李鋼

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉

李鋼

一、背景知識(shí)

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 （traumatic intracranial aneurysms，TICAs）在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所占比例不到1%，多數(shù)屬于假性動(dòng)脈瘤。造成顱腦損傷的暴力可導(dǎo)致骨折、動(dòng)脈穿支撕裂，也可導(dǎo)致腦動(dòng)脈分支與堅(jiān)韌的硬膜緣發(fā)生撞擊，這些損傷可造成血管壁全層損傷并在損傷動(dòng)脈破口處形成血腫，局限化血腫在動(dòng)脈血流的不斷沖擊下形成血腫內(nèi)空腔，進(jìn)而形成TICAs。TICAs所謂的瘤壁是由周圍組織或機(jī)化血腫構(gòu)成，不包含正常的血管結(jié)構(gòu)。大腦前動(dòng)脈是TICAs好發(fā)部位之一，假性動(dòng)脈瘤通常因剪切力造成的動(dòng)脈裂傷或大腦鐮下動(dòng)脈與大腦鐮發(fā)生的撞擊而發(fā)生。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤從血管破損、血腫形成和機(jī)化、動(dòng)脈瘤形成到動(dòng)脈瘤破裂往往需要一段時(shí)間。隨著血流沖擊和血栓溶解，多數(shù)假性動(dòng)脈瘤會(huì)擴(kuò)張并有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，破裂出血后有較高的致死、致殘率。臨床上這類患者的病史進(jìn)展往往具有一定的迷惑性。通常在原發(fā)傷恢復(fù)后，患者開始康復(fù)鍛煉，活動(dòng)增加，誘發(fā)了動(dòng)脈瘤破裂，因此常見的表現(xiàn)是患者在外傷病情穩(wěn)定一段時(shí)間后再度出現(xiàn)病情惡化。鑒于TICAs這種隱秘性、破壞性的特點(diǎn)，一旦診斷，應(yīng)立即接受治療。血管內(nèi)治療和外科開顱手術(shù)治療兩種方法都可以應(yīng)用于小腦后下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，如瘤頸夾閉，動(dòng)脈瘤切除、栓塞、孤立或者進(jìn)行包裹術(shù)。

二、手術(shù)適應(yīng)證及方案

適應(yīng)證：除非患者有嚴(yán)重的手術(shù)禁忌證，原則上診斷為TICAs后應(yīng)盡早治療。

治療方案：（1）開顱手術(shù)夾閉假性動(dòng)脈瘤：在小心謹(jǐn)慎分離以暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤頸的基礎(chǔ)上，可以采用手術(shù)夾閉破口或瘤頸加固的方法治療。由于假性動(dòng)脈瘤沒有明確的瘤壁及瘤頸結(jié)構(gòu)，可以將瘤體周圍增生的蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)撥向動(dòng)脈瘤形成處，形成一個(gè)厚實(shí)的 “瘤頸”以便于用動(dòng)脈瘤夾一并夾閉。通常，手術(shù)夾閉或瘤頸加固的方法適用于位于表淺血管易于暴露的假性動(dòng)脈瘤患者；（2）假性動(dòng)脈瘤切除或孤立，血管搭橋重建血流：在切除或孤立假性動(dòng)脈瘤之前，通過DSA評(píng)估顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)情況及通過Matas試驗(yàn)評(píng)估腦組織耐受缺血能力，設(shè)計(jì)腦血管搭橋術(shù)如頸外動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)、頸外動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)或載瘤動(dòng)脈吻合術(shù)重建血流，以避免缺血性腦損害；（3）血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤：隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入方法成為處理顱內(nèi)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的有效手段，可以采用單純彈簧圈瘤內(nèi)栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、載瘤動(dòng)脈血管內(nèi)閉塞術(shù)、覆膜支架、低孔率支架（血流導(dǎo)向裝置）等方法。

