姜兆磊 梅舉 湯敏 馬南 劉浩 鮑春榮 丁芳寶 張俊文

改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用及效果評價

姜兆磊 梅舉 湯敏 馬南 劉浩 鮑春榮 丁芳寶 張俊文

目的 探討改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用技巧，并評價其治療效果。方法 2009年6月至2015年1月，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口應(yīng)用改良人工腱索技術(shù)修復(fù)二尖瓣前葉或（和）后葉脫垂引起的重度二尖瓣關(guān)閉不全58例，術(shù)中在脫垂瓣葉對應(yīng)的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作“U”型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫2針，在置入“C”型二尖瓣成形環(huán)后，通過左心室的反復(fù)注水試驗，調(diào)整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣返流，最后每根針線再在瓣緣縫1針，打結(jié)固定。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用經(jīng)食管超聲（TEE）評價成形效果。結(jié)果 全部患者均成功接受二尖瓣成形術(shù)，每例患者平均植入1～3（2.1±0.7）根ePTFE人工腱索。術(shù)中平均體外循環(huán)時間72～123（85.7±9.5）min，平均主動脈阻斷時間48～95（61.9±9.3）min。二尖瓣成形術(shù)后，術(shù)中TEE顯示二尖瓣無返流或微量返流47例，輕度返流11例。出院時，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖顯示二尖瓣無返流或微量返流41例，輕度返流15例，輕中度返流2例。術(shù)后隨訪6～73（29.4±18.9）個月，無遠期死亡；無返流或微量返流36例，輕度返流18例，中度返流2例，重度返流2例。術(shù)后1年、3年、5年時，中度以上二尖瓣關(guān)閉不全免除率為（96.6±2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%。結(jié)論 改良人工腱索技術(shù)可安全、有效地應(yīng)用于右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中，操作簡單易行，人工腱索的調(diào)整、固定方便，早、中期效果滿意。術(shù)中根據(jù)二尖瓣的病變情況選用個體化的成形方法、適當(dāng)?shù)碾焖鲾?shù)量、準(zhǔn)確的腱索縫合部位及適宜的腱索長度是治療成功的關(guān)鍵。

二尖瓣關(guān)閉不全； 二尖瓣修復(fù)； 人工腱索； 微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)右胸微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)越來越多地被應(yīng)用到二尖瓣病變的矯治手術(shù)中，取得了較好的治療效果[1-6]。然而，人工腱索二尖瓣成形技術(shù)仍是一項挑戰(zhàn)性技術(shù)，其難度主要在于如何確定適宜的人工腱索長度[7-10]。目前，經(jīng)胸骨正中切口人工腱索二尖瓣成形術(shù)已報道較多，而經(jīng)右胸微創(chuàng)切口人工腱索二尖瓣成形術(shù)則鮮有報道。近年來，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口二尖瓣手術(shù)已成為我科二尖瓣手術(shù)的常規(guī)術(shù)式[11,12]。其中，對于瓣葉腱索斷裂或冗長造成瓣葉脫垂而引起的二尖瓣關(guān)閉不全，我們常首選人工腱索二尖瓣成形術(shù)。本研究旨在探討改良人工腱索技術(shù)在右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用技巧，并評價其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2015年1月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科經(jīng)右胸微創(chuàng)切口應(yīng)用改良人工腱索技術(shù)修復(fù)二尖瓣前葉或（和）后葉脫垂引起的重度二尖瓣關(guān)閉不全58例，其中男性32例、女性26例，年齡23～72（55.8± 10.2）歲。術(shù)前所有患者常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查提示二尖瓣重度關(guān)閉不全。病變部位：單純性后葉病變37例，單純性前葉病變14例，前、后葉均有病變7例，合并輕中度以上三尖瓣關(guān)閉不全13例。術(shù)前合并疾病包括高血壓10例、糖尿病5例、腦中風(fēng)史2例、感染性心內(nèi)膜炎2例、腎功能不全2例。術(shù)前平均左室射血分數(shù)（LVEF）（53.4±3.5）%；術(shù)前平均左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）（56.2±5.7）mm。心功能分級：NYHAⅠ級12例、Ⅱ級32例、Ⅲ級13例、Ⅳ級1例。

