楊俊敏 黃淑田 李杰 王瑞英

作者單位：030001 山西省太原市，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科

β受體阻滯劑在冠心病臨床應用分析研究

楊俊敏 黃淑田 李杰 王瑞英

作者單位：030001 山西省太原市，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科

目的 了解β受體阻滯劑（BB）在冠心?。–HD）治療中的應用現(xiàn)狀，結(jié)合相關(guān)指南及大型國內(nèi)外研究結(jié)果評價其規(guī)范性。方法 選取2014年3月至2015年6月于山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療并經(jīng)冠脈造影確診為CHD的663例患者，統(tǒng)計分析BB的使用情況及其相關(guān)影響因素。結(jié)果 本研究共納入663例CHD患者，其中600例有BB適應證,實際使用率為83.0%，合并急性心肌梗死（AMI）患者使用率為86.4%，BB平均啟用時間為1.38 d，起始日劑量≤25 mg，出院時平均日劑量未超過30 mg，且平均心率為（69.2±6.8）bpm；AMI和住院期間PCI患者與未合并上述狀況者比較，BB使用率及平均日劑量明顯增高，而合并2型糖尿病患者較未合并者平均日劑量降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余一般情況及合并癥對BB的使用無顯著影響（P＞0.05）。63例禁用或慎用BB的患者中，實際使用率為50%左右?；颊呤褂玫乃蠦B中，酒石酸美托洛爾片使用率最高。結(jié)論 我院CHD患者BB的使用率較國內(nèi)大型臨床試驗研究結(jié)果偏高，接近國際使用水平，但日劑量明顯不足,且出院時靜息心率未達到目標值，與相關(guān)指南推薦存在差距，BB使用的規(guī)范性有待進一步提升。

冠狀動脈疾??； β受體阻滯劑； 臨床應用

在冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)生和進展過程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及其相關(guān)的病理生理機制發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。經(jīng)多年國內(nèi)外大量基礎(chǔ)研究及臨床研究證實[1,2]，β受體阻滯劑（B-Blockers，BB）通過阻斷腎上腺素能受體抑制交感神經(jīng)興奮，通過負性肌力、負性傳導作用，降低心肌耗氧量，同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支循環(huán)的血液灌注，減少心肌缺血發(fā)作，縮小梗死心肌范圍，減少致命性心律失常，降低心梗急性期病死率；還可改善患者預后，提高生存率[2]，已成為治療CHD患者的基礎(chǔ)藥物之一，并獲得了國內(nèi)外指南的一致推薦。但臨床上BB具體使用情況差別較大，現(xiàn)將我院近2年心內(nèi)科CHD患者的BB使用情況進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2014年3月至2015年6月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療、經(jīng)冠脈造影確診為CHD且資料齊全的663例患者，男性473例，女性190例，平均年齡（59.8±9.6）歲。排除標準：①經(jīng)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄＜50%，或冠脈夾層患者；②患有發(fā)熱、肺部感染、泌尿系感染等影響心率的疾病患者；③目前仍在吸毒或有吸毒史，肝腎功能嚴重異?；蚝喜盒约膊』颊?；④腦卒中急性期。

1.2 研究方法 回顧性收集近2年就診于心內(nèi)科并經(jīng)冠脈造影檢查確診為CHD患者的年齡、性別、入院時心率、出院時心率、住院日、BB使用種類及劑量等一般資料，吸煙、家族史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等危險因素，住院期間合并心衰或心源性休克高危癥狀、顯著竇緩或Ⅱ度及以上傳導阻滯和嚴重呼吸系統(tǒng)疾病情況。統(tǒng)計分析BB在適應證人群及禁用或慎用人群中的使用情況，及各因素對BB使用情況的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析。取α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本統(tǒng)計資料 結(jié)合納入及排除標準，共統(tǒng)計分析600例有BB適應證的CHD患者，男性428例，女性172例，平均年齡（59.8±9.6）歲，其住院期間BB使用率為83.0%，平均啟用時間為1.38 d。有80.9%的患者在入院24 h內(nèi)給予BB。住院患者平均日劑量為酒石酸美托洛爾片23.6 mg或琥珀酸美托洛爾緩釋片31.9 mg；CHD二級預防BB使用率為82.8%，平均日劑量為酒石酸美托洛爾片26.4 mg或琥珀酸美托洛爾緩釋片43.8 mg。見表1。

