銀力 張地 曹永茂 楊彩虹 龍墨 王樹峰 陳雪清 劉莎 劉博 郗昕

人工耳蝸開機和調(diào)試工作是人工耳蝸系統(tǒng)工作的重要環(huán)節(jié)，開機和調(diào)試是否成功直接會影響人工耳蝸植入者的聽聲效果。如果植入者耳蝸結(jié)構(gòu)無異常，對開機后預(yù)期效果有正確的期望值，植入手術(shù)順利且達(dá)到了產(chǎn)品設(shè)計的插入深度和插入部位，產(chǎn)品各參數(shù)均正常工作和植入者能配合的前提下，則開機和調(diào)試工作一般耗時較短，非常順利。但反之則開機和調(diào)試工作會面臨較大挑戰(zhàn)，如果掌握了一定規(guī)律和技巧依然可以最大化植入者聽聲效果。

1　人工耳蝸調(diào)試定義

調(diào)試的英文原文是mapping，可以譯為調(diào)機或編程。其本意是模式匹配的過程，即將耳蝸內(nèi)電刺激所產(chǎn)生的心理響度和音調(diào)與大腦聽中樞相應(yīng)區(qū)域做出映射匹配從而得以識別的過程。

人工耳蝸調(diào)試分為開機調(diào)試和隨訪調(diào)試兩種類型，開機調(diào)試是指人工耳蝸術(shù)后一段時間內(nèi)，聽力師將植入者體外和體內(nèi)設(shè)備物理性（磁鐵吸附）連接并檢查植入體狀態(tài)和設(shè)置、測試和保存程序發(fā)出刺激，植入者開始聽到聲音的過程。隨訪調(diào)試是指開機后特定的時間段，對植入者的植入體進(jìn)行檢測和程序調(diào)整，以及咨詢、解決植入者的聽聲問題和確保在調(diào)試后一段時期內(nèi)達(dá)到最佳聆聽的過程。

2　人工耳蝸開機和調(diào)試的一般流程

通常在人工耳蝸植入術(shù)后4周左右開機。開機時，要確保植入者皮瓣正常，切口愈合良好。聽力師要充分了解植入者對植入效果的期望值以及其術(shù)前、手術(shù)情況和查看術(shù)后植入體X-線片和/或CT片（如有）并進(jìn)行相應(yīng)咨詢。將植入者體外設(shè)備的處理器與編程器通過編程導(dǎo)線相連，將外傳輸線圈（也稱為頭件）隔頭皮與頭皮下內(nèi)傳輸線圈通過磁鐵相吸附物理連接。打開調(diào)試軟件，建立植入者檔案，測試阻抗，選擇刺激參數(shù)（一般為默認(rèn)值），測試通道T和C值，建立和保存程序，在實景聽聲模式下，進(jìn)行林氏六音等測試。指導(dǎo)植入者使用設(shè)備，康復(fù)安排，預(yù)約下次調(diào)試時間等。隨訪調(diào)試時，要了解植入者聽聲情況并進(jìn)行聽力評估，根據(jù)了解到的植入者聽聲情況和評估結(jié)果調(diào)整程序，操作過程與開機調(diào)試相仿，不再贅述。

3　對特殊案例的調(diào)試

3.1　異常電極的調(diào)試處理

3.1.1蝸外電極的調(diào)試處理：此處蝸外電極是指位于本應(yīng)插入耳蝸的電極系列的電極或觸點位于蝸外（如中耳腔）的情形，要與植入體自身的蝸外參考電極（如MP1和MP2）區(qū)分開來。判斷蝸外電極的方法包括查看醫(yī)生手術(shù)記錄，閱讀植入者植入術(shù)后拍攝的特定體位X線片，CT片[1,2]，以及調(diào)試時查看植入者對單一電極特別是位于蝸底的電極主觀反應(yīng)、客觀反應(yīng)（如NRT等）和蝸底電極與相鄰電極是否呈現(xiàn)出“翹尾巴”的圖形。通過電極阻抗值判斷電極是否位于蝸外是不準(zhǔn)確的，這是由于蝸外電極只要與中耳組織或體液接觸其阻抗值可以表現(xiàn)為正常。遇有確切的蝸外的電極應(yīng)予以關(guān)閉，被關(guān)閉電極所承擔(dān)的刺激頻段會由相鄰可用電極承擔(dān)刺激。

3.1.2超容順電極/通道的調(diào)試處理：電極/通道超容順是指由于單個或多個電極阻抗值過高，造成受累電極電壓不足以提供相應(yīng)的電流獲得植入者T和/或C值（C值常見），從而造成植入者心理響度不能隨刺激量的增加而變化。即發(fā)生超容順時，雖然電流值可以人為上升，但植入者的心理響度不會隨著超過容順的電流值增加而變響，且會增加耗電量以及“低效占用頻段”。因此必須處理超容順的通道。視超容順通道數(shù)目多寡，采用增加單一通道或所有通道的脈寬，從而降低刺激幅度。必要時可以暫時關(guān)閉超容順通道。

