1.貴州省骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科 （貴州 貴陽(yáng) 550007）

2.貴州省骨科醫(yī)院放射科 （貴州 貴陽(yáng) 550007）

龔天蘭1 牟江萍1 劉繼軍2

從閉合性骨折伴感染誤診為盆腔膿腫病例淺談盆腔包塊現(xiàn)有診斷手段的利弊

1.貴州省骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科 （貴州 貴陽(yáng) 550007）

2.貴州省骨科醫(yī)院放射科 （貴州 貴陽(yáng) 550007）

龔天蘭1牟江萍1劉繼軍2

1 病史資料

患者，66歲，因“下腹隱痛1年余，左髖部外傷后活動(dòng)受限3月”入院，診斷“左側(cè)股骨頸陳舊性骨折”，入院后反復(fù)發(fā)熱，最高體溫40℃。查體：下腹捫及約14×12cm類圓形包塊，邊界光滑，有一定活動(dòng)度，左側(cè)腹股溝區(qū)捫及約5×6cm包塊，界限欠清，活動(dòng)欠佳，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下肢較對(duì)側(cè)短縮1.5cm，左髖部稍有腫脹，叩壓痛。婦科檢查：宮頸、子宮萎縮，子宮左前方捫及約12×13cm包塊，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)韌，上界界限清楚，下界與子宮粘連，推動(dòng)包塊有輕微活動(dòng)度，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)捫診不滿意。輔助檢查：血常規(guī)：12.19×109/L，中性粒細(xì)胞：74.11%，血沉：99mm/h，入院3日后血常規(guī)：白細(xì)胞(14.42×109/L)連續(xù)三次檢查痰培養(yǎng)、抗酸染色陰性。左髖DR片：左側(cè)股骨頸骨折，婦科B超：膀胱與子宮之間混合性包塊，13×10cm，界限輕清，包膜厚，液性為主，大小9.4×8.1cm，內(nèi)見(jiàn)小的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，呈果凍樣，未見(jiàn)明顯流動(dòng)，其中實(shí)性部分71×61cm，形態(tài)不規(guī)則。超聲提示：考慮積膿可能性大，盆腔腫瘤待排。腫瘤標(biāo)記物正常。因考慮盆腔膿腫轉(zhuǎn)入婦科抗炎治療1周無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫：38～40℃，左髖部腫脹逐漸加重，行MRI檢查：盆腔內(nèi)膀胱上方、子宮前方見(jiàn)巨大不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，大小約12.1×12.1×6.8cm，呈混雜高低信號(hào)，病灶內(nèi)見(jiàn)鈣化及脂肪信號(hào)，囊性部分呈纖維分隔，包膜完整，邊緣光滑，右側(cè)實(shí)性部分信號(hào)混雜，邊緣模糊，左側(cè)股骨頸陳舊性骨折，股骨頭信號(hào)混雜，關(guān)節(jié)囊腫脹積液積氣，髖關(guān)節(jié)周圍皮下軟組織腫脹。關(guān)節(jié)科會(huì)診，不除外閉合性骨折血腫伴感染。遂行病灶局部穿刺術(shù)，抽出暗紅色血性液體，見(jiàn)膿細(xì)胞，而明確診斷為：股骨閉合性骨折血腫伴感染。

2 討 論

該患者屬于一例臨床誤診病例，病史復(fù)雜，且閉合性骨折伴發(fā)感染罕見(jiàn)(已排除患者行局部穿刺、外敷等治療病史)，結(jié)合有、盆腔包塊、壓痛、血象增高，婦科B超提示膿腫改變，故將發(fā)熱原因誤診為“盆腔膿腫？”。由于抗炎效果不佳，髖部腫脹明顯加重，再次體查并行MRI、多科會(huì)診，MRI提示盆腔包塊內(nèi)有鈣化及脂肪改變，不符合盆腔膿腫改變，但較支持盆腔腫瘤?；颊唧y部腫脹加重，MRI提示左髖部軟組織腫脹、根據(jù)其內(nèi)信號(hào)顯示，血腫可能性不能除外，故關(guān)節(jié)科嘗試了病灶穿刺，明確了閉合性骨折血腫伴感染診斷，進(jìn)行有效治療而緩解了病人痛苦。綜上所述：以下多重原因造成了此次誤診。1.少見(jiàn)病認(rèn)識(shí)不夠：老年人作為一類特殊人群，常因滑倒、骨折疏松等多種原因?qū)е麻]合性骨折，閉合性股骨干骨折合并血腫內(nèi)感染的幾率極低，Baskaran等2004年報(bào)告1例右側(cè)閉合性伴發(fā)急性血源性骨髓炎患者[1]這種感染臨床表現(xiàn)常與骨折重疊，局部有紅腫壓痛等癥狀，且無(wú)明顯特異性，由于發(fā)病率低，臨床上容易漏診。章振華等2012年報(bào)告一例“閉合性股骨干骨折并發(fā)血腫內(nèi)感染”[2]。2.病史詢問(wèn)不仔細(xì)：患者骨折前數(shù)年即有盆腔腫瘤癥狀，如下腹隱痛、納差、便秘等癥狀，而發(fā)熱為骨折后，發(fā)熱與盆腔腫塊可能無(wú)明顯相關(guān)性，因過(guò)度依賴于B超檢查提示“盆腔膿腫”而忽視閉全性骨折合并感染可能。3.癥狀、體征不典型，隨病情變化體查未及時(shí)跟進(jìn)：患者入院后，髖部腫脹疼痛開(kāi)始不明顯，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，住院后髖部腫脹加重未及時(shí)引起重視，未再次詳細(xì)體查而盡早發(fā)現(xiàn)血腫感染可能性。其次，婦科檢查，盆腔溫度并不高，包塊活動(dòng)度尚可，壓痛等腹膜刺激征輕，對(duì)盆腔膿腫支持依據(jù)不足，未引起重視。4.診斷思維受限：對(duì)病患的診斷局限于常見(jiàn)多發(fā)病，未綜合分析原因，加以鑒別，未能綜合分析現(xiàn)有的影像學(xué)資料，對(duì)盆腔腫塊相關(guān)輔助檢查資料了解度不充分，不能很好認(rèn)識(shí)疾病。

