韓文正 關(guān)韶峰 施鴻毓 曲新凱 仇興標(biāo) 陳暉 方唯一 侯旭敏

作者單位：200030 上海市，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

血栓抽吸術(shù)對(duì)急性心肌梗死1年預(yù)后的影響

韓文正 關(guān)韶峰 施鴻毓 曲新凱 仇興標(biāo) 陳暉 方唯一 侯旭敏

作者單位：200030 上海市，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

目的 探討血栓抽吸術(shù)對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2013年1月至2015年2月于上海市胸科醫(yī)院就診發(fā)病時(shí)間＜12 h的急性ST段抬高心肌梗死患者257例，所有患者均進(jìn)行急診PCI治療。最終完成1年隨訪的患者中121例患者進(jìn)行血栓抽吸術(shù)，136例患者進(jìn)行直接PCI。隨訪兩組患者30 d、1年的MACE事件及心功能。結(jié)果 兩組患者在30 d（3.3%比5.1%，P=0.548）、1年的MACE事件（5.7%比8.8%，P=0.475）發(fā)生率上未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然即刻TIMI 3級(jí)血流比例兩組同樣沒(méi)有差異（72.7%比69.9%，P=0.679），但兩組在NYHAⅢ～Ⅳ心衰的比例30 d隨訪（15%比26.3%，P=0.044）、1年隨訪（5.0%比12.9%，P=0.047）血栓抽吸組均顯著降低。結(jié)論 血栓抽吸術(shù)對(duì)心血管主要不良事件無(wú)顯著影響，但對(duì)于降低遠(yuǎn)期心衰的發(fā)作仍具有重要作用。

血栓抽吸術(shù)； 急性ST段抬高心肌梗死； 心力衰竭

急性心肌梗死是我國(guó)目前心血管疾病死亡的主要原因之一。無(wú)論是美國(guó)AHA/ACC指南或是ESC指南都將急診冠脈介入治療作為首選的治療手段（primary percutanueous coronary intervention，PPCI）[1,2]。通過(guò)早期開(kāi)通閉塞血管，盡可能地縮短缺血時(shí)間能夠有效改善患者的預(yù)后。然而無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是導(dǎo)致急性心肌梗死患者急診冠脈介入治療效果不佳的主要原因之一。約有1/3的PPCI患者在術(shù)后存在不同程度的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，即刻造影無(wú)法恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流。研究表明，有10%～44%的急性心肌梗死患者在支架植入后造影學(xué)上無(wú)明顯殘余狹窄的情況下仍會(huì)發(fā)生慢血流或是無(wú)復(fù)流的情況[3]。這一現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展主要包括以下原因：遠(yuǎn)端血管血栓栓塞、再灌注損傷以及微循環(huán)障礙[4]。有學(xué)者認(rèn)為，冠脈內(nèi)充分推注硝酸甘油擴(kuò)張血管能夠有效改善PPCI后的慢血流情況，然而這一假說(shuō)并沒(méi)有得到臨床研究有力的支持[5,6]。血栓抽吸術(shù)通過(guò)抽吸導(dǎo)管經(jīng)由冠脈導(dǎo)絲送至病變處，能夠有效去除冠脈內(nèi)的血栓，早期研究認(rèn)為該手段能夠有效改善冠脈的微循環(huán)灌注[7,8]。然而近年來(lái)無(wú)論是TOTAL研究或是TASTE研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓抽吸在急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的PPCI治療中并沒(méi)有取得較直接PCI更為良好的預(yù)后結(jié)果[9,10]。當(dāng)然隨后也有學(xué)者提出這樣的研究結(jié)果并不能真實(shí)反映具體情況，研究的陰性結(jié)果可能受到不同樣本及術(shù)者操作差異的影響。因此本研究擬分析單中心的情況，來(lái)進(jìn)一步探討血栓抽吸在PPCI中應(yīng)用對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性入選2013年1月至2015年2月于上海市胸科醫(yī)院就診的急性ST段抬高心肌梗死患者287例。入選發(fā)病時(shí)間＜12 h的STEMI患者，所有患者均進(jìn)行急診PCI治療。入選患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①未進(jìn)行急診PCI患者；②無(wú)法耐受術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物患者；③預(yù)期壽命＜1年的患者；④妊娠婦女。

