楊 平 張 莉 劉達(dá)興 張 建 閆廷容 李 金 王安素

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)(MHVR)后患者須終身抗凝治療，以預(yù)防瓣膜血栓形成和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生。華法林是MHVR后使用最為廣泛的抗凝藥物之一，但因個體差異性及多種因素影響，術(shù)后抗凝劑量難以準(zhǔn)確掌握，若服藥劑量不當(dāng)、監(jiān)測不及時，易出現(xiàn)不同程度的安全問題。目前，華法林理想的抗凝強(qiáng)度在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。本文對我院MHVR后華法林抗凝治療患者的臨床情況進(jìn)行觀察，為今后華法林的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011 年7月至2012年12月于我院胸心血管外科明確診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病的60歲以上老年患者，首次接受MHVR?；颊進(jìn)HVR后一直服用華法林抗凝治療并接受隨訪；術(shù)前均無肝腎功能及凝血功能異?，F(xiàn)象。共128例患者，其中，男39例，女89例；年齡60～75〔平均(68.3±5.1)〕歲。術(shù)前心功能分級(NYHA)：Ⅰ級5 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級 89 例，Ⅳ級 4 例。均在全麻淺-中低溫體外循環(huán)下行MHVR，其中二尖瓣置換術(shù)(MVR)77例，主動脈瓣置換術(shù)(AVR)7例，MVR+AVR(DVR)44例。應(yīng)用進(jìn)口Sorin瓣57枚，St.Jude瓣26枚，ATS 瓣7枚，國產(chǎn)G-K瓣82枚。同期MHVR合并三尖瓣成形術(shù)62例，左房取栓術(shù)9例，改良迷宮術(shù)15例。

1.2抗凝方法 所有患者M(jìn)HVR后均口服華法林片(齊魯制藥有限公司)進(jìn)行抗凝治療，起始劑量為2.5 mg，用藥24 h后根據(jù)患者的凝血酶原時間(PT) 及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)檢測結(jié)果適時調(diào)整藥物用量，住院期間每2～3 d復(fù)查PT和INR，直至PT-INR值穩(wěn)定于1.50～2.0。所有患者都經(jīng)過約4 w調(diào)整時間，華法林維持劑量1.25～7.5 mg/d。出院后1個月內(nèi)復(fù)查1次/w，1個月后每2 w 1次，3個月后1次/月，半年后每2～3 個月1次。若華法林劑量有改動，則改為復(fù)查1次/w，重新經(jīng)過約4 w調(diào)整時間，直至PT-INR值控制在1.50～2.0。每次查血均觀察近3次PT-INR結(jié)果，若波動過大，追問近期服藥及生活史，必要時復(fù)查。如PT-INR值<1.50，可酌情加量1/4。如PT-INR值>2.0或有出血傾向，可酌情減量1/4。如 PT-INR值>3.00，可停藥1次，第2天減量1/4～1/2。如漏服1次，第2天不補(bǔ)服。若誤服或重復(fù)服藥，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向需立即就醫(yī)。

1.3PT-INR檢測方法及范圍值的確定 采用雙路磁珠法，使用法國STAGO公司生產(chǎn)的STA-R EVOLUTION全自動血凝分析儀及試劑進(jìn)行檢測。PT-INR范圍值主要根據(jù)臨床情況確定，參照條件如下：患者抗凝藥物進(jìn)入維持服用階段，用量已經(jīng)調(diào)整適當(dāng)；臨床上無栓塞及出血傾向，肝腎功能未見異常，在此情況下確定PT-INR值，并通過定期監(jiān)測作出適當(dāng)范圍的調(diào)整。

1.4評價指標(biāo) 對本組所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪6個月～1年，根據(jù)抗凝治療過程詳細(xì)觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及再次入院率。對所有患者的PT-INR值分別予以嚴(yán)格測定并記錄分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，對資料進(jìn)行均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、率等描述性分析。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6個月～1年，全組MHVR后死亡4例，失訪16例，隨訪率84.4%(108/128)。

