廣東省中山市東升醫(yī)院放射科 （廣東 中山 528414）

徐有學(xué) 王敏靈 范俊飛 李榮標(biāo)

脛骨平臺(tái)骨折的多層螺旋CT表現(xiàn)分析

廣東省中山市東升醫(yī)院放射科 （廣東 中山 528414）

徐有學(xué) 王敏靈 范俊飛 李榮標(biāo)

目的探討多層螺旋CT后處理技術(shù)多平面重組（MPR）及容積重組（VR）技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折(TPF)診斷中的臨床價(jià)值。方法回顧性分析我院2011年6月至2015年3月診治的56例TPF的臨床、DR及CT資料。結(jié)果按Schatzker分型，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型16例，Ⅵ型11例。DR漏診7例，其準(zhǔn)確率為87.5%，MSCT更正分型12例。結(jié)論MSCT后處理技術(shù)MPR及VR能直觀、立體地顯示TPF的形態(tài)，有助于TPF的正確診斷和臨床分型，為臨床術(shù)前合理制定手術(shù)方案有重要的指導(dǎo)作用。

脛骨平臺(tái)骨折，計(jì)算機(jī)體層成像，后處理技術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折(Tibial plateau fractures, TPF)是膝部常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，各年齡段的病人都可以發(fā)生，由于膝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的X線片和常規(guī)CT軸位掃描對(duì)TPF的顯示均有一定的局限性，影響了骨折的正確分型和治療方案的確定，MSCT后處理技術(shù)多平面重組(Multi planar reconstruction, MPR)及容積重組(Volume rendering technique, VR)技術(shù)能直觀、立體地顯示TPF情況[1-3]，筆者收集我院56例TPF, 探討MSCT后處理技術(shù)MPR及VR在TPF的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2011年6月至2015年3月診治的56例患者，男性41例，女性15例，年齡16～73歲，平均(31±10)歲。左膝35例，右膝21例。

損傷原因：車禍傷32例，高處墜落傷11例，摔傷9例,直接暴力傷4例。47例行手術(shù)治療,9例保守治療。

1.2 檢查方法DR采用SIEMENS MULTIX Swing數(shù)字?jǐn)z片機(jī)，本組56例患者常規(guī)攝取膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片，CT使用SIEMENS SOMATOM Emotion 6層螺旋CT掃描機(jī)，本組56例患者均在24小時(shí)內(nèi)行膝關(guān)節(jié)MSCT平掃，患者取仰臥位，行膝關(guān)節(jié)容積掃描，掃描范圍參照膝關(guān)節(jié)DR片，從股骨內(nèi)、外上髁至脛骨骨折線的遠(yuǎn)端，掃描參數(shù)：130kV，215mA，矩陣512×512，螺距1.0，常規(guī)掃描層厚5.0mm、重建1.25mm圖像作后處理，將采集的原始數(shù)據(jù)使用SIEMENS后處理軟件進(jìn)行MPR及VR圖像重建，MPR重建是在軸位圖像上進(jìn)行矢狀位、冠狀位及斜位重建。VR圖像重建是按人體解剖坐標(biāo)軸圍繞X軸和Z軸任意角度旋轉(zhuǎn)觀察TPF的情況，以評(píng)定骨折劈裂、塌陷的侵及范圍。

1.3 TPF的分型方法按Schatzker分型方法[4]分為6型，Ⅰ型：單純脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無平臺(tái)塌陷。Ⅱ型：外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折合并平臺(tái)塌陷。Ⅲ型：單純外側(cè)平臺(tái)中央塌陷骨折。Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。Ⅴ型：脛骨內(nèi)、外側(cè)髁骨折。Ⅵ型：脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨干骨折。

2 結(jié) 果

本組56例中按Schatzker分型法Ⅰ型8例；Ⅱ型13例(圖1,2,3)；Ⅲ型5例(圖4,5)；Ⅳ型3例(圖6)；Ⅴ型16例(圖7,8)；Ⅵ型11例。MSCT更正骨折分型12例。本組56例中，DR檢查漏診7例，其中髁間隆突骨折2例，前交叉韌帶附著處撕脫骨折4例，后交叉韌帶附著處撕脫骨折1例。MSCT檢查，經(jīng)后處理技術(shù)均清晰地顯示了DR檢查漏診7例的骨折情況。56例TPF行DR、MSCT檢查分型結(jié)果及診斷結(jié)果見表1。本組56例中脛骨平臺(tái)塌陷≤3mm者14例，＞3mm者31例，無塌陷者11例。本組56例中有11例合并腓骨上端骨折(圖5)，56例影像學(xué)檢查均可見程度不一的膝關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)(圖9)。