1.2 方法 在全麻中低溫體外循環(huán)下行二尖瓣成形術(shù)。全組二尖瓣成形術(shù)均用膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）人工腱索矯治瓣葉脫垂，并加“C”型人工成形環(huán)。術(shù)中股動、靜脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右前外側(cè)第4肋間切口（約6 cm）進胸，阻斷升主動脈，經(jīng)房間溝或房間隔切口實施二尖瓣成形術(shù)（改良人工腱索聯(lián)合瓣環(huán)成形術(shù)，圖1A）。在脫垂瓣葉對應(yīng)的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作“U”型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫2針，在置入“C”型二尖瓣成形環(huán)后，通過左心室的反復(fù)注水試驗，調(diào)整人工腱索的長度至最佳位置（圖1B），直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣返流，最后每根針線再在瓣緣縫1針，打結(jié)固定。手術(shù)同期矯治合并的三尖瓣關(guān)閉不全。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用經(jīng)食管超聲（TEE）評價成形效果。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者的心功能、動態(tài)心電圖、連續(xù)動脈血壓和中心靜脈壓等指標(biāo)，早期應(yīng)用多巴胺、米力農(nóng)等藥物改善患者的心功能。引流管拔除后第2天，予口服華法林抗凝6個月，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)節(jié)華法林劑量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示；計量數(shù)據(jù)以±s表示，手術(shù)前、后比較采用t檢驗；P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Kaplan-Meier法繪制術(shù)后免除中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的曲線。

2 結(jié)果

全部患者均成功接受二尖瓣成形術(shù)，每例患者平均植入（2.1±0.7）根ePTFE人工腱索（1～3根）。術(shù)中平均體外循環(huán)時間72～123（85.7±9.5）min，平均主動脈阻斷時間48～95（61.9±9.3）min。二尖瓣成形術(shù)后，術(shù)中TEE顯示二尖瓣無返流或微量返流47例，輕度返流11例。圍術(shù)期無死亡病例。術(shù)后早期主要并發(fā)癥包括：低心排綜合征1例，新發(fā)心房顫動2例，急性腎功能不全1例。出院時，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖顯示二尖瓣無返流或微量返流41例，輕度返流15例，輕中度返流2例。術(shù)后隨訪6～73（29.4±18.9）個月，無遠期死亡；無返流或微量返流36例，輕度返流18例，中度返流2例（目前予藥物治療，繼續(xù)隨訪觀察），重度返流2例（1例于術(shù)后38個月行二尖瓣置換術(shù)，另1例予藥物治療中）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個月時LVEDD明顯縮小［（51.3±3.5）mm比（56.2±5.7）mm，P＜0.05］。Kaplan-Meier曲線表明，術(shù)后1年、3年、5年時，中度以上二尖瓣關(guān)閉不全免除率為（96.6±2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%。

3 討論

目前，人工腱索二尖瓣成形術(shù)被認為是矯治腱索斷裂或冗長引起的二尖瓣脫垂合并關(guān)閉不全的首選方法[7,8]。盡管人工腱索二尖瓣成形術(shù)已在臨床應(yīng)用多年，但其仍是一項難度較高的手術(shù)技術(shù)，難度主要在于如何確定適宜的人工腱索長度[7-10]。為了克服上述難題，確保人工腱索長度適當(dāng)，多種改良的人工腱索技術(shù)已被應(yīng)用到二尖瓣成形術(shù)中[13-18]。Von Oppell等[17]采用了“l(fā)oop技術(shù)”，其在一定程度上方便了腱索的固定和調(diào)整。Soga等[18]又提出了“傾斜技術(shù)”，該技術(shù)不僅可避免腱索牽拉力不均，而且可增強心肌收縮力。然而這兩種手術(shù)技術(shù)操作相對復(fù)雜，腱索長度調(diào)整和固定相對困難，且療效仍不確定。1989年，David以ePTFE縫線作為人工腱索，采用了一種簡單有效的人工腱索植入方法[19-21]。2006年，我們對上述方法做了部分改良，術(shù)中在脫垂瓣葉對應(yīng)的乳頭肌上將不帶墊片的ePTFE縫線作“U”型縫合，兩頭的針線則均在距緣3～5 mm處縫合于脫垂瓣葉的游離緣，先將每根線在脫垂的瓣緣縫2針；置入“C”型二尖瓣成形環(huán)后，調(diào)整人工腱索的長度至最佳位置，直至完全糾正瓣葉脫垂和二尖瓣返流；打結(jié)前再將每根縫線在瓣緣處各縫1針，打結(jié)固定。

