王海彥 劉哲 張少瓊 劉怡雪 李少珂 王立成

作者單位：450016 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)

延續(xù)護理在CABG術后的臨床應用與工作模式探討

王海彥 劉哲 張少瓊 劉怡雪 李少珂 王立成

作者單位：450016 河南省鄭州市，鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)

目的 探討延續(xù)護理在行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的冠心病患者二級預防中的應用價值，以及CABG患者延續(xù)護理團隊的工作模式。方法 自2014年8月至2015年8月所有我科行CABG的冠心病患者85例行延續(xù)護理，為延續(xù)護理組；自2013年8月至2014年8月所有在我科行CABG的冠心病患者共76例行常規(guī)護理，為常規(guī)護理組。1年后來院復查，患者填寫《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》、《藥物服用調(diào)查問卷》和《營養(yǎng)膳食和運動情況調(diào)查問卷》。結(jié)果 延續(xù)護理組82人填寫表格，常規(guī)組66人填寫表格?！吨袊难懿∪松钯|(zhì)量評定問卷》的六項內(nèi)容延續(xù)護理組的得分均明顯高于常規(guī)護理組［16.2±5.5比10.1±3.2，19.5±1.9比8.7±4.3，5.1±0.6比3.3±0.8，8.2±0.9比6.7±0.4，12.5±2.9比10.4±1.7，4.1±0.9比2.5± 1.2，P＜0.01］；《藥物服用調(diào)查問卷》延續(xù)護理組得分明顯高于常規(guī)組［13.5±4.3比7.4±6.0，P＜0.01］；《營養(yǎng)膳食和運動情況調(diào)查問卷》延續(xù)護理組得分明顯高于常規(guī)組［11.9±7.1比6.5±3.8，P＜0.01］。結(jié)論 延續(xù)護理使行CABG的冠心病患者具有更準確的服藥方案、更合理的生活方式、更高的生活質(zhì)量。延續(xù)護理的工作模式有待繼續(xù)探索完善。

延續(xù)護理； 冠狀動脈疾?。?冠脈旁路移植術

冠心病嚴重危害人類健康。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）在冠心病治療中占有重要地位，出院后冠心病患者的二級預防對維持固有冠狀動脈與橋血管的通暢具有重要作用[1]。而實際工作中發(fā)現(xiàn)，CABG的二級預防被嚴重漠視。

延續(xù)護理（continuing nursing care or transitional，care）是針對住院患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)或家庭過程中其相應的治療和護理的轉(zhuǎn)移，很好地延續(xù)了冠心病患者住院治療與二級預防，最大化使冠心病患者獲益。我們對行CABG的冠心病患者進行延續(xù)護理的探索，并于2014年3月組建心臟外科冠心病患者延續(xù)護理團隊，進而逐步確定干預方式和干預內(nèi)容，2014年8月正式開展工作。現(xiàn)將工作情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 延續(xù)護理組：自2014年8月至2015年8月我科所有CABG患者共85例。常規(guī)護理組：自2013年8月至2014年8月在我科行CABG患者共76例。兩組患者疾病嚴重程度、年齡、文化程度等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學分析比較，未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前一般臨床資料比較（±s，例）

表1 兩組患者術前一般臨床資料比較（±s，例）

文化程度小學及以下 初中及中專 高中及以上延續(xù)護理組 85 51/34 60.5±12.9 68.4±11.4 2.2±0.9 0.47±0.05 27%～59% 40 34 11常規(guī)護理組 76 42/34 56.2±8.3 60.1±7.5 2.8±0.7 0.41±0.05 31%～60% 30 38 8組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） （kg） NYHA分級 X線胸片平均心胸比體重 左室射血分數(shù)（%）

1.2 團隊組成 隸屬于心臟外科，護士長為負責人。人員組成：護士長1名，責任護士2名，副主任醫(yī)師1名（科室副主任），住院醫(yī)師1名。隨訪內(nèi)容以科室主任為核心，由全體醫(yī)護人員共同制訂；干預方式以護士長為核心，由全體醫(yī)護人員制訂。

1.3 干預方式

1.3.1 常規(guī)護理組 入院時：①發(fā)放冠心病宣傳手冊，介紹冠心病的病因、癥狀、輔助檢查、治療方案及選擇等；②常規(guī)術前準備，包括肺部功能鍛煉以及心理疏導。出院模式：①主管醫(yī)生開具出院用藥醫(yī)囑；②責任護士行口服藥物、膳食營養(yǎng)等健康教育；③發(fā)放主管醫(yī)師和護士聯(lián)系方式，供患者隨時咨詢病情；④告知術后3個月、1年常規(guī)來院復查。

