趙麗霞，楊 樂，蔣鵬程，戴小明，宋 舸，朱夢捷，林 虹

(常州市第二人民醫(yī)院，常州 江蘇 213003)

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經(jīng)腹全子宮切除術(shù)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測及集束化干預(yù)措施效果評估

趙麗霞，楊 樂，蔣鵬程，戴小明，宋 舸，朱夢捷，林 虹

(常州市第二人民醫(yī)院，常州 江蘇 213003)

目的 了解某三甲醫(yī)院婦科經(jīng)腹全子宮切除術(shù)手術(shù)部位感染(SSI)的發(fā)病率和集束化干預(yù)措施的依從性，評估集束化干預(yù)措施對SSI的預(yù)防控制效果。方法選取婦科2014年3月—2015年10月所有行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者作為目標(biāo)性監(jiān)測對象,2014年3—9月為基線調(diào)查期，2014年10月—2015年10月為干預(yù)期(實施新集束化干預(yù)措施)，比較干預(yù)前后各項干預(yù)措施的依從率，以及SSI發(fā)病率。結(jié)果共監(jiān)測222例經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者，SSI發(fā)病率為5.86%，手術(shù)P75時間為2 h。干預(yù)期傳統(tǒng)措施依從率較基線期均有不同程度的提高，依從率提高幅度最大的是術(shù)后跟蹤回訪(64.16%)，其次為術(shù)前會陰部消毒(39.07%)和手衛(wèi)生(21.34%)；而新干預(yù)措施依從率均達(dá)到100.00%。干預(yù)后經(jīng)腹全子宮切除術(shù)SSI發(fā)病率為2.27%(3/132)，低于干預(yù)前的11.11%(10/90)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.583，P<0.05)。結(jié)論開展經(jīng)腹全子宮切除術(shù)SSI目標(biāo)性監(jiān)測，可提高集束化干預(yù)措施的依從率，降低SSI發(fā)病率。

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)； 手術(shù)部位感染； 集束化干預(yù)措施； 目標(biāo)性監(jiān)測； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(12)：949-951,955]

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(total abdominal hysterectomy)是婦科最常見的手術(shù)之一，其手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)發(fā)生率為1.2%～10.9%[1-3]。近年來，為更好地預(yù)防和控制SSI的發(fā)生，集束化干預(yù)的理念被廣泛應(yīng)用。本研究將某三甲醫(yī)院婦科2014年3月—2015年10月所有經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者作為目標(biāo)性監(jiān)測對象，開展前瞻性干預(yù)研究，探討開展集束化干預(yù)措施對SSI的預(yù)防與控制效果，為制定防控策略提供理論支持依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某三甲醫(yī)院婦科2014年3月—2015年10月所有經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者。SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和美國疾病控制與預(yù)防中心-美國國家衛(wèi)生安全網(wǎng)[The Centers for Disease Control and Prevention(CDC)-National Healthcare Safety Network(NHSN),USA]的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 內(nèi)容與方法

1.2.1 監(jiān)測內(nèi)容 SSI的目標(biāo)性監(jiān)測分為兩個階段，2014年3—9月為基線調(diào)查期，2014年10月—2015年10月為干預(yù)期。SSI的目標(biāo)性監(jiān)測方案由醫(yī)院感染管理科、婦科和手術(shù)室工作人員聯(lián)合課題組成員共同參與實施。監(jiān)測內(nèi)容為基線調(diào)查期和干預(yù)期的SSI發(fā)病率，同時監(jiān)測集束化干預(yù)措施依從性。

1.2.2 干預(yù)措施 干預(yù)措施分為傳統(tǒng)干預(yù)措施和新干預(yù)措施。傳統(tǒng)干預(yù)措施有：(1)進(jìn)行宣教，要求所有住院患者術(shù)前一晚沐浴。(2)手術(shù)當(dāng)日護(hù)士用碘伏稀釋液擦拭消毒陰道內(nèi)壁黏膜。(3)護(hù)士術(shù)前用碘伏原液擦拭消毒會陰部皮膚。(4)實施手術(shù)當(dāng)日護(hù)士備皮。(5)手術(shù)部位采用碘伏原液消毒。(6)提高全科人員，包括醫(yī)護(hù)人員、工勤人員、陪護(hù)人員等手衛(wèi)生依從性。(7)合理預(yù)防使用抗菌藥物，切皮前30 min～1 h內(nèi)使用抗菌藥物；靜脈快速給藥保證皮下組織中藥物濃度在切皮時達(dá)到有效抗菌濃度，并可以維持到術(shù)后4 h，如術(shù)中患者失血量>1 500 mL或手術(shù)時間>3 h則術(shù)中給予患者追加1次抗菌藥物。(8)術(shù)后跟蹤回訪(包括追蹤門診復(fù)診情況)。新干預(yù)措施：(1)手術(shù)當(dāng)日采用進(jìn)口備皮器進(jìn)行備皮。(2)手術(shù)部位采用含氯己定進(jìn)行皮膚消毒。(3)術(shù)中保溫,監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)期患者的肛溫，如肛溫<36℃則采用強力空氣加熱毯、加熱沖洗液等術(shù)中保溫措施。新集束化干預(yù)措施實施后傳統(tǒng)干預(yù)措施相對應(yīng)的(4)、(5)項暫停。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010及SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)建庫和統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。SSI累計發(fā)生率=觀察期內(nèi)經(jīng)腹子宮全切術(shù)患者的SSI例數(shù)/觀察期內(nèi)經(jīng)腹子宮全切手術(shù)患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共222例患者納入研究，其中13例患者術(shù)后發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為5.86%。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)時間P75為2 h。

