何成毓，陽(yáng) 飛

（海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 三亞 572000）

預(yù)激綜合征合并房顫的診治分析

何成毓，陽(yáng) 飛

（海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 三亞 572000）

探討預(yù)激綜合征合并房顫的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)，結(jié)合患者的心電圖及相關(guān)檢查對(duì)患者做出及時(shí)正確的診斷。根據(jù)患者發(fā)病時(shí)臨床特點(diǎn)和相關(guān)伴發(fā)疾病給予正確的治療，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

預(yù)激綜合征；房顫；診治分析

心房顫動(dòng)（房顫）是常見(jiàn)的室上性心律失常，隨著平均年齡的升高，發(fā)病率也隨之升高。預(yù)激綜合征的病理基礎(chǔ)為心房和心室之間存在房室旁路，當(dāng)心房率過(guò)快就可經(jīng)過(guò)旁路激動(dòng)心室，導(dǎo)致心室率加快，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起室顫，甚至出現(xiàn)猝死。為了減少不良事件的發(fā)生及時(shí)診斷對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫患者具有重要的臨床意義。本文介紹既往診治體會(huì)并附1例患者診治資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，76歲，因“頭暈、胸悶3小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前突然出現(xiàn)胸悶，數(shù)分鐘后感覺(jué)頭暈，癥狀與活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)胸痛，但伴有全身出汗、惡心，來(lái)我院急診就診，測(cè)血壓73/43 mmHg，心電圖檢查提示房顫伴預(yù)激綜合征。給予建立靜脈通道后收入我科。病程中無(wú)暈厥發(fā)生。既往有“心力衰竭”病史5年余。有吸煙史20年，約10支/日。

入院查體：T 36.0℃，P 175次/分，R 20次/分，BP 70/40 mmHg，神志清楚，精神正常，皮膚濕冷，呼吸稍快，雙肺呼吸音清無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)。叩診心界無(wú)向右或向左側(cè)擴(kuò)大，心率193次/min，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無(wú)雜音。腹部平坦，觸診軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I提示：0.03 ng/mL；CK-MB20。肌酐382 umol/L，尿素氮10 mmol/L，血鉀：3.3 mmol/L；血常規(guī)：WBC 10.83×109/L，中性40.2%；隨機(jī)血糖8.8 mmol/L，TC3.59 mmol/L，LDLC 1.99 mmol/L，HDLC 1.7 mmol/L，TG 0.83 mmol/L，BNP3999.28 pg/mL，D-二聚體2.65 mg/L，hsCRP＞5 mg/L。

輔助檢查：入院時(shí)心電圖示房顫伴預(yù)激綜合征，復(fù)律后心電圖示預(yù)激綜合征。超聲心動(dòng)圖示LA43 mm，LV48 mm，IVS 16 mm，左心室后壁厚度12 mm，EF31%，二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣少量反流。

2 討 論

最新理論認(rèn)為房顫的發(fā)生除了需觸發(fā)因素的存在還需要維持基質(zhì)，肺靜脈異常電活動(dòng)觸發(fā)驅(qū)動(dòng)是房顫的重要發(fā)生機(jī)制。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成子波，這些子波相互間不停碰撞、融合使新的子波不斷形成。此外心房電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)都在房顫的發(fā)生中起一定作用[1-2]。

預(yù)激綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)是房室旁路的存在，房室旁路的傳導(dǎo)速度較快，很少出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)或傳導(dǎo)延緩，而且不應(yīng)期較短，其不應(yīng)期長(zhǎng)度與心房肌不應(yīng)期相近。當(dāng)患者發(fā)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心率就會(huì)明顯加快導(dǎo)致房?jī)?nèi)壓力也隨之升高，引起相對(duì)心肌缺血[3]，導(dǎo)致旁道依賴的心房易損性增加，誘發(fā)房顫[4]。由于旁路不應(yīng)期短，在房顫發(fā)生時(shí)，房室結(jié)基本不能發(fā)揮對(duì)房性沖動(dòng)的屏蔽作用，沖動(dòng)經(jīng)旁道傳入心室，使心室的節(jié)律也快速增加。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)，經(jīng)旁路下傳的沖動(dòng)使心室提前收縮，心室率極為快速，心室與心房收縮不協(xié)調(diào)，過(guò)快的心室率使心肌處于缺氧狀態(tài)，從而延長(zhǎng)心室的易顫期，異常通道的沖動(dòng)如果落入心室易顫期就發(fā)展為心室顫動(dòng)，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，同時(shí)較快的室率使RR間期變短，這使心室不應(yīng)期相對(duì)縮短，當(dāng)RR間期≤250 ms時(shí)容易導(dǎo)致室顫引發(fā)猝死[5]。

因此及時(shí)正確的診斷至關(guān)重要，而最快捷的診斷方式就是普通心電圖。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖一般心室率較快多＞180次/min，R-R間距多變并明顯縮短且未見(jiàn)到典型的房顫波，qRs波群寬大畸形，部分qRs波群具有典型預(yù)激波[6]。本文圖A基本具備這些特點(diǎn)，為診斷提供依據(jù)，且轉(zhuǎn)律后心電圖進(jìn)一步證實(shí)預(yù)激綜合征的存在。

對(duì)診斷明確的預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的患者，治療的首要目標(biāo)應(yīng)該是減慢心室率或終止房顫，避免心肌缺血和心肌病的發(fā)生。由于減慢心室率的藥物種類繁多，因此具體選擇哪個(gè)藥物要看患者有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)的改變，如果有心衰和其它潛在的危險(xiǎn)因素，用藥時(shí)要盡可能避免對(duì)此類因素的影響。本文中患者彩超提示室間隔明顯增厚，且與左室后壁之比＞1.3，其基礎(chǔ)病因可能是肥厚性心肌病，且發(fā)病時(shí)血壓較低因此首先電復(fù)律而不是藥物治療。在既往發(fā)現(xiàn)首次就診的肥厚型心肌病患者約50%合并有房顫[7]，因此需慎重選擇藥物。

房顫有相關(guān)癥狀是施行節(jié)律控制的最強(qiáng)適應(yīng)證，對(duì)心室率控制后癥狀仍不緩解或心室率不易控制的房顫也可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。對(duì)于預(yù)激綜合征合并房顫的患者，如果出現(xiàn)心衰失代償、新發(fā)心肌缺血、低血壓、暈厥等血流動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀，應(yīng)首選同步直流電復(fù)律。本文介紹的患者由于入院時(shí)出現(xiàn)低血壓皮膚濕冷，因此給予行直流電復(fù)律治療，患者癥狀很快緩解。對(duì)持續(xù)時(shí)間不確定的房顫患者或既往有心房附壁血栓的患者電復(fù)律有引起血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，如果需要緊急復(fù)律可行床旁食道超聲檢查，在充分肝素化后進(jìn)行。近年來(lái)射頻消融治療房顫取得長(zhǎng)足的發(fā)展，是安全有效的治療預(yù)激綜合征合并房顫的重要方法[8]，本例患者后期行射頻消融治療后徹底痊愈。

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ISSN.2095-6681.2017.23.14.02

本文編輯：劉帥帥