1.3.2 延續(xù)護理組 入院時內(nèi)容相同，出院模式：①患者本人及家屬建立患者病情健康檔案；②明確告知隨訪時間（每周一）和隨訪內(nèi)容；③主管醫(yī)師開具出院用藥醫(yī)囑，同時告知目標血壓、心律等指標，并留檔一份；④根據(jù)患者和家屬的教育程度、精神狀況、性格特點等不同，制訂個性化健康教育處方；⑤責任護士根據(jù)病情健康檔案，每周隨訪一次（周一），了解住院治療效果、病情恢復、生活質(zhì)量等情況，并指導膳食營養(yǎng)、運動以及調(diào)整藥物用量并作記錄；⑥如果遇到典型癥狀或重大生命體征變化，及時由團隊醫(yī)師進行指導，如果有必要，建議入院復查或行相應?？圃\療；⑦告知術后3個月、1年常規(guī)來院復查。

1.4 評價方法

1.4.1 《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》[2]（CCQQ） 問卷共6項：體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況和工作狀況，共24個問題，得分范圍0～154。1年后復查時，患者本人或家屬填寫調(diào)查問卷，由經(jīng)過專門培訓的責任護士再分別根據(jù)患者的回答進行量化評分。

1.4.2《藥物服用調(diào)查問卷》和《生活方式調(diào)查問卷》 我們延續(xù)護理團隊自行設計調(diào)查問卷（見表2、3），得分5～15分。

表2 藥物服用評分（分）

1.5 延續(xù)護理內(nèi)容

1.5.1 藥物 明確藥物的種類及目標劑量，評估是否達到最佳劑量。具體內(nèi)容與要求：①抗血小板藥物：術前急性冠脈綜合征患者阿司匹林和替格瑞洛1年，余阿司匹林+氯吡格雷，1年后均改為阿司匹林，不能耐受改為氯吡格雷。隨訪注意出血癥狀，如有必要，復查血栓彈力圖。②他汀類：＜75歲者大劑量他汀類藥物治療（阿托伐他汀40～80 mg/d），＞75歲者應用中等劑量。如有肌肉疼痛或無力等肌病癥狀，注意復查尿液及血液肌酸激酶（CK）。③β受體阻滯劑：合并心肌梗死病史或左心室功能不全者長期使用β受體阻滯劑。選用長效美托洛爾或比索洛爾，目標心率安靜狀態(tài)60次/min。④ACEI類：術前有心梗、室壁瘤、左心增大及左心室功能不全病史，長期應用長效ACEI類藥物。反之，不作為常規(guī)藥物應用。血壓不低于90/60 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。⑤降壓藥物：目標血壓為140/85 mm Hg。近期心肌梗死、左心室功能不全、糖尿病或慢性腎臟病者首選ACEI類藥物。血壓控制不理想，可加用β受體阻滯劑，血壓仍不能控制者，加用鈣拮抗劑或利尿劑。⑥利尿藥：術前心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、左心室射血分數(shù)（LVEF）＜50%的患者，常規(guī)應用利尿藥，至少3個月（呋塞米＋螺內(nèi)酯）。⑦降糖藥物指標：糖化血紅蛋白控制至7%；無低血糖癥狀，糖化血紅蛋白＜6.5%。＞70歲和易發(fā)低血糖者，糖化血紅蛋白控制至8%。

表3 生活習慣、營養(yǎng)膳食、運動情況（分）

1.5.2 生活方式 具體隨訪內(nèi)容與要求：①無條件戒煙；②體重指數(shù)控制在18～25 kg/m2，＞35 kg/m2必須接受生活方式干預；③無論體重指數(shù)正常與否，測量腰圍和臀圍進而評估腹型肥胖；④術前合并或術后并發(fā)精神障礙者，建議專科治療。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 10.0軟件處理完成正態(tài)數(shù)據(jù)以±s表示，采用成組設計資料兩樣本均數(shù)比較的t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

延續(xù)護理組死亡1例，失訪2例，共有82例填寫調(diào)查問卷；常規(guī)護理組圍術期死亡1例，失訪9例，共有66例填寫調(diào)查問卷。

2.1 《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》（CCQQ） 術后1年后平均得分見表4。延續(xù)護理組患者體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況工作狀況均得到顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 兩組CCQQ評分比較（±s，分）