2.2 集束化干預(yù)措施的效果評價 干預(yù)前后傳統(tǒng)集束化干預(yù)措施和新集束化干預(yù)措施的依從率見表1。傳統(tǒng)措施中的6項干預(yù)措施依從率較干預(yù)期均有不同程度的提高，其中術(shù)后跟蹤回訪的依從率提高了64.16%；提高率超過20%的傳統(tǒng)措施有：術(shù)前會陰部消毒(39.07%)和手衛(wèi)生(21.34%)；提高率超過10%的傳統(tǒng)措施有：手術(shù)當(dāng)日陰道準(zhǔn)備(12.45%)、術(shù)前沐浴(11.15%)和合理預(yù)防使用抗菌藥物(10.43%)。新集束化措施中的3項新干預(yù)措施依從率均達(dá)到100.00%。

2.3 干預(yù)前后SSI發(fā)生率 基線調(diào)查期經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者SSI發(fā)生率為11.11%(10/90)，干預(yù)期為2.27%(3/132)，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.583，P<0.05)。

表1 不同階段經(jīng)腹全子宮切除術(shù)集束化干預(yù)措施的依從率(%)

Table 1 Compliance rate to intervention measures in total abdominal hysterectomy during different stages (%)

干預(yù)措施基線調(diào)查期干預(yù)期提高率傳統(tǒng)干預(yù)措施 術(shù)前沐浴80.3091.4511.15 手術(shù)當(dāng)日陰道消毒85.4397.8812.45 術(shù)前會陰部消毒50.1789.2439.07 手術(shù)當(dāng)日備皮97.22-- 手術(shù)部位碘伏消毒100.00-- 手衛(wèi)生67.5588.8921.34 合理預(yù)防使用抗菌藥物86.1396.5610.43 術(shù)后跟蹤回訪32.7696.9264.16新干預(yù)措施a 手術(shù)當(dāng)日備皮-100.00- 手術(shù)部位含氯己定消毒劑消毒-100.00- 術(shù)中保溫-100.00-

a:新干預(yù)措施實施后對應(yīng)的傳統(tǒng)干預(yù)措施暫停

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者SSI發(fā)生率為5.86%。而國際醫(yī)院感染控制協(xié)會(International Nosocomial Infection Control Consortium,INICC)在30個國家66個城市82所醫(yī)院開展的前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)腹全子宮切除術(shù)SSI發(fā)生率為2.7%[5]。龔瑞娥等[6]采用兩階段的SSI目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮切除術(shù)SSI發(fā)生率為3.71%。本研究中經(jīng)腹全子宮切除術(shù)SSI發(fā)病率高于國內(nèi)外相關(guān)的研究結(jié)果，根據(jù)研究分析可能有兩個主要原因,第一，該院成立了以醫(yī)院感染管理科專職人員、婦科醫(yī)護(hù)人員和手術(shù)室巡回護(hù)士為骨干的目標(biāo)性監(jiān)測課題小組，該小組成員經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后對SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握熟練、準(zhǔn)確；第二，小組成員在對住院患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測的同時，也制定了出院患者的追蹤回訪方案，可以及時發(fā)現(xiàn)和收集納入患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的感染。