3 討 論

3.1 TPF的損傷機(jī)制TPF可由間接暴力或直接暴力引起，其致傷原因有外翻應(yīng)力、垂直壓力及內(nèi)翻應(yīng)力所致[5]。脛骨外側(cè)平臺(tái)較內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折多見，這是由于外側(cè)平臺(tái)骨小梁分布密度不及內(nèi)側(cè)平臺(tái)密集，骨支撐力相對(duì)較弱；當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷時(shí)，對(duì)側(cè)下肢往往起到了保護(hù)作用。外翻應(yīng)力系膝為外翻位外側(cè)受暴力打擊或垂直外翻應(yīng)力沿股骨撞擊脛骨外髁所致，骨折線自外髁關(guān)節(jié)面中部直行向下。垂直壓力系外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo)，則股骨兩髁垂直向下壓迫損傷脛骨平臺(tái)，常致脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)同時(shí)骨折，并向下方壓縮，骨折線呈倒T形或倒Y形，此型損傷常合并腓骨小頭骨折。內(nèi)翻應(yīng)力系股骨內(nèi)髁下壓脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)造成脛骨內(nèi)髁骨折，此型損傷常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。

3.2 TPF的漏診分析X線檢查是骨折診斷的基本手段，常規(guī)DR檢查對(duì)多數(shù)TPF能做出正確的診斷，但由于脛骨平臺(tái)本身的解剖特點(diǎn)，常規(guī)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片往往難以了解膝關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系和骨折情況。對(duì)于冠狀位骨折劈裂、矢狀位骨折劈裂無移位、平臺(tái)后部骨折、塌陷程度小或骨折片只涉及小部分關(guān)節(jié)面等，則會(huì)出現(xiàn)漏診情況發(fā)生[6]，這是由于在前后位DR片上脛骨平臺(tái)前部與后部投影的重疊，在側(cè)位DR片上脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的投影及脛骨髁間棘投影重疊所致。本組56例TPF行DR檢查時(shí)漏診7例，漏診率為12.5%。筆者體會(huì)到，對(duì)于膝關(guān)節(jié)外傷患者，DR平片顯示骨質(zhì)未見明顯異常時(shí)，應(yīng)注意觀察膝關(guān)節(jié)周圍軟組織變化，脂肪墊和肌肉脂肪層有無移位變形或模糊消失，如見髕上囊腫脹，應(yīng)密切結(jié)合臨床，必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)水平側(cè)位投照，或加攝膝關(guān)節(jié)斜位片，內(nèi)斜位片有助于觀察脛骨外側(cè)平臺(tái)，外斜位片有助于觀察脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)。

3.3 MSCT對(duì)TPF的診斷價(jià)值常規(guī)CT掃描避免了重疊干擾，在顯示骨折線及骨碎片數(shù)目明顯比DR平片多。但常規(guī)CT只能軸位成像，不能立體的反映出正常解剖狀態(tài)，對(duì)平行于掃描基線的橫行骨折及移位不明顯的裂縫骨折的顯示也有一定的限度。而MSCT掃描速度快、分辨率高，且具有薄層掃描技術(shù)及強(qiáng)大的圖像后處理功能，從而可獲得優(yōu)質(zhì)的多平面重組(MPR)及容積重組(VR)圖像，消除了DR平片影像重疊的問題，能隨意從各個(gè)角度觀察脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷的準(zhǔn)確位置，以及骨折的移位和碎骨片的三維空間位置，發(fā)現(xiàn)DR平片不能顯示的細(xì)微骨折，還可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血或出現(xiàn)的關(guān)節(jié)積脂質(zhì)血癥，可見關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪血液平面。在對(duì)TPF的分型、劈裂移位和平臺(tái)塌陷的判斷及顯示髁間隆突骨折等方面，彌補(bǔ)了DR平片和CT軸位圖像的不足[6]，所以，僅憑DR平片對(duì)TPF進(jìn)行分型或評(píng)估，是不利于TPF的診斷，本組56例中有12例DR平片分型經(jīng)MSCT掃描后被修正也說明了這一點(diǎn)。MSCT及其后處理技術(shù)由于提供了脛骨平臺(tái)骨折程度和移位信息，完善了Schatzker分型。對(duì)于TPF的治療，有學(xué)者研究認(rèn)為將平臺(tái)骨折塌陷或移位超過3mm作為手術(shù)指征[7]，也有學(xué)者認(rèn)為，平臺(tái)劈裂和塌陷＞5mm為手術(shù)指征[8]。所以，TPF的正確分型和術(shù)前明確診斷，對(duì)臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案有重要的指導(dǎo)意義。

