蔣濤 陳巖 何雙八

臨床聽力檢測(cè)在整個(gè)聽力學(xué)的實(shí)踐中起到非常重要的純音作用。筆者曾在另外一篇小詞典中指出和耳科學(xué)不同的是，臨床聽力學(xué)的檢測(cè)是一門用時(shí)間（秒）、強(qiáng)度（dB）、頻率（Hz）、百分比（%）等單位來計(jì)量的學(xué)科，在診治聽力疾病中，通過物理和心理聲學(xué)的技術(shù)手段對(duì)患者個(gè)體的主觀描述進(jìn)行量化和診斷，以此輔助治療，實(shí)施康復(fù)，強(qiáng)化預(yù)防。就診斷聽力疾病而言，可以說即便現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)和生化檢測(cè)手段也難以替代。比如在美國(guó)《兒童聽力篩查指南》中，明確將以純音為主的聽力閾值篩查作為主要的檢測(cè)工具[1]；美國(guó)《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》[2]中，在其13個(gè)目錄中，6個(gè)部分直接針對(duì)臨床聽力學(xué)應(yīng)用，包括對(duì)不同類型聽力損失的鑒別測(cè)試等做了詳細(xì)和嚴(yán)格的規(guī)定。

以純音為主的臨床聽力檢測(cè)自從上個(gè)世紀(jì)早期便已經(jīng)被定為臨床檢測(cè)的重要手段。隨著聽力學(xué)技術(shù)和臨床的發(fā)展，尤其是引進(jìn)基于微電子和數(shù)字技術(shù)以及電生理測(cè)試手段后，在臨床測(cè)試中，醫(yī)生和聽力師擁有更多的技術(shù)手段來鑒定聽力疾病，獲得的結(jié)果也越來越準(zhǔn)確，相互之間的關(guān)聯(lián)也越來越緊密。然而，在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，筆者注意到一種新的趨勢(shì)，即：更多地關(guān)注電生理測(cè)試，包括ABR、OAE等，而較少去努力獲得基本純音測(cè)聽結(jié)果。國(guó)內(nèi)學(xué)界也注意到這種趨勢(shì)，在近期的一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，以純音聽力檢測(cè)為主的學(xué)術(shù)論壇也逐漸增多，大部分基層醫(yī)生和聽力師顯示出濃厚的興趣。多年來本刊的聽力學(xué)小詞典專欄定位是以介紹國(guó)外先進(jìn)的聽力學(xué)知識(shí)和技術(shù)為主，然而，筆者認(rèn)為面對(duì)快速發(fā)展的聽力學(xué)技術(shù)時(shí)，是時(shí)候讓我們重新回顧臨床聽力學(xué)檢測(cè)的本質(zhì)：用純音確定患者的在相關(guān)頻率的聽力閾值。聽力閾值是所有聽力學(xué)檢測(cè)、治療和康復(fù)的本質(zhì)，以此命題，希望廣泛討論。