國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦了預(yù)防和控制SSI的措施。本研究中的傳統(tǒng)干預(yù)措施已在婦科實施多年，但在降低經(jīng)腹全子宮切除術(shù)SSI發(fā)生率的效果上并不明顯，考慮可能與傳統(tǒng)集束化干預(yù)措施的依從率不高有關(guān)。傳統(tǒng)干預(yù)措施中的術(shù)后跟蹤回訪、術(shù)前會陰部消毒和手衛(wèi)生的依從率均<70%，而手術(shù)當(dāng)日陰道準(zhǔn)備、術(shù)前沐浴和合理預(yù)防使用抗菌藥物的依從率均>80%，但干預(yù)后以上措施的依從率仍有不同程度的提高,所以防控SSI的前提是保證各項感染控制措施的執(zhí)行到位。Young等[7]通過將SSI發(fā)生率反饋給婦科醫(yī)務(wù)人員，反復(fù)向手術(shù)室工作人員宣教合理使用抗菌藥物，以及把術(shù)前皮膚消毒使用的10%聚維酮碘更換為4%氯己定的集束化干預(yù)措施使經(jīng)腹全子宮切術(shù)SSI發(fā)生率從10.7%降至1.2%。美國外科醫(yī)護(hù)改進(jìn)計劃(Surgical Care Improvement Project,SIP)在2006年開展手術(shù)部位感染預(yù)防(Surgical Infection Prevention,SIP)計劃，并制定相應(yīng)手冊，通過預(yù)防性使用抗菌藥物、使用剪刀或脫毛劑去除毛發(fā)、圍手術(shù)期維持正常體溫等集束化干預(yù)措施降低了SSI的發(fā)生率[8]。侯鐵英等[9]報道，2005—2009年某醫(yī)院通過采取多種干預(yù)措施提高手衛(wèi)生依從率，由33.29%提高至82.46%，與此同時醫(yī)院感染發(fā)病率也從6.05%下降至4.94%。Lee等[10]Meta分析研究結(jié)果顯示，使用含有氯己定的皮膚消毒劑能降低SSI發(fā)生率(OR=0.64)，且能減少皮膚菌落數(shù)(OR=0.44)。本研究干預(yù)階段，根據(jù)以上研究結(jié)果啟動3項新干預(yù)項目，課題小組成員努力合作，1年干預(yù)期內(nèi)各項新干預(yù)措施的執(zhí)行率均達(dá)100.00%，同時提高了6項傳統(tǒng)措施的依從率(均接近或超過90%)，降低了干預(yù)后SSI發(fā)生率。

綜上所述，本研究開展婦科經(jīng)腹全子宮切除術(shù)SSI發(fā)病率現(xiàn)狀及防控的相關(guān)研究，具有重要意義。此外，本研究獲得該院經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的P75時間，并發(fā)現(xiàn)其與歐美等國同類手術(shù)P75時間一致[11]，一定程度上反映了本研究數(shù)據(jù)的真實性和有效性。但整個研究仍存在一些問題，如在干預(yù)期具體哪些干預(yù)措施對SSI發(fā)病率的下降有影響，以及如何降低干預(yù)成本，有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：孟秀娟)

Efficacy of targeted monitoring and bundle intervention measures on surgical site infection following total abdominal hysterectomy

ZHAOLi-xia,YANGLe,JIANGPeng-cheng,DAIXiao-ming,SONGGe,ZHUMeng-jie,LINHong

(ChangzhouSecondPeople’sHospital，NanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China)

Objective To investigate the incidence of surgical site infection(SSI) and compliance to bundle intervention measures on SSI following total abdominal hysterectomy in patients in department of gynaecology of a tertiary first-lass hospital, and evaluate the efficacy of bundle intervention measures in prevention and control of SSI.Methods From March 2014 to October 2015, all gynecology patients undergoing total abdominal hysterectomy were as targeted monitored subjects, March-September 2014 was baseline investigation stage, October 2014 to October 2015 was intervention stage(new bundle intervention measures were performed), compliance to bundle intervention measures and incidence of SSI before and after intervention were compared.Results A total of 222 episodes of total abdominal hysterectomy were monitored, the incidence of SSI was 5.86%, the operation P75time were 2 hours. Compared with the baseline stage, the compliance to most traditional intervention measures improved after intervention, the largest increase in the compliance to interventions was follow-up after surgery (increased by 64.16%), followed by preoperative perineal disinfection(increased by 39.07%) and hand hygiene(increased by 21.34%). Compliance to new intervention measures was 100.00%. Incidence of SSI following total abdominal hysterectomy after intervention was significantly lower than before intervention(2.27%[3/132] vs 11.11%[10/90]), difference was significant (χ2=7.583,P<0.05).Conclusion Targeted monitoring on SSI following total abdominal hysterectomy can improve compliance to bundle intervention measures and decrease incidence of SSI.

total abdominal hysterectomy; surgical site infection; bundle intervention measure; targeted monitoring; healthcare-associated infection

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.013

2016-03-21

江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會2014—2015年度預(yù)防醫(yī)學(xué)科研基金(Y2015018)

趙麗霞(1963-)，女(漢族)，河北省柏鄉(xiāng)縣人，主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

林虹 E-mail：lhhz99@126.com

R181.3+2 R713.4+2

A

1671-9638(2016)12-0949-04