表1 56例TPF行DR、MSCT檢查按Schatzker分型結(jié)果及診斷結(jié)果

圖1-3 同一患者，男39歲。右脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折（Schalzker Ⅱ型）。圖1 軸位圖像；圖2 MPR冠狀位圖像；圖3 MPR矢狀位圖像。清晰顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷程度。圖4-5 同一患者，男35歲。右脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折（Schalzker Ⅲ型）并脛骨中段骨折及腓骨頭骨折。圖4 MPR冠狀位圖像；圖5 膝關(guān)節(jié)DR正位圖像。清晰地顯示脛骨外側(cè)平臺(tái)的塌陷深度。圖6 男 45歲。左脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折（SchalzkerⅣ型）并髁間隆突骨折。VR圖像，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折及髁間隆突骨折，關(guān)節(jié)面平整、無塌陷，直觀效果好。圖7-8 同一患者，男34歲。左脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)粉碎性骨折（Schalzker Ⅴ型）。圖7 VR圖像；圖8 MPR矢狀位圖像。顯示脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)粉碎性骨折伴塌陷區(qū)骨質(zhì)缺損顯示清晰，立體感強(qiáng)。圖9 男16歲。軸位圖像。清晰顯示右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)“半月形”積液影（關(guān)節(jié)積脂血癥）。

總之，脛骨平臺(tái)復(fù)雜的解剖關(guān)系，對(duì)于TPF的診斷，DR平片檢查易漏診，且診斷骨折分型誤差率較高，CT橫斷面圖像也有一定的限度；而MSCT后處理技術(shù)MPR及VR能夠理想地觀察脛骨平臺(tái)的缺損、劈裂的骨片及塌陷程度，對(duì)于TPF的分型及骨折預(yù)后的評(píng)估有重要的意義。

[1] 鄭海軍,易志軍,王詩斌,等.16層CT重組技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折診斷中的應(yīng)用[J].罕少疾病雜志,2012,19(1):48-50.

[2] 徐方元.多層螺旋CT后處理技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013;23(1):120-123.

[3] 李景銀,李念虎.螺旋CT多平面重組和三維重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)中的指導(dǎo)意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2008;6(4):305-306.

[4] Schatzker J, Mc Broom R, Brnce D. The tibial plateau fractures [J]. Clin Orthop, 1979,138:94-104.

[5] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M],北京:人民軍醫(yī)出版社,2005;756-761.

[6] 易壁星,張博,蔡武,等.64層CT重建技術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折診療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2011;9(2):58-60.

[7] 張國柱,蔣協(xié)遠(yuǎn),王滿宜.CT掃描對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型及治療的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006;8(4):326-329.

[8] 朱樹光.脛骨平臺(tái)骨折的治療方案選擇[J].實(shí)用骨科雜志,2006;12(2):171-172.

Tibial Plateau Fracture Multislice Spiral CT Performance Analysis

XU You-xue, WANG Min-ling, FAN Jun-fei, et al., Zhongshan Municipal Dongsheng Hospital, Zhongshan 528414 Guangdong Province,China

Tibial Plateau Fractures (TPF); X-ray Computed Tomography; Postprocess Technique

R274.1

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.019

2016-01-06

徐有學(xué)，男，放射主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

范俊飛

【文獻(xiàn)標(biāo)示碼】A

[Abstrsct]ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis value of Processing technology of MSCT multi planar reconstruction (MPR) and volume rendering technique (VR) in tibial plateau fractures (TPF) in the diagnosis of clinical value.MethodsThe clinical, DR and CT data of 56 cases with TPF in our hospital from June 2011 to March 2015 were analyzed retrospectively in the study.ResultsAccording to Schatzker classification, 8 cases of type I, 13 cases of type II, 5 cases of type III,3 cases of type Ⅳ, Ⅴ 16 cases, 11 cases of type VI. DR missed 7 cases, the accuracy rate was 87.5%, MSCT correct typing of 12cases.ConclusionMSCT post processing technology of MPR and VRT can be intuitive, stereoscopic display TPF morphology, type the correct clinical diagnosis and contribute to TPF, to have an important role in clinical preoperative reasonable operation scheme.