圖1 股骨骨折周圍MRI異常影像圖。

圖2 盆腔包塊CT影像圖。

在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的今天，輔助檢查在臨床診斷中占有不可或缺的地位，但如何正確使用恰當(dāng)?shù)臋z查，對(duì)于診斷疾病，減少患者痛苦及費(fèi)用，有效合理利用醫(yī)療資源越顯重要。現(xiàn)就B超、CT、MRI對(duì)盆腔腫塊的診斷鑒別進(jìn)行利弊分析：B超用于診斷盆腔腫瘤準(zhǔn)確性高，價(jià)格合理，操作方便、但是超聲檢查判斷腫瘤和臨近組織的關(guān)系及轉(zhuǎn)移情況等具有較大的局限性，因?yàn)槟c腔氣體的存在，干擾超聲波，導(dǎo)致遠(yuǎn)場(chǎng)的強(qiáng)度衰減，對(duì)于女性生殖器以外的腫瘤的判定具有較大困難。CT具有較高密度的分辨能力，腸蠕動(dòng)及肥胖者影響較小，對(duì)腫瘤的密度、形態(tài)較直觀，同時(shí)能很好的分辨脂肪、出血、鈣化，尤其對(duì)于盆腔腫瘤合并腸梗阻患者的診斷尤為重要，對(duì)于小于2cm腫瘤也有較高診斷率，價(jià)格較為昂貴對(duì)漿膜下或帶蒂的子宮肌瘤以及鄰近子宮附件的實(shí)性腫瘤定位不夠準(zhǔn)確，不能很好區(qū)別轉(zhuǎn)移病灶及晚期原發(fā)病灶，但是在尋找腹膜癌腫播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，優(yōu)于B超[3]。另外，吳敏等[4]認(rèn)為CT和B超兩種診斷方法對(duì)卵巢良性腫瘤與子宮肌瘤的檢出率皆較高，但是對(duì)宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤的檢出率相對(duì)較低，B超作為女性盆腔腫瘤的首選方法，CT可為B超的重要補(bǔ)充方法，適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用可提高準(zhǔn)確率。MRI以其無(wú)創(chuàng)、良好的軟組織對(duì)比度在女性盆腔疾病診斷中廣泛使用，其中磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)反應(yīng)組織功能狀態(tài)，對(duì)于鑒別盆腔良惡性腫瘤有重要意義，卵巢畸胎瘤由于含脂肪成分，富含蛋白，粘度較高，從而限制了分子的彌散運(yùn)動(dòng)，ADC值較低，又由于其內(nèi)成分多樣性，DWI一般表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)，因此對(duì)畸胎瘤的診斷比B超診斷更確切[5]，對(duì)該例患者的診斷便是彌補(bǔ)了B超的不足。對(duì)子宮及附件的定位診斷MRI及B超均有較高價(jià)值，但對(duì)直徑小于1.5cm的子宮肌瘤檢出率明顯高于B超，定性診斷及盆腔惡性腫瘤的分期MRI遠(yuǎn)高于B超，也能反映出腫瘤組織與周圍組織關(guān)系及來(lái)源，具有組織分辨率高，可進(jìn)行多切面、多角度、掃描等特點(diǎn)，能夠清晰顯示出各種正常組織與病理組織的特征，但MRI掃描時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格高，實(shí)時(shí)性較差，及對(duì)某些腫瘤的組織定性診斷仍有一點(diǎn)限度等缺點(diǎn)。MRI檢查方法診斷盆腔腫瘤診斷率明顯高于CT檢查的準(zhǔn)確率。結(jié)合患者的病情，聯(lián)合應(yīng)用不同的檢查方法能有效提高盆腔包塊的診斷率。

[1] Baskaran S Nahulan T ，Kumar AS. Close fracture complicated bacute haematogenous osteomyelitis[J]. Med J Malaysia，2004,5972-5974.

[2] 章振華, 桂斌捷, 胡孔足,等. 閉合性股骨干骨折并發(fā)血腫內(nèi)感染一例[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2012(6):549-550.

[3] 陽(yáng)光輝. CT與B超在診斷盆腔內(nèi)婦科腫瘤中的檢出率比較[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,06:646-647.

[4] 吳敏. CT與B超在診斷婦科盆腔腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,08:86-87.

[5] 王巖,金彪,黃漢琴. 磁共振ADC值在女性盆腔良惡性腫瘤鑒別中的價(jià)值研究[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志,2015,01:82-85.

R274.1

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.01.016

2016-01-27

龔天蘭，女，婦產(chǎn)科主治醫(yī)師，主要研究方向：婦科感染性疾病防治及處理

龔天蘭