1.2 手術(shù)操作 所有患者均參照急性心肌梗死急診PCI診療規(guī)范進(jìn)行救治。所有手術(shù)操作由我院3位介入醫(yī)師進(jìn)行。參與手術(shù)醫(yī)師年P(guān)CI手術(shù)量超過(guò)150例/年，急診手術(shù)量超過(guò)50例/年。手術(shù)中所使用的抽吸導(dǎo)管均為T(mén)hrombust抽吸導(dǎo)管（Kaneka公司）。

1.3 患者術(shù)后隨訪 患者術(shù)后均正規(guī)進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療，包括雙聯(lián)抗血小板（氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林）、ACEI或ARB、醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑等口服藥物治療。1個(gè)月及1年隨訪部分患者為門(mén)診隨訪，部分患者為電話隨訪。

1.4 終點(diǎn)事件評(píng)價(jià) 終點(diǎn)評(píng)價(jià)主要包括三方面①術(shù)后即刻恢復(fù)TIMI血流3級(jí)的比例。②主要心臟事件（MACE）發(fā)生率：其中包括術(shù)后1個(gè)月及1年的再發(fā)心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建以及心源性死亡。③隨訪1個(gè)月及1年患者的臨床心功能情況，其中NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)認(rèn)為存在心功能不全。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選287例患者，最終完成1年隨訪的患者共257例，其中進(jìn)行血栓抽吸的共121例未進(jìn)行血栓抽吸的共136例。1個(gè)月及1年隨訪時(shí)雙聯(lián)抗血小板藥物治療率、ACEI或ARB使用率醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑的使用率兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

兩組患者基線數(shù)據(jù)比較，年齡、性別、高危因素、既往史均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前兩組Killip分級(jí)無(wú)顯著差異（P=0.481）。在手術(shù)用藥中應(yīng)用比伐蘆定的比例兩組分別為22.1%和25.6%，其中血栓抽吸組的比例略低，但兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.558）。此外，兩組在替羅非班的使用率上血栓抽吸組的比例要顯著高于非血栓抽吸組（81%比61%，P=0.001）。見(jiàn)表1。BNP在非血栓抽吸組術(shù)后1周內(nèi)水平要顯著高于血栓抽吸組［（201.6±278.1）pg/ml比（343.6±503.8）pg/ml，P=0.006］。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LM：左冠狀動(dòng)脈主干；LAD：左冠狀動(dòng)脈前降支；LCX：左冠狀動(dòng)脈回旋支；RCA：右側(cè)冠狀動(dòng)脈

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 高血壓史 高脂血癥史 糖尿病史 卒中史血栓抽吸組 121 61.94±10.89 99（81.8） 78（57.4） 21（15.4） 37（27.2） 10（7.4）未血栓抽吸組 136 63.93±12.8 113（83.1） 54（44.6） 28（23.1） 28（23.1） 8（6.6）P值 0.185 0.870 0.056 0.152 0.476 0.816組別 CABG史 PCI史 陳舊性心肌梗死史 總膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）血栓抽吸組 3（2.2） 17（12.5） 12（8.8） 4.31±1.55 1.54±1.08 0.99±0.51 2.85±1.11未血栓抽吸組 0（0.0） 6（5.0） 7（5.8） 4.24±1.05 1.57±1.24 1.00±0.45 2.65±0.83 P值 0.250 0.058 0.475 0.632 0.848 0.107 0.862組別罪犯血管Killip分級(jí)比伐蘆定替羅非班LM LAD LCX RCA 其他 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)血栓抽吸組 0（0.0） 59（48.8） 16（13.2） 44（36.4） 2（1.7） 91（75.2） 24（19.8） 4（3.3） 2（1.7） 30（22.1） 98（81.0）未血栓抽吸組 1（0.7） 72（52.9） 19（14.1） 43（31.6） 1（0.7） 108（79.4） 18（13.2） 7（5.2） 3（2.2） 31（25.6） 83（61.0）P值0.6610.481 0.558 0.001

