馬敬璐， 王烈， 孫麗平

臨證心得

涼血止衄湯治療小兒鼻衄(肺經(jīng)熱盛證)經(jīng)驗

馬敬璐， 王烈， 孫麗平

鼻衄是學(xué)齡期兒童常見的鼻科疾病，以鼻腔出血為主證，臨床表現(xiàn)可為一側(cè)或兩側(cè)的鼻腔出血。中醫(yī)歷代醫(yī)籍將其歸為“血證”的范疇。導(dǎo)師王烈教授認(rèn)為，小兒鼻衄以熱證及實證為主要病因，病位在鼻，與肺、胃、脾、肝有關(guān)。病機(jī)以肺經(jīng)熱盛為多，故治療以清肺涼血止血為主要治法，創(chuàng)立涼血止衄湯，并根據(jù)患兒病情變化而加減運用，此方針對小兒體質(zhì)特點，組方精簡，在臨床應(yīng)用中收效明顯，有效降低鼻衄的復(fù)發(fā)率。

鼻衄； 王烈； 名醫(yī)經(jīng)驗； 中醫(yī)藥療法； 兒童

小兒鼻衄是指以鼻腔出血為主證的兒科疾病，排除外傷、血液系統(tǒng)疾病等因素，且鼻腔檢查無器質(zhì)性病變，是診斷小兒鼻衄病的主要依據(jù)[1]。本病臨床多表現(xiàn)為患兒早晚鼻腔出血，呈反復(fù)或持續(xù)出血，出血量可僅為鼻涕中帶血，嚴(yán)重時可發(fā)生鼻部大出血[2]。若不及時治療，遷延不愈可引起患兒貧血，對其生長發(fā)育造成不良影響。本病發(fā)病季節(jié)多在天氣較為干燥的春秋季，男童發(fā)病率高于女童，學(xué)齡兒童發(fā)病率較青春期兒童高。王烈教授從事中醫(yī)兒科臨床五十余年，臨床診治疾病的方藥具有精簡巧妙，藥效顯著的特點。他認(rèn)為小兒鼻衄以熱證及實證為主要病因，病機(jī)以肺經(jīng)熱盛為多，病位在鼻，與肺、胃、脾、肝有關(guān)。治療以清肺涼血止血為主要治法。現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

鼻衄屬于中醫(yī)“血證”范疇。關(guān)于其病因病機(jī)，在《諸病源侯論》中的論述是：“肺開竅于鼻，熱乘于血，則氣亦熱也，血氣俱熱，血隨氣發(fā)出于鼻，為鼻衄[3]?！睔庥杏啾闶腔?，火邪盛則易載血上犯[4]，內(nèi)熱有郁，迫血妄行而致鼻衄。并將成人鼻衄分為傷寒鼻衄、熱病鼻衄、溫病鼻衄、時氣鼻衄、虛勞鼻衄等不同類型，病性分虛實，病程有長短。在《小兒雜病諸候·溫病鼻衄候》中指出：“肺候身之皮毛，主于氣，開竅于鼻，溫病則邪先客皮膚，而搏于氣，結(jié)聚成熱，熱乘于血，血得熱則流散，發(fā)從鼻出者，為衄也”[3]。指出內(nèi)外邪毒相合，郁而化火，迫血外溢，致血不循經(jīng)，則發(fā)為鼻衄。鼻為多氣多血之竅，血脈多聚之處，“經(jīng)絡(luò)所致，專屬陽明”(《景岳全書》)。脾主統(tǒng)血，鼻部血脈較為豐富，內(nèi)藏居“中血堂”，若小兒脾熱或胃火上攻，則易致血不循經(jīng)，流溢脈外而發(fā)衄血。宋代的《濟(jì)生方》認(rèn)為：“血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”[5]，指出血證的病因主要是熱。導(dǎo)師王烈教授在《嬰童翼集》中指出：熱證及實證多為引起患兒迫血外溢于鼻竅，發(fā)為鼻衄的主因[6]。其病位在鼻，與肺、胃、脾、肝關(guān)系密切，病機(jī)關(guān)鍵是血實熱盛，迫血妄行，外因主要責(zé)之于燥熱之邪。小兒為“純陽”之體，體內(nèi)陰陽的特點是陽有余而陰常不足[7]。故小兒所患疾病以熱性病居多，春季陽氣有余，秋季燥邪偏盛，故易引發(fā)此病。再者，小兒乳食不知自節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)時易食積內(nèi)熱，火熱內(nèi)生，迫血妄行而致此病[8]。故實或熱多為小兒鼻衄的病因。