入院時平均心率為（71.1±2.7）bpm，出院時平均心率為（69.2±6.8）bpm，平均住院日（7.13±2.7）d。在患者服用的所有BB中，住院期間酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾使用率分別為68.2%、6.8%和6.7%，以酒石酸美托洛爾片較高；出院時三種藥物使用率較前有所改變，分別為64.2%、8.8%和8.5%。

2.2 合并各項危險因素對 BB使用率的影響急性心肌梗死和住院期間PCI患者與未合并上述狀況者比較，BB使用率及平均日劑量明顯增高（P＜0.05），而合并2型糖尿病患者較未合并者平均日劑量降低（P＜0.05），其余合并癥對BB的使用無顯著影響。見表1。

2.3 63例BB使用有相對禁忌證的患者住院期間藥物的使用情況 有63例為急性心力衰竭或有心源性休克高危癥狀［心功能Ⅲ級及以上或心率≥110 bpm或血壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、嚴重竇緩（心率≤50 bpm）、Ⅱ度及以上傳導阻滯或嚴重呼吸系統(tǒng)疾病等禁用或需要慎重使用BB的患者，其BB使用率分別為72.4%、27.8%、60.9%。見表2。

表2 63例禁用或慎用BB患者藥物使用情況［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

心率加快是心血管疾病特別是CHD患者獨立的預測因素，而且是潛在的治療靶目標[3]。BEAUTIFUL研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，統(tǒng)計分析了來自33個國家的10 917例CHD合并左室射血分數(shù)＜40%的患者，使用伊伐布雷定和安慰劑，對比研究單純降低心率而不影響心臟其他功能是否能顯著降低心血管疾病死亡率。結(jié)果顯示，伊伐布雷定不影響主要復合終點事（hazard ratio1.00，95%CI 0.91～1.10，P=0.94）[4]，提示交感神經(jīng)活性的抑制作用可能更為關(guān)鍵。BB競爭性、可逆性地結(jié)合β腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)緊張性活動[2]，通過負性肌力、負性傳導作用顯著降低心率和心臟收縮能力，從而降低心肌耗氧量，同時增加冠狀動脈及側(cè)支循環(huán)的血液灌注，減少心肌缺血發(fā)作，已成為CHD患者特別是心肌梗死患者藥物治療的基石，并且被國內(nèi)外大型臨床研究和指南證實和推薦[2-5]。指南推薦所有無BB禁忌證的STEMI患者在發(fā)病24 h內(nèi)均應常規(guī)口服藥物[6]。但在現(xiàn)實臨床中BB的使用率及劑量均嚴重不足。李靜等[7]對11 900例中國急性心肌梗死行血運重建或PCI患者的回顧性分析結(jié)果近期在《柳葉刀》雜志發(fā)表，China PEACE結(jié)果顯示我國AMI患者的藥物治療不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，其中以BB尤為顯著。我國無禁忌證的急性心肌梗死（AMI）患者中只有57.3%使用了BB，且使用情況在10年間（2001-2011）沒有顯著改善（校正比值比0.82，95% CI 0.62～1.10）[8]。本研究中CHD患者BB使用率為83.0%，其中合并AMI患者使用率為86.4%，顯著高于國家平均水平[9]，接近國際平均使用率（超過80.0%）[8]，但經(jīng)單因素分析顯示，年齡、性別、吸煙高血壓、糖尿病、高脂血癥及腦梗死等因素對BB的使用情況無顯著性影響，在本研究AMI和住院期間行PCI術(shù)人群中BB使用率及劑量尤其高，說明在有適應證的CHD患者中BB的使用率普遍較高，未過多地受患者一般情況及合并癥的影響。同樣重視BB在CHD患者中的二級預防作用，尤其在AMI和PCI術(shù)患者中的使用率更高，證明此類人群BB的使用在臨床上備受重視。在顯著竇緩

Ⅱ度以上傳導阻滯、急性心衰、心源性休克高危癥狀、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病等禁用或慎用的患者中仍有50%左右患者給予了BB?？赡茉驗镃HD領(lǐng)域相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)和指南的推廣，以及我院醫(yī)護工作人員積極學習國內(nèi)外實時研究結(jié)果及指南。