對(duì)終點(diǎn)事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸對(duì)于術(shù)后即刻TIMI血流3級(jí)恢復(fù)的比例并沒(méi)有顯著優(yōu)于未進(jìn)行血栓抽吸的患者（72.7%比69.9%，P=0.679）。在1個(gè)月及一年的MACE隨訪是兩組比較同樣未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。1個(gè)月隨訪兩組在NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的比例非血栓抽吸組要顯著高于血栓抽吸組（26.3%比15.0%，P=0.044），1年隨訪的NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的比例非血栓抽吸組同樣顯著高于血栓抽吸組（12.9%比5.0%，P=0.047）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者終點(diǎn)事件比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

對(duì)于ST段抬高心肌梗死患者PPCI是目前最為主要的治療手段，通過(guò)早期開(kāi)通閉塞血管能夠有效減少心肌損傷從而改善預(yù)后。然而大量研究表明，在PPCI的患者中有6%～18%存在遠(yuǎn)端血管栓塞的情況。這部分患者往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后慢血流甚至無(wú)復(fù)流，對(duì)患者LVEF的恢復(fù)以及遠(yuǎn)期預(yù)后均造成不良影響[11,12]。

早在2001年Van Ommen等[13]早期的臨床研究就發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行血栓抽吸能夠有效改善患者的術(shù)后即刻血流及預(yù)后。本研究對(duì)單中心數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，所有PPCI及血栓抽吸均由本院具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，從而在一定程度上減少了多中心以及多術(shù)者對(duì)結(jié)果可能造成的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在TIMI 3級(jí)血流恢復(fù)的程度上兩組患者并沒(méi)有顯著差異（72.7%比69.9%，P= 0.679）。這一結(jié)果與DEAR-MI的研究結(jié)果類似（89%比78%，P=NS）。TIMI血流分級(jí)是目前臨床最為常用的冠脈血流評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但這一評(píng)分在一定程度仍然上受到術(shù)者主觀評(píng)價(jià)的影響。Silva-Orrego等[14]隨后對(duì)TIMI評(píng)分進(jìn)行校正后采用TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)（Corrected TIMI frame count）進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸組要顯著優(yōu)于無(wú)血栓抽吸組（21.5± 12.0比17.3±6.0，P＜0.01）。因此，如果當(dāng)時(shí)對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行更多的相關(guān)血流指數(shù)分析也能得到不同的結(jié)果。

2008年發(fā)表在Lancet雜志的TAPAS研究作為一項(xiàng)單中心研究1∶1入選了1071例ST段抬高急性心肌梗死患者，隨機(jī)分組進(jìn)入常規(guī)PCI組（n= 536）及血栓抽吸后PCI組（n=535）。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸組的心源性死亡率顯著低于常規(guī)PCI組（3.6%比6.7%，P=0.020）。如果加上非致死性再次心梗的發(fā)生率，血栓抽吸組的心血管不良事件發(fā)生率較常規(guī)PCI組降低更為顯著（5.6%比9.9%，P= 0.009）[15]。然而近年來(lái)兩項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究TASTE以及TOTAL研究的結(jié)果均不支持這一結(jié)果。TASTE研究作為早期的大型隨機(jī)對(duì)照研究入選了7244例患者，隨機(jī)分為常規(guī)PPCI及血栓抽吸術(shù)后PPCI。結(jié)果提示兩組患者1年的全因死亡率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5.3%比5.6%，P=0.57），MACE事件發(fā)生率也未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（8.0%比8.5%，P= 0.48）[16]。TOTAL研究[10]一年結(jié)果同樣也揭示了類似的研究結(jié)果，其主要終點(diǎn)事件兩組的發(fā)生率均為8%，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.99），心源性死亡率的發(fā)生率兩組同樣未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4%比4%，P= 0.48）。有部分學(xué)者認(rèn)為這兩項(xiàng)研究的結(jié)果可能受到入選人群實(shí)際情況以及不同術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響。本研究作為回顧性分析，所有患者PCI操作均由本院高年資具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，因此從一定程度上減少了操作人員的偏倚。最終在1年隨訪MACE事件兩組并未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（5.7%比8.8%，P= 0.475）。與TASTE及TOTAL研究的結(jié)果相似。因此從單中心的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)而言，我們也同樣認(rèn)為血栓抽吸術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者的MACE事件并沒(méi)有顯著影響。