2.1抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥 患者出院時均無抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個月：抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為13.89%(15/108)，其中5例出現(xiàn)牙齦出血，2例鼻出血，2例皮下淤斑，3例月經(jīng)過多，3例血栓栓塞。術(shù)后3個月：抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33%(9/108)，其中3例出現(xiàn)牙齦出血，1例鼻出血，2例皮下淤斑，2例月經(jīng)過多，1 例血栓栓塞。術(shù)后6個月：抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為5.56%(6/108)，其中1例牙齦出血，2例鼻出血，1例皮下淤斑，1例月經(jīng)過多，1例咯血。患者經(jīng)調(diào)整華法林服用劑量后均治愈。

2.2再次入院 患者術(shù)后1個月：再次入院率為8.3%(10/108)，其中3例因心功能不全、4例因肺部感染、1例因腦梗死、1例因凝血功能異常而再次入院。術(shù)后3個月：再次入院率為4.6%(5/108)，其中1例因心功能不全、2例因肺部感染、2例因腦梗死而再次入院。術(shù)后6個月再次入院率為2.8%(3/108)，其中1例因肺部感染、1例因腦梗死、1例因凝血功能異常而再次入院。

3 討 論

MHVR后，瓣膜表面為非正常心血管內(nèi)膜，對人體而言是一種異物與體內(nèi)血液接觸，觸發(fā)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊形成而致血栓〔2〕。同時瓣膜口附近易產(chǎn)生渦流效應(yīng)，使血液較長時間停留在人工瓣膜表面，凝血因子被激活，前凝血質(zhì)增高，最終形成血漿凝塊〔3，4〕。血栓形成或血栓栓塞是MHVR后的嚴(yán)重并發(fā)癥，將會影響瓣膜功能，從而影響手術(shù)療效，嚴(yán)重者導(dǎo)致機(jī)械瓣失去正常功能，若血栓脫落還會導(dǎo)致腦梗死、下肢動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者生命。因此，MHVR后患者須終生抗凝治療，預(yù)防血栓形成或血栓栓塞。

華法林作為MHVR后口服抗凝治療的首選藥已在臨床上廣泛應(yīng)用，該藥發(fā)揮其治療效果的主要作用機(jī)制是抑制還原型二硫蘇糖醇與氧化型二硫蘇糖醇的相互轉(zhuǎn)化，但是華法林的維持劑量個體差異較大，治療窗窄，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的影響因素較多，使用過量會發(fā)生出血事件(如皮下淤血、消化道出血、鼻出血等)，但使用不足時也會引起血栓等并發(fā)癥。

PT-INR值作為華法林抗凝治療檢測指標(biāo)已被廣泛接受，但理想的PT-INR值水平尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外采用的PT-INR值抗凝標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)。雖然國內(nèi)有學(xué)者研究提出了一些抗凝治療范圍，但仍存在一定差異。國內(nèi)研究提示〔5〕AVR 抗凝治療范圍控制在PT-INR值1.4～2.0，MVR、DVR 抗凝治療范圍應(yīng)控制在PT-INR值1.4～2.3。然而由于種族、地域及飲食差異，東南部分地區(qū)報道〔6〕PT-INR值1.8～2.5，西南地區(qū)報道〔7〕華法林抗凝治療適宜范圍PT-INR值1.5～2.0。由于年齡的增長，肝臟對華法林代謝能力減弱、合成凝血因子能力也降低，年齡越大，影響華法林抗凝作用越顯著。Kamali等〔8〕報道老年患者華法林維持劑量明顯低于成年患者。Gage 等〔9〕對不同地區(qū)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老年人，年齡每增加10歲，華法林劑量應(yīng)降低8%。

綜上，老年MHVR后患者華法林抗凝治療宜維持低強(qiáng)度抗凝水平，PT-INR值控制在1.5～2.0患者安全、有效。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用合理的藥物劑量，針對患者進(jìn)行疾病相關(guān)健康教育，制定個性化抗凝治療方案，以有效減少術(shù)后抗凝治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療依從性和自我管理能力，降低再次入院率。

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8Kamali F，Khan TI，King BP，etal.Contribution of age，body size，and CYP2C9 genotype to anticoagulant response to warfarin 〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2004;75(3)：204-12.

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