3.2　特殊的調(diào)試值

所謂特殊的調(diào)試值是指由于電極或植入者自身因素導(dǎo)致的一些“特殊值”，聽力師遇有這些“特殊值”時需要做出準(zhǔn)確判斷，并巧加利用，不但處理好植入者的癥狀，也借“特殊值”加速設(shè)定調(diào)試程序。常見的“特殊值”包括：

3.2.1T尾巴值：所謂T尾巴是指將植入者剛聽到聲音時的電流值初步判斷為T值，但隨著電流刺激的增長，植入者反饋的心理響度并未隨之增加，直至到一個“拐點”植入者方才指出聲音較上一個刺激級大一些。這種從剛聽到到響度增加的“拐點”數(shù)值，可以稱之為T尾巴。此時的T值應(yīng)設(shè)定在T尾巴的“拐點”處的電流值。

3.2.2“（面）抽值”：指給聲（電）時發(fā)生面部（常見植入側(cè)眼瞼和口角）抽搐癥狀的電刺激量。人工耳蝸植入者發(fā)生的面抽往往是由于電刺激面神經(jīng)所致，原因可能是面神經(jīng)走行的骨壁對刺激電流的通透性高（如患有耳硬化癥人工耳蝸植入者），骨壁有裂隙或缺失和/或刺激電流過大導(dǎo)致。如果是單通道刺激引起的面抽，可以嘗試增加該通道的脈寬，從而降低刺激幅度，或者直接關(guān)閉該通道。通過以C值掃描或?qū)嵕奥犅晻r發(fā)出林氏六音觀察引起面抽的通道（頻率）所在，如果引起面抽的通道較多，可以采用逐次關(guān)掉2～3個通道的方法，仔細(xì)查找問題通道。找到問題通道后即可以通過上述增加脈寬或關(guān)閉通道的方法解決問題。如果關(guān)掉可用通道25%，面抽仍然存在時，可改變電流刺激的模式（如：Monopolar或Bipolar等）。此外還要結(jié)合“抽值”是否達(dá)到了C值，也即要結(jié)合抽值和容順值設(shè)定C值。建議對于有面抽的植入者，可以先查“抽值”是否低于C值，如果“抽值”低于C值時就需要增加脈寬。假設(shè)為通道設(shè)定T值后發(fā)現(xiàn)因為面抽無法設(shè)定該通道C值而增加脈寬，就需要重測該通道的T值，從而會造成調(diào)試時間的延長。

3.2.3“哭值”：部分年幼小兒調(diào)試時，不能很好配合，致使可能在某一刺激量時發(fā)生哭鬧，打砸玩具，拿掉或蹭掉線圈的現(xiàn)象?？梢愿鶕?jù)孩子的年齡采用適宜的小兒行為測聽法或客觀法（如NRT）進(jìn)行程序設(shè)定。如依然無法配合或沒有獲取客觀閾值。則參考其“哭值”，在“哭值”基礎(chǔ)上降低10個左右電流級作為C值，設(shè)定30電流級的動態(tài)范圍，即T值等于C值減30電流級。并在此基礎(chǔ)上實景聽聲和整體調(diào)整T和C值。如果可以耐受，則囑咐家長或老師進(jìn)行聽聲放物反應(yīng)訓(xùn)練，并縮短下次來調(diào)試時間，從而進(jìn)一步按照標(biāo)準(zhǔn)手段進(jìn)行調(diào)試。

3.3　電池使用壽命短的處理

影響電池使用壽命的因素眾多，包括電池品牌、使用方法、使用環(huán)境（溫濕度、背景噪音程度等）、植入體部位皮瓣厚度、電極性能（阻抗值等）、程序設(shè)置（功率、刺激率、C值、T值、脈寬、超容順通道數(shù)、每刺激通道數(shù)等）。遇有植入者抱怨其電池使用壽命短時，應(yīng)首先要明確植入者的以上電池壽命相關(guān)因素情況如何，從而判斷其電池壽命是否為異常。如果“正?！眲t予以說明是由于其自身因素（如皮瓣過厚）或已經(jīng)最優(yōu)化的程序因素導(dǎo)致，這時要考慮使用充電電池以減少電池花費。其次還要排除植入者使用不當(dāng)?shù)那樾?，包括用線圈套纏繞線圈、將線圈從頭皮取下時不關(guān)機、經(jīng)常在吵鬧環(huán)境下聽聲以及使用環(huán)境的溫濕度不恰當(dāng)和其它電池使用方法不當(dāng)?shù)惹樾?。排除以上因素后，就要從程序入手解決。推薦按照以下步驟操作，a)降低功率（Power Lever）:降低功率是最有效的省電手段，但要求植入者可以配合說出當(dāng)功率降低時，其聽聲有無改變。常見功率降到某一數(shù)值時，植入者反映發(fā)生聲音斷續(xù)的情況，要避免此情況的發(fā)生。b）降低刺激率，改變刺激率后要重新設(shè)定T和C值。c)整體降低C值。d)處理超容順通道，使其回歸到容順值內(nèi)。e）降低脈寬，改變脈寬后要重新設(shè)定T和C值。f)減少每刺激通道數(shù)，改變每刺激通道數(shù)后要重新設(shè)定T和C值。以上手段應(yīng)逐一嘗試，且以不影響植入者聽聲為原則。如果通過調(diào)試改善了電池使用壽命，但影響了植入者聽聲效果時，則要與植入者或家人商量取舍。對于有多種電池供電方式的設(shè)備，可以推薦使用大電能的供電方式（如體佩式供電系統(tǒng)）。