1　純音測(cè)聽和聽力閾值

首先讓我們先回顧一組關(guān)于純音測(cè)聽的術(shù)語(yǔ)：從純音開始pure tone的英文定義是sound wave having only one frequency of vibration（僅有一個(gè)振動(dòng)頻率的聲波）[3]，如果用純音作為測(cè)試信號(hào)時(shí)，這時(shí)我們常見的術(shù)語(yǔ)是pure-tone air-conduction threshold（純音氣導(dǎo)閾），英文的定義是lowest level at which a pure-tone stimulus,presented through earphones，is audible（通過耳機(jī)給聲純音刺激能聽到的最低聲級(jí)）。用純音測(cè)聽獲得聽力閾值，按照一定規(guī)則形成的圖標(biāo)被稱為純音聽力圖，其英文術(shù)語(yǔ)是pure-tone audiogram：graph of the threshold of hearing sensitivity,expressed in dB HL, as determined by pure-tone air-conduction and boneconduction audiometry at octave and halfoctave frequencies ranging from 250 Hz to 8000 Hz （以dB HL表示的聽敏度閾值圖，它由250 Hz～8000 Hz范圍內(nèi)倍頻程和半倍頻程純音氣、骨導(dǎo)測(cè)聽所決定）[3]；用來測(cè)試純音的設(shè)備被稱為純音聽力計(jì)，其英文定義是pure-tone audiometer：instrument for presenting pure-tone stimuli of selected frequencies at calibrated output levels for the determination of an audiogram （具有選定頻率的純音刺激聲，輸出級(jí)經(jīng)校準(zhǔn)的儀器，用以確定聽力圖）[3]。用純音聽力計(jì)來測(cè)試聽力閾值的方法被稱為純音測(cè)聽法pure-tone audiometry：measurement of hearing sensitivity thresholds to pure-tone stimuli by air and bone conduction （測(cè)量純音氣骨導(dǎo)聽敏度閾值），而由此獲得測(cè)聽的主要結(jié)果便是我們熟悉的純音平均聽閾英文是pure-tone average，簡(jiǎn)寫為PTA，其定義是average of hearing sensitivity thresholds to pure-tone signals at 500 Hz，1000 Hz，and 2000 H（z500 Hz、1000 Hz和2000 Hz純音平均聽敏度閾）[3]。

純音測(cè)聽(puretone audiometry)最早由Bunch和Dean兩位美國(guó)科學(xué)家在1919年美國(guó)耳科學(xué)會(huì)年會(huì)上的一份題為《音調(diào)范圍測(cè)聽儀》的論文講演中提出的。3年后，F(xiàn)owler和Wegel研發(fā)出西電聽力計(jì)（Western Electric 1A audiometer），這是美國(guó)首臺(tái)真空管聽力測(cè)試儀器。雖然聽力計(jì)早在1922年便研制成功，真正大規(guī)模的臨床應(yīng)用始于二戰(zhàn)結(jié)束后，而規(guī)范的純音聽力閾測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)直到1978年由美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局確定?，F(xiàn)在，臨床使用的純音測(cè)聽方法基本是按照所謂的“改良的修生－微思特來可測(cè)試法”（Modified Hughson-Westlake procedures）制定的，已經(jīng)被美國(guó)言語(yǔ)聽力學(xué)會(huì)（American Speech and Hearing Association,ASHA）和美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局的S3.21-1978，1986標(biāo)準(zhǔn)（American National Standards Institute,ANSI）等專業(yè)和標(biāo)準(zhǔn)機(jī)構(gòu)采納為規(guī)范的臨床聽力測(cè)試方法，其測(cè)試結(jié)果具有相應(yīng)的法律意義，即在法律的眼里，純音聽力測(cè)試是一個(gè)事實(shí)上的客觀測(cè)試方法，由此獲得的結(jié)果是客觀、可信、可靠的。

前面將純音測(cè)聽涉及基本術(shù)語(yǔ)按照信號(hào)源、閾值、聽力圖、聽力計(jì)等順序做了介紹。表面看來，這些常識(shí)似乎不重要，這里有三點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。其一是純音作為測(cè)試聽力閾的主要信號(hào)源是因?yàn)樽陨硖攸c(diǎn)，即：具有頻率特異性、強(qiáng)度特點(diǎn)和時(shí)閾特點(diǎn)。頻率特異性能覆蓋人類聽覺應(yīng)用的主要區(qū)域，這就是我們常說的和言語(yǔ)交流相關(guān)的頻率，集中在從500 Hz到4000 Hz這個(gè)區(qū)域，當(dāng)然超過4000 Hz的部分高頻信息在識(shí)別言語(yǔ)信號(hào)中也起到主要作用。

純音的頻率特異性也決定了我們臨床測(cè)試的設(shè)備（常規(guī)頻率聽力計(jì)和高頻聽力計(jì)）、換能