經(jīng)胸骨正中切口二尖瓣手術(shù)雖然操作比較簡單，但創(chuàng)傷較大，給患者帶來極大的精神負擔(dān)，大多數(shù)的患者更傾向于選擇在微創(chuàng)下施行二尖瓣手術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)器械及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口行二尖瓣手術(shù)已成為諸多心臟中心的常規(guī)術(shù)式[1-6]。右胸微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)也已成為我科的常規(guī)手術(shù)[11,12]，我們也將上述改良人工腱索技術(shù)應(yīng)用于右胸前外側(cè)微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中。2009年6月至2015年1月，我們經(jīng)右胸微創(chuàng)切口應(yīng)用該改良人工腱索技術(shù)修復(fù)二尖瓣前葉或（和）后葉脫垂引起的重度二尖瓣關(guān)閉不全58例，出院時復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖顯示二尖瓣無返流或微量返流41例，輕度返流15例，輕中度返流2例；術(shù)后隨訪6～73個月，無返流或微量返流36例，輕度返流18例，中度返流2例，重度返流2例；術(shù)后1年、3年、5年時中度以上二尖瓣關(guān)閉不全免除率為（96.6± 2.4）%、（93.9±3.5）%和（90.1±5.0）%，表明該改良人工腱索技術(shù)可簡單、方便地應(yīng)用于右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)，且有良好的瓣膜成形效果。

該改良人工腱索技術(shù)的應(yīng)用要點主要在于：①將不帶墊片的ePTFE縫線在乳頭肌上作“U”型縫合，不打結(jié)，這樣乳頭肌兩側(cè)線的長度可作微調(diào)，且調(diào)整起來比較靈活，通過反復(fù)注水試驗可調(diào)整到合適的長度。②腱索長度調(diào)整好打結(jié)時，再在瓣緣處縫合1針，這樣打結(jié)時ePTFE縫線已縫合3圈，固定得相對牢固，打結(jié)時ePTFE縫線不易滑動或移位。③術(shù)中加用“C”型二尖瓣成形環(huán)，不僅可矯正瓣環(huán)擴張，增加瓣葉對合，而且可有效預(yù)防瓣環(huán)進一步擴張。④根據(jù)瓣葉脫垂的情況選擇適當(dāng)?shù)碾焖鲾?shù)量，術(shù)中確定準(zhǔn)確的腱索縫合部位，亦對提高人工腱索二尖瓣成形術(shù)的成功率具有重要意義。

綜上所述，改良人工腱索技術(shù)可安全、有效地應(yīng)用于右胸微創(chuàng)切口二尖瓣成形術(shù)中，操作簡單易行，人工腱索的調(diào)整、固定方便，早、中期效果滿意。術(shù)中根據(jù)二尖瓣的病變情況選用個體化的成形方法、適當(dāng)?shù)碾焖鲾?shù)量、準(zhǔn)確的腱索縫合部位及適宜的腱索長度是治療成功的關(guān)鍵。

（本文圖片見后插一）

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The outcomes of modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy

JIANG Zhao-lei，MEI Ju，TANG Min，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

MEI Ju，E-mail：ju_mei63@126.com

Objective To explore the outcomes of modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy.Methods 58 patients underwent mitral valve repair with artificial chordae（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）.The double-armed PTFE chordae was fixed at papillary muscle head using U shaped suture without pledget and passed through the prolapsing portion of leaflet twice.Then，annuloplasty was performed and correct chordal length was adjusted.After that，the chordae was passed through prolapsing scallop one more time and tied.The results of repair were evaluated by saline injection test and transesophageal echocardiography（TEE）.Results Average 2.1±0.7（range from 1 to 3）PTFE artificial chordaes were implanted per patient.Mean cardiopulmonary bypass（CPB）time was 72-123（85.7±9.5）min.Mean aortic clump time was 48-95（61.9±9.3）min.Intra-operative TEE showed none or trace MR in 47 cases and trivial MR in 11 cases.At discharge，none or trace MR was in 41 cases，trivial MR was in 15 cases，and mild MR was in 2 case.At a followup of（29.4±18.9）months，none or trace MR was in 36 cases，trivial MR was in 18 cases，moderate MR was in 2 cases，and severe MR was in 2 cases.The freedom from moderate or severe regurgitation at 1，3，5 years aftermitral valve repair was（96.6±2.4）%，（93.9±3.5）%，（90.1±5.0）%.Conclusion The modified artificial chordae technique in mitral valve repair through right minithoracotomy was safe，simple and effective.The early and midterm outcomes were satisfactory.Individualized reasonable surgical technique is the key to successful surgical therapy.

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Artificial chordae； Minimally invasive surgery

國家臨床重點專科項目

200092 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科通訊作者：梅舉，E-mail：ju_mei63@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．006

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0406-04

2016-09-15）