2 辨證施治

導(dǎo)師王烈教授在多年臨床實踐中總結(jié)了小兒鼻衄的病因病機(jī)，可分為虛、實兩大類。實證多因肺、胃、肝之火熱，火熱上炎，循經(jīng)上蒸鼻之脈絡(luò)而發(fā)?。惶撟C多見于脾氣虛弱，氣不攝血而衄。證型可分為肺經(jīng)熱盛證、血熱熾盛證、肝火上逆證、脾不統(tǒng)血證，但臨床以肺經(jīng)熱盛證為多。故在治療上以清肺涼血止血為基本治則，運用涼血止衄湯[6]治療。藥物基本組成如下：黃芩、生地黃、牡丹皮、荷葉、茜草、側(cè)柏葉、花蕊石、藕節(jié)、白芷、甘草等。方中黃芩為君藥，其性味苦寒，主入肺經(jīng)，善清瀉肺熱；生地黃、牡丹皮二者共為臣藥，以共奏清熱涼血止血之功。生地涼血止血，治療小兒熱疾、鼻衄，內(nèi)有瘀血，面黃，大便黑等?！侗静菪戮帯分刑岢觯荷夭粌H可以涼頭面之火，還可以清肺肝之熱。適用于熱血妄行導(dǎo)致的吐血或衄血等病證。牡丹皮是涼血之要藥，具有清熱涼血、活血化瘀等功效。側(cè)柏葉、茜草、花蕊石、藕節(jié)、荷葉可增強(qiáng)方藥中止血之功效，共為佐藥。其中，側(cè)柏葉與臣藥之一的生地同用，為用于治療血熱妄行之證的經(jīng)典藥對。二者相配，取側(cè)柏葉涼血收斂止血，且性味苦澀略寒；生地甘苦而性寒，善于清熱涼血，養(yǎng)陰生津[9]。二者合用共奏清熱涼血，止血養(yǎng)陰之功效。白芷具有通鼻竅作用，為肺、脾、胃三經(jīng)的引經(jīng)藥，此方中為佐藥。甘草具有調(diào)和諸藥，顧護(hù)胃氣的作用，防止本方中的藥物寒涼傷及小兒脾胃，為使藥。但對于方藥中甘草的應(yīng)用，王烈教授有其獨特視角，認(rèn)為甘草具有調(diào)和諸藥功效的同時，也會某種程度的減緩藥性，所以在以攻邪為主要治法時，可去甘草，以增強(qiáng)組方藥效。縱觀全方，藥物精簡，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，共奏清熱涼血止血之功。本方的用方之妙在于花蕊石一味藥的應(yīng)用，《血證論》中謂:“此藥獨得一氣之偏，神于化血。他藥行血，皆能傷氣，此獨能使血自化，而氣不傷，真去瘀妙品”[10]。王烈教授根據(jù)小兒特點，運用花蕊石治療小兒鼻衄，在行血活血時不忘顧護(hù)小兒正氣，活血而不傷正。兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，故涼血止血之劑應(yīng)中病即止，藥量要根據(jù)患兒年齡、體重等因素隨證加減。對于鼻衄遷延不愈的患兒，臨證常損及陰津，而致陰虛火旺，此時可在方中稍佐滋陰養(yǎng)血之藥。

3 病案舉例

患兒劉某，男孩，6歲，2016年3月11日初診。主訴為間斷鼻衄1月余?；純浩剿伢w健，近1個月無明顯誘因出現(xiàn)鼻衄3次，多于早晚發(fā)生，經(jīng)家長自行填塞而血止，一般鼻腔出血量不多、色鮮紅，血可自止。無發(fā)熱，不咳，伴口唇略干紅，面色紅，咽干鼻燥，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)有力。體格檢查：神清，查體合作。體溫36.4 ℃，鼻孔可見數(shù)個血痂，口唇紅，咽無充血，周身皮膚無皮疹、無出血點，心肺及腹部未見異常。血常規(guī)、凝血常規(guī)等相關(guān)理化檢查均未見異常。