3.4　聽聲質(zhì)量不佳的處理

大部分成人語后聾植入者雖然最終效果優(yōu)良，但他們在開機及早期隨訪調(diào)試時往往有較多的反映聽聲質(zhì)量不佳的主觀癥狀。聽力師在處理聽聲質(zhì)量不佳等植入者或其家人反映的主觀癥狀時，要遵循以下原則處理：（1）高度重視植入者的癥狀，向植入者和家人了解影響植入者聽聲的社會、心理等因素。（2）進(jìn)行相應(yīng)測試，最簡單的是林氏六音測試，進(jìn)而可以實施聲場、言語測試及問卷評估等。（3）先簡后繁原則，即先檢查植入者對設(shè)備的設(shè)置（如選取的程序位置、音量和敏感度設(shè)置等）是否恰當(dāng)。（4）先外后內(nèi)的原則，即先對植入者體外設(shè)備進(jìn)行排查，常用監(jiān)聽耳機和信號檢測儀檢查，有些型號的人工耳蝸系統(tǒng)自帶故障檢測提示，觀察有無提示及提示內(nèi)容，如確認(rèn)體外機無障礙才進(jìn)行植入體檢查、調(diào)試乃至實施植入體整合測試。（5）根據(jù)阻抗測試結(jié)果處理故障電極。（6）根據(jù)植入者癥狀對程序做出相應(yīng)調(diào)整，如低頻癥狀，主要調(diào)整低頻段電極的T和C值，增益等，為了排除植入者的心理暗示效應(yīng)，可以進(jìn)行“假動作”試驗，即調(diào)試者可以做“假動作”（如假意操作鍵盤，實際上未改變?nèi)魏螖?shù)值）后實景聽聲，如果植入者反映音質(zhì)發(fā)生了變化，則認(rèn)為植入者反映的聽聲問題，可能是心理因素導(dǎo)致。（7）注重“話聊”，耐心解答植入者和家人提出的問題，做出權(quán)威正確的解釋，指導(dǎo)植入者接受適宜的康復(fù)訓(xùn)練，強調(diào)最重要的是要堅持佩戴，通過堅持佩戴植入者才能最終適應(yīng)和喜愛人工耳蝸刺激聲。

3.5　對患有耳蝸畸形、耳蝸骨化、聽神經(jīng)病、耳鳴等病癥的植入者的調(diào)試

首先要了解術(shù)前咨詢是否到位，開機前還要進(jìn)一步的調(diào)整期望值，要了解手術(shù)情況，了解有無并發(fā)癥，對耳蝸畸形和耳蝸骨化的案例強調(diào)必須閱讀電極位置平片和CT片，耳蝸畸形、骨化時殘存螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較少，往往要加大刺激電流脈寬。為聽神經(jīng)病病例調(diào)試時，Stanley P.等人發(fā)現(xiàn)，為那些哪怕使用多年人工耳蝸效果不佳的聽神經(jīng)病植入者調(diào)試時選用低刺激率可以提高他們的閉合式言語識別率[3]。人工耳蝸電刺激往往可以抑制耳鳴，且刺激量越大抑制耳鳴效果越好[4，5]。此外，由于耳蝸畸形兒童植入人工耳蝸后罹患腦膜炎的風(fēng)險高，故應(yīng)告誡家長為孩子進(jìn)行腦膜炎預(yù)防接種。

總結(jié)：調(diào)試是人工耳蝸系統(tǒng)工作中的重要環(huán)節(jié)。調(diào)試人員應(yīng)不但能勝任正常情況下的調(diào)試工作，也應(yīng)該具有對特殊情況下的人工耳蝸調(diào)試技巧，這樣才能做好調(diào)試工作，確保植入者能最大化地使用人工耳蝸聽聲。

參考文獻(xiàn)：

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[4]Arts RA, George EL,Chenault MN, Stokroos RJ:Optimizing intracochlear electrical stimulation to suppress tinnitus. Ear Hear. 2015.36(1):125-135.

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