表1 600例有BB適應證的CHD患者藥物使用情況［例數(shù)及百分率（%）］

本研究結(jié)果顯示，在有BB適應證的理想人群中，患者起始日劑量≤25 mg，出院時CHD二級預防BB的使用平均日劑量也未超過30 mg。這和China PEACE研究結(jié)果中AMI患者BB日劑量相似，即酒石酸美托洛爾片在73.6%患者中的使用日劑量≤25 mg[7]。BB使患者獲益的關(guān)鍵是要達到有效的β1阻滯效應，國際公認的臨床評價指標是靜息心室率，患者在不活動的情況下心室率在55～60 bpm是理想的β1阻滯效應。本研究結(jié)果顯示，有BB適應證的CHD患者出院時平均心率為（69.2± 6.8）bpm，遠遠未達到目標靜息心率。指南推薦CHD患者尤其是AMI患者起始應服用方便調(diào)整劑量的BB，如酒石酸美托洛爾片，從低劑量開始，推薦劑量為25～50 mg，q 6 h，逐漸加量，若患者耐受，2～3 d后可換為琥珀酸美托洛爾緩釋片，因為其血流動力學更加穩(wěn)定，對心率的控制更加穩(wěn)定，改善預后的療效也更加確定，使用劑量為200 mg左右[5,6]。COMMIT/CCS-2研究證明，我國人群與西方國家人群對BB的耐受性幾乎沒有差別。我國臨床BB劑量嚴重不足，雖然AMI及住院期間PCI患者劑量有所增加，但仍未達到目標劑量及β1受體阻滯效應。分析可能原因為過度考慮了BB的副作用。合并2型糖尿病患者使用劑量偏低，可能是因為擔心BB對血糖的影響。在需要禁用或慎重使用的CHD患者中出現(xiàn)的不良反應，可能會影響臨床醫(yī)師對BB安全性的判斷，繼而影響臨床的正確使用。同時，與我院平均住院日較國家平均住院日短（7.13±2.7∶11）d也有關(guān)系[7]，可能在短時間內(nèi)未能將BB劑量調(diào)整到可耐受的最大日劑量，以致出院時平均靜息心率未達到理想目標。

需要指出的是，本研究只分析了CHD患者在住院期間BB的使用情況，而未進一步隨訪院外藥物日劑量的調(diào)整情況，因此，無法明確患者是否足量、長期使用BB。

綜上所述，我院CHD尤其是AMI和PCI術(shù)后患者使用BB的理想人群中平均使用率較國家平均水平高，接近國際水平，但平均日劑量和國家平均水平相似，遠遠未達到指南推薦的最大耐受劑量，患者出院時平均心率也未達到目標靜息心率。雖然普遍使用了BB，但仍不能較快地調(diào)整藥物劑量，心率控制不理想。因此，更深層次地學習并掌握相關(guān)循證醫(yī)學證據(jù)及指南，將指南推薦與臨床實踐相結(jié)合，更合理科學地運用BB，降低CHD患者特別是AMI患者病死率，改善預后，提高生活質(zhì)量，仍是一項艱巨的任務。

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Analytical research of β receptor blockers′clinical application in patients with coronary heart disease

YANG Jun-min，HUANG Shu-tian，LI Jie，et al.Heart Medicine，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

Objective In this study，we aimed to investigate the application status of β receptor blockers（BB）in patients with coronary heart disease（CHD），and evaluate the normativity of BB application through clinical guidelines and large series international and domestic reporting.Methods A total of 663 patients were enrolled in this study to statistical analysis the application status and related influencing factors of BB.All patients enrolled diagnosed as CHD and

treatment by coronary angiography in The second hospital of Shanxi medical university from March 2014 to June 2015.Results About 663 CHD patients were enrolled and 600 patients had indications for BB，the actual utilization rate is 83%.And near 86.4%of patients with acute myocardial infarction（AMI）apply the BB.The mean starting time of BB application was at 1.38 d after patient admission to hospital and the starting dose was 25 mg or less.When patients were leaving the hospital，the average daily dose was less than 30 mg，and the resting heart rate was（69.2±6.8）bpm.Compared with patients with AMI or once received PCI in hospital，the daily dose of patients without the above condition is significantly decrease，but the dose was lower in patients with diabetes mellitus type 2 than without，and all difference have statistically significant（P＜0.05）.The remaining general situation and complications have no significantly influence to BB′s application.For the other 63 CHD patients who should be forbid or prudent use of BB，the actual utilization rate is approximately 50%.Of all BB，ultimately，tartaric acid metoprolol was the most common medication.Conclusion The application rate of BB in patients with CHD in our hospital is higher than the domestic average and near international level.But the daily dose is deficient and resting heart rate is faster than the target suggested there was still existing gaps between guidelines and practice.So it is necessary to improve the normativity of BB.

Coronary heart disease； β receptor blockers； Clinical application

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．021

R541.4

A

1672-5301（2017）05-0463-04

2016-05-16）