中醫(yī)診斷：鼻衄，肺經(jīng)熱盛證。治以清肺涼血止血為主，方選涼血止衄湯。處方為：黃芩、生地、牡丹皮、荷葉、側(cè)柏葉、藕節(jié)各20 g，花蕊石、白芷各10 g，水煎取汁120 mL，一次20 mL，每日3次，4劑水煎服8日。

2016年3月17日復(fù)診。患兒服藥期間未見鼻衄，咽干鼻燥證減，食納尚可，夜寐安，小便黃，尿量正常，大便略干，1日1行。查體：口唇紅，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。治則更改為清熱涼血生津為主，因前方療效顯著，故效不更方，給予上方加沙參、麥冬各20 g，4劑水煎服，服藥方法同前。后復(fù)診3次，藥盡停服。服藥期間勿食用辛燥刺激食物，多飲水，蔬菜肉類營養(yǎng)均衡，防止患兒挑食、偏食[11]。避免室內(nèi)高溫干燥。隨訪6個月，病情未見復(fù)發(fā)。

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生，與小兒鼻腔的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)：小兒鼻腔較短小，但分布的鼻黏膜血管較豐富。對鼻衄的治療方法以冷敷法、壓迫法、局部止血藥物填塞止血法為主?；蛞蚧几稍镄员茄?，而引起鼻衄者，可用海鹽水鼻腔灌洗治療、局部應(yīng)用薄荷油滴鼻劑或鼻腔潤滑劑、口服維生素及促進(jìn)腺體分泌劑，以增強(qiáng)呼吸道黏膜纖毛擺動，使黏液主動排出[12]，如吉諾通治療等。但這些方法在鼻衄并發(fā)癥及再出血方面的控制及預(yù)后效果不佳。導(dǎo)師王烈教授對肺經(jīng)熱盛證的鼻衄，運用清肺涼血止血之法，以“急則治其標(biāo)”的涼血止衄湯治療小兒鼻衄，及時盡早的控制出血。緩解期遵循“緩則治其本”，辨證施治，防止疾病復(fù)發(fā)，在臨床診療中每獲良效。臨床應(yīng)用本方時可隨證加減：若出現(xiàn)惡寒、流涕、苔薄黃、脈浮數(shù)等外感癥狀時，加用金銀花、連翹、魚腥草等；伴咳嗽者，加用桑白皮、地骨皮；食納差者，加用焦山楂、石斛[13]；患兒大便干者，可加番瀉葉、萊菔子。同時要注重疾病的防護(hù)，王烈教授指出，鼻衄一病的預(yù)防調(diào)護(hù)不容小覷，平素飲食宜營養(yǎng)均衡，水果、蔬菜及肉類要科學(xué)搭配，勿過食肥甘厚味及辛辣油膩之品[14]；家庭居住環(huán)境勿高溫干燥；并注意保護(hù)小兒，防止用力挖鼻等外力或外傷引起的鼻衄[15]。

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ExperienceinLiangxueZhinvdecoctioninthetreatmentofpediatricnose-bleeding

MAJinglu，WANGLie，SUNLiping.

ChangchunUniversityofTraditionalChineseMedicine,Changchun130017,China

Nose-bleeding is a common disease of nose in school-age children,which is mainly characterized by the bleeding of nose,which may be in one side or both sides. The traditional Chinese medical books of the past and present refer to it as "blood trouble".Prof. Wang Lie thinks that it is mainly heat syndrome and solid syndrome,which is located in nose,and is related to lung,stomach,spleen and liver. The pathogenesis is the excessive heat of lung,so the treatment should focus on clearing lung and cooling blood,hence the development of Liangxue Zhinv decoction,which is modified in application according to the disease status of the children. This decoction is based on the children's physical characteristics,and is simple in composition,which is effective in clinical application and achieves great effect in decreasing the relapse rate of nose-bleeding.

Nose-bleeding; Wang Lie; Famous doctor's experience; Traditional Chinese medicine therapy; Children

130017 長春，長春中醫(yī)藥大學(xué)2015級中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)研究生(馬敬璐)；130021 長春，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(王烈，孫麗平)

馬敬璐(1991-)，女，長春中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生在讀。研究方向:小兒肺系、脾系疾病的中醫(yī)藥防治

孫麗平，E-mail:slpwzt7063@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.06.030

R272.6

A

1674-3865(2017)06-0550-03

2017-02-21)

劉穎)