三、開顱手術(shù)夾閉假性動(dòng)脈瘤手術(shù)處理的關(guān)鍵問題

（1）動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的解剖定位問題：由于創(chuàng)傷的原因，顱內(nèi)發(fā)生了腦組織挫裂傷、組織粘連、腦積水、中線移位等各種變化，載瘤動(dòng)脈可能不是在正常狀態(tài)下的解剖部位。由于假性動(dòng)脈瘤的特性不允許盲目的探查及分離操作，否則容易發(fā)生未成熟不破裂，因此術(shù)前對(duì)于動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的解剖關(guān)系要了然于胸。（2）分離并控制載瘤動(dòng)脈問題：在組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)還不夠清晰的情況下，應(yīng)該優(yōu)先探查載瘤動(dòng)脈，控制載瘤動(dòng)脈后，即使動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，也不容易發(fā)生難以控制的出血。（3）動(dòng)脈瘤頸的解剖和分離問題：與真性動(dòng)脈瘤的處理原則不一樣的是對(duì)于瘤頸的解剖，真性動(dòng)脈瘤應(yīng)該盡可能將瘤頸解剖清楚，以便于完全夾閉并避免誤夾。而假性動(dòng)脈瘤在處理瘤頸時(shí)可以相對(duì)保守，不要過度解剖，殘留部分粘連組織或蛛網(wǎng)膜有利于夾閉時(shí)的穩(wěn)定性。（4）載瘤動(dòng)脈的處理問題：如果動(dòng)脈瘤是因?yàn)檩d瘤動(dòng)脈的小破口或撕裂小血管的斷端形成，可以具備夾閉的條件，在所謂的“瘤頸”部位釋放動(dòng)脈瘤夾實(shí)際上是將破損的載瘤動(dòng)脈進(jìn)行了部分夾閉。如果形成假性動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈破口較大，要完全夾閉必然造成載瘤動(dòng)脈狹窄，應(yīng)當(dāng)考慮血管吻合或搭橋的方案，不能強(qiáng)求夾閉。

四、注意事項(xiàng)

（1）由于顱腦損傷造成的腦挫裂傷、出血等因素，在開顱解剖的過程中由于粘連、腦組織變性或移位、失去正常的蛛網(wǎng)膜下腔間隙等因素，造成載瘤動(dòng)脈暴露困難。需要在術(shù)前認(rèn)真研讀腦血管檢查資料，熟悉血管走行的解剖結(jié)構(gòu)并進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)定。（2）即使在術(shù)中探查到載瘤動(dòng)脈，也可能被瘢痕組織包繞，要注意在分離、牽拉過程中動(dòng)作輕柔，盡可能減少對(duì)動(dòng)脈瘤頸的張力。（3）創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤與真性動(dòng)脈瘤不一樣，即沒有真性動(dòng)脈瘤完整的血管壁結(jié)構(gòu)，也不具備真正意義上與載瘤動(dòng)脈相連的瘤頸，手術(shù)過程中甚至可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤體脫落的情況，要有相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案，做好破裂口縫合、血管吻合、血管搭橋等準(zhǔn)備。（4）假性動(dòng)脈瘤的假瘤壁是造成外科手術(shù)夾閉TICAs困難的主要因素，所謂的瘤壁組織由血腫機(jī)化形成，瘤體、瘤頸在術(shù)中分離或夾閉過程中都容易破裂出血。術(shù)中分離動(dòng)脈瘤頸區(qū)域需要掌握適度的原則，可以保留動(dòng)脈瘤頸周圍增厚的蛛網(wǎng)膜及粘連組織，人為形成較厚實(shí)的瘤頸，避免撕裂。（5）施放動(dòng)脈瘤夾時(shí)盡可能平行載瘤動(dòng)脈長軸，可以夾閉瘺口部分血管壁，以保證夾閉確實(shí)，但同時(shí)要注意減少載瘤動(dòng)脈狹窄程度。

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.06.014

572099三亞，海南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

李鋼，Email：lig0550@126.com

2017-08-08）

張麗）

李鋼.創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(6):379-380.