此外，作為心力衰竭的主要診斷指標(biāo)，BNP在非血栓抽吸組術(shù)后1周內(nèi)水平要顯著高于血栓抽吸組［（201.6±278.1）pg/ml比（343.6±503.8）pg/ml，P=0.006］。因此，我們認(rèn)為進(jìn)行血栓抽吸后雖然在MACE事件發(fā)生率上兩組無(wú)顯著差異但對(duì)于心肌微循環(huán)灌注以及心功能恢復(fù)的作用上血栓抽吸術(shù)仍具有重要作用。而隨后1個(gè)月及1年的隨訪同樣也證實(shí)了雖然血栓抽吸組的MACE事件較非血栓抽吸組無(wú)顯著差異，但術(shù)后心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ）的發(fā)生率要顯著低于非血栓抽吸組（P＜0.05）。TIMI血流是目前臨床最為常用的判斷術(shù)后即刻血流的標(biāo)準(zhǔn)，然而研究表明通過(guò)TIMI評(píng)分所發(fā)現(xiàn)的無(wú)復(fù)流比例僅為1%～3%，當(dāng)采用心臟磁共振（CMRI）檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)心肌灌注不良率可以高達(dá)10%～ 30%[17,18]。因此我們認(rèn)為，兩組TIMI血流無(wú)差異并不代表兩組心肌灌注損傷無(wú)差異。最終血栓抽吸仍然是改善心肌有效灌注的重要手段，雖然在MACE事件無(wú)差異，但對(duì)于心功能恢復(fù)血栓抽吸仍然具有重要作用。

在PPCI前進(jìn)行血栓抽吸相較于非血栓抽吸在術(shù)后即刻 TIMI血流恢復(fù)及 30 d、1年的隨訪MACE事件中并不具有顯著優(yōu)勢(shì)。但血栓抽吸能夠有效減少30 d及1年隨訪時(shí)心力衰竭發(fā)作的比例。因此，血栓抽吸術(shù)在STEMI患者中仍應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者血栓負(fù)荷的情況合理應(yīng)用。

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Thrombus aspiration in acute myocardial infarction：One year follow-up result

HAN Wen-zheng，GUAN Shao-feng，SHI Hong-yu，et al.Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai 200030，China

HOU Xu-min，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

Objective To evaluate the effect of thrombus aspiration in acute ST elevation myocardial infarction.Methods This study retrospectively analyzed 257 patients with STEMI from Jan 2013 to Feb 2015.121 patients accepted thrombus aspiration before PPCI，while 136 patients accepted conventional primary PCI.The pri－mary outcome（target vessel revascularization，cardiac death，myocardial reinfarction）was followed 30 days and 1 year after procedure.The ratio of NYHA Ⅲ-Ⅳ was also followed 30 days and 1 year after procedure.Results The primary outcome at 30 days occurred 3.3%of 121 patients in thrombectomy group compared with 5.1%of 136 in the PCI alone（P=0.548），while 1 year result also showed no significant difference between two groups（5.7%vs 8.8%，P=0.475）.Although TIMI grade showed no difference（72.7%vs 69.9%，P=0.679），the ration of NYHAⅢ-Ⅳ at 30 days showed significant difference between two groups（15%vs 26.3%，P=0.044）.Meanwhile 1 year follow-up also showed lower ratio of NYHAⅢ-Ⅳ in thrombectomy group（5.0%vs 12.9%，P=0.047）.Conclusion Thrombus aspiration during PCI for STEMI dose not reduce longer-term clinical outcomes including target vessel revascularization，cardiac death，myocardial reinfarction.But thrombus aspiration might improve the clinical heart function.

Thrombus aspiration； Acute ST elevation myocardial infarction； Heart failure

侯旭敏，E-mail：xumin_hou@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．015

R542.2+2

A

1672-5301（2017）05-0436-05

2017-02-16）