表4 兩組CCQQ評分比較（±s，分）

組別 體力 病情 醫(yī)療狀況 一般生活 社會心理狀況 工作狀況延續(xù)護理組 16.2±5.5 19.5±1.9 5.1±0.6 8.2±0.9 12.5±2.9 4.1±0.9常規(guī)護理組 10.1±3.2 8.7±4.3 3.3±0.8 6.7±0.4 10.4±1.7 2.5±1.2 t值 13.6 68.8 37.5 19.36 8.6 6.8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 《藥物服用調(diào)查問卷》和《生活方式調(diào)查問卷》 術后1年《藥物服用調(diào)查問卷》、《生活方式調(diào)查問卷》平均得分見表5。延續(xù)護理組藥物服用、生活方式均明顯好于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 藥物服用、生活習慣及運動評分比較（±s）

表5 藥物服用、生活習慣及運動評分比較（±s）

組別 藥物服用 生活習慣、營養(yǎng)膳食、運動延續(xù)護理組 13.5±4.3 11.9±7.1常規(guī)護理組 7.4±6.0 6.5±3.8 t值 17.0 9.3 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

延續(xù)性護理為患者提供了更全面、更專業(yè)的醫(yī)療服務，延長了護理時間，養(yǎng)成了護理慣性，從而達到更好的護理效果。通過持續(xù)健康輔導來提高患者相關疾病的健康意識與健康知識，是一種全面、高效的基本控制方法[3,4]。雖然國內(nèi)對延續(xù)護理的認識存在區(qū)別[3,4]，但是在臨床實踐中取得良好的效果，并得到醫(yī)護患的一致認可。

冠心病目前介入支架治療或手術搭橋等治療手段均非根治方法，手術本身并不能阻斷冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展，術后患者的固有冠狀動脈（冠脈）病變和血管橋都可能狹窄甚至閉塞，導致嚴重心血管事件。因此，冠心病的二級預防得到廣大醫(yī)務工作者的日漸重視。而在工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分CABG術后的冠心病患者或家屬在出院后，簡單認為冠心病已經(jīng)痊愈，導致在合理用藥及良好生活習慣維系方面存在巨大漏洞，嚴重影響冠心病患者的生活質(zhì)量和生存時間。因此，對于CABG術后的冠心病患者進行正規(guī)的延續(xù)護理，從而確保或延長固有冠脈和靜脈橋的通暢，進而預防不良心血管事件發(fā)生具有重要的意義。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護理組患者在術后一年的調(diào)查中，《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》得分明顯高于常規(guī)護理組（P＜0.01）。同時，在藥物的最佳劑量及生活習慣方面，延續(xù)護理組明顯好于常規(guī)護理組（P＜0.01）。在術后1年返院復查率方面，延續(xù)護理組明顯好于常規(guī)護理組。因此，對行CABG的冠心病患者，延續(xù)護理能夠提高其生活質(zhì)量，具有更好的藥物服用方案和更優(yōu)質(zhì)的生活習慣，同時他們對醫(yī)務工作者更加信任，更愿意來醫(yī)院復查。

在具體工作實踐中，對于干預方式和具體干預內(nèi)容，還有許多需要進一步提高的地方，目前還存在一些困惑：①干預者的人員構成。首先，醫(yī)生人數(shù)不足，延續(xù)護理的具體操作多由護理人員構成，我們團隊醫(yī)生有副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師各一名，當涉及醫(yī)療問題時，由護士提供的單一服務往往是不夠的。而且隨著血脂管理、血壓控制、血糖管理等指南與專家共識的快速推出，延續(xù)護理內(nèi)容需及時更新，需要更多醫(yī)生參與。其次，冠心病患者往往合并糖尿病、高血壓等多種疾病，因此干預團隊需多學科共同組成。比如，我們準備引入營養(yǎng)科對膳食營養(yǎng)進行細化指導，制訂冠心病的膳食營養(yǎng)處方；同時，心臟康復處方的缺失造成工作缺失，出院后應該和不應該做什么，即日常生活及運動康復的指導也需進一步細化。冠心病病程漫長、易反復發(fā)作，患者一般有較重的心理負擔，抑郁、焦慮情緒發(fā)生率較高[5]。由此，建立由心外科護士、醫(yī)生為主導的延續(xù)護理中心，由營養(yǎng)師、康復師、精神科醫(yī)生等多學科人員共同參與，是下一步發(fā)展的目標。②延續(xù)護理的隸屬不明確。目前國內(nèi)延續(xù)護理的隸屬千差萬別，中山大學第一附屬醫(yī)院隸屬于護理部；南昌大學第二附屬醫(yī)院延續(xù)護理隸屬于各個科室；我們的延續(xù)護理團隊隸屬于心外科，以責任護士和科室副主任兼職的形式，影響了工作效率。同時，我們擬建立多個學科共同組建的延續(xù)護理中心，更應該有合理恰當?shù)碾`屬關系。③延續(xù)護理形式的局限性。常用的形式包括電話隨訪、護士門診、網(wǎng)絡平臺的健康教育、延續(xù)性護理中心、建立患者聯(lián)誼會等，以上各種形式具有各自局限性，影響了臨床使用[6]。我們以電話隨訪形式為主，但是由于電話的不可視、語言的障礙直接影響了使用效果，更為便利的延續(xù)護理形式亟需開發(fā)。目前，基于微信平臺，建立CABG術后群是值得研究的方法，已經(jīng)在摸索探討中。④相關制度的缺失與收費方式不健全。首先，我國的衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師護理協(xié)會對延續(xù)護理都沒有明確的要求，缺乏法律法規(guī)、醫(yī)療保險等保障機制的支持，勢必會制約我國延續(xù)護理的發(fā)展。隨著社會對健康期望值的進一步提升，延續(xù)護理服務需求的增加，需要更多的人力與物力。我們目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務成本核算偏重于物化的內(nèi)容，對于人力、信息、管理等考慮較少，護理項目的收費較少涉及護理勞動力的消耗[7]，導致收費不能，影響延續(xù)護理的可持續(xù)開展。

［1］Kulik A，Ruel M，Jneid H，et al.Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2015，131：927-964.

［2］劉江生.我國康復心臟病學的發(fā)展及現(xiàn)狀.心血管康復醫(yī)學雜志，2006，15：12-21.

［3］王斐，楊秋華.尿路結(jié)石患者出院隨訪系統(tǒng)的設計及應用.中華護理雜志，2013，48：44-46.

［4］卿利敏，席明霞，莫文娟，等.過渡期護理模式對慢性阻塞性肺疾病出院患者自護行為的干預效果.中華護理雜志，2011，46：965-967.

［5］陳雪，陳瑰麗.健康教育聯(lián)合心理疏導對冠心病伴焦慮抑郁患者心理狀態(tài)的影響.中國實用護理雜志，2012，28：68-69.

［6］尚少梅.國外延續(xù)護理的發(fā)展及啟示.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20：1-3.

［7］盛孝敏，甘秀妮，王世純，等.重慶市等級護理成本與效益的現(xiàn)狀研究及對策.檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9：3052-3054.

Exploration of clinical value and intervening pattern of continuing nursing care or transitional care in coronary artery bypass grafting patients

WANG Hai-yan，LIU Zhe，ZHANG Shao-qiong，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Zhengzhou NO.7 People′s Hospital，Zhengzhou 450016，China

Objective To explore the clinical value and intervening pattern of continuing nursing care or transitional care in patients underwent CABG.Methods From august 2014 to august 2015，85 patients underwent CABG

clinical value based on the routine nursing care.From august 2013 to august 2014，76 patients underwent CABG received the routine nursing care.The living quality and the level of understanding relative knowledge both groups at 1 year after operation were compared.Results The questionnaire score of CCQQ in living quality in continuing nursing care or transitional care group were higher than that in the routine nursing care group［16.2±5.5 vs 10.1±3.2，19.5±1.9 vs 8.7±4.3，5.1±0.6 vs 3.3±0.8，8.2±0.9 vs 6.7±0.4，12.5±2.9 vs 10.4± 1.7，4.1±0.9 vs 2.5±1.2，P＜0.01］.The questionnaire score in relative knowledge of pattern of life in continuing nursing care or transitional care group were higher than that in the routine nursing care group［13.5±4.3 vs 7.4± 6.0，11.9±7.1 vs 6.5±3.8，P＜0.01］.Conclusion The continuing nursing care or transitional care can enhance the relative knowledge about healthy life-style，and improve the living quality and the rate of optimum-dose of taking medicine among the patients with coronary artery disease underwent CABG.

Continuing nursing care or transitional care； Coronary artery disease； Coronary artery bypass grafting

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．025

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0477-04

2016-10-21）