)節(jié)能量，終點(diǎn)反應(yīng)為治療處出現(xiàn)灰褐色為度。每個(gè)患者首次治療前均簽署知情同意書，并予拍照存檔，術(shù)前一般不需麻醉，常規(guī)消毒皮膚，患者戴不透明護(hù)目鏡保護(hù)眼睛，術(shù)后冷敷，不需包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥，并囑咐患者避免搔抓，不飲酒、不食刺激性食物，不服用抗凝藥和活血藥、避免劇烈運(yùn)動(dòng)和出汗，注意避光、防曬。術(shù)后每天外用重組人生長因子3～5次，1周后，用得寶松與2%利多卡因根據(jù)瘢痕面積大小按1：1～1：4比例混合，分點(diǎn)注射，直至瘢痕表面微微膨脹發(fā)白。每次得寶松用量不超過7mg，4周后重復(fù)治療，連續(xù)3次為1個(gè)療程。治療組采用脈沖染料激光聯(lián)合得寶松局部注射治療，對照組單用得寶松局部注射，4周1次，連續(xù)3次1個(gè)療程。治療前、后拍照存檔，建立激光治療病歷。觀察患者皮損顏色、增生、癢痛情況，評(píng)定療效，觀察不良反應(yīng)，每4周記錄1次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2或者Fisher檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：皮損顏色變淡或完全消失，呈淡褐色或白色，皮損無增生跡象，皮損區(qū)逐漸軟化，無癢痛；顯效：紅色瘢痕變紫色，癢痛減輕；無效：瘢痕顏色無任何改變，觸痛、瘙癢明顯，硬度改善不明顯，并且有增生跡象?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

3.2 兩組患者臨床療效比較治療12周后，治療組療效顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[（例，%）]

3.3 不良反應(yīng)治療組患者脈沖染料激光治療后常見不良反應(yīng)包括輕度灼熱不適、一過性紅斑水腫、紫癜和少見的水皰、色素沉著，一般經(jīng)過2～4周后自行消退。得寶松局部注射后有5例出現(xiàn)局部皮膚輕度萎縮，停止注射后3～6個(gè)月均恢復(fù)正常。

4 討論

增生性瘢痕的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，大多認(rèn)為是創(chuàng)傷后修復(fù)過程中真皮膠原纖維出現(xiàn)異常增生所致[3]，目前文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病機(jī)制研究主要集中在3個(gè)方面[4]：（1）細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)；（2）細(xì)胞因子及生長因子；（3）信號(hào)傳導(dǎo)通路。各個(gè)環(huán)節(jié)的異常導(dǎo)致了增生性瘢痕的生成。目前治療瘢痕的手段很多，如何在保證最大療效前提下對機(jī)體組織的損害降低到最小，所以多種方法聯(lián)合治療也越來越受到重視。

得寶松注射液是一種由倍他米松磷酸二鈉和二丙酸倍他米松構(gòu)成的復(fù)合糖皮質(zhì)激素，起效迅速，療效持久，它的機(jī)理是抑制細(xì)胞的有絲分裂和DNA合成，從而抑制結(jié)締組織中纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原的合成減輕，預(yù)防粘連和瘢痕的形成[5]。但注射次數(shù)多，注入的藥物過深或超過瘢痕范圍，或者患者對藥物敏感性極強(qiáng)，則容易引起注射周圍皮膚組織萎縮、類固醇毛囊炎，甚至部分女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，且不能解決瘢痕的紅斑。595nm脈沖染料激光（PDL）的作用機(jī)制是以血管為靶點(diǎn)的選擇性光熱作用[6]，雖其確切機(jī)制未得到證實(shí)，但目前已知PDL可以降低轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達(dá)，降低成纖維細(xì)胞的增殖以及Ⅲ型膠原蛋白的沉積[7]。PDL治療后破壞靶細(xì)胞血紅蛋白，能量被特異性傳遞到瘢痕內(nèi)的毛細(xì)血管，使血管阻塞，內(nèi)皮細(xì)胞變性，毛細(xì)血管數(shù)量下降，加重缺氧，膠原酶釋放增加，膠原降解增多，從而有效改善瘢痕的癥狀[8]。

本研究采用PDL和得寶松局部注射聯(lián)合治療增生性瘢痕，較單用得寶松注射，瘢痕紅斑充血明顯減輕減淡、瘢痕質(zhì)地變平變軟、瘢痕面積明顯縮小、厚度變薄，治療12周后，治療組療效顯著高于對照組（P<0.05）。PDL和得寶松局部注射聯(lián)合治療，兩者互相補(bǔ)充和協(xié)同作用，使起效更快，注射次數(shù)更少，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，療效更佳。

［1］柯俐安，楊軍．增生性瘢痕無創(chuàng)性評(píng)估策略及方法［J］.組織工程與重建外科雜志，2016，12（4）：262-265.

［2］劉文閣，李素娟．瘢痕預(yù)防治療學(xué)［M］．北京：學(xué)苑出版社，1999：57-58．

［3］金石峰，郭澍．病理性瘢痕發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究進(jìn)展［J］．中國美容整形外科雜志，2012，23（7）：389．

［4］Shih B，Garside E，MeGrouther DA，et a1．Molecular dissection ofabnormal wound healing processes resulting in keloid disease［J］．Wound Repair Reg en，2010，18（2）：139-153．

［5］傅燁生，劉影.90鍶一90釔敷貼聯(lián)合得寶松注射治療頭面部瘢痕疙瘩的療效觀察［J］．組織工程與重建外科，2014，10（05）：272-273.

［6］徐陽，楊蓉婭，增生性瘢痕的激光治療進(jìn)展［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2014，23（5）：420-424.

［7］Kuo YR，Jeng SF，Wang Fs，et al.Flashlamp pulsed dye laser suppression of keliod proliferation through downregulation of TGF-beta expression and extracellular matrix expression［J］.Laser Surg Med，2004，34（2）：104-108.

［8］陳稀，蔡金輝，陳葵，等.醋酸曲安奈德配合585nm脈沖染料激光治療增生性瘢痕療效分析［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（7）：985-987.

（收稿：2016-11-04修回：2016-12-12）

浙江省寧波市第六醫(yī)院皮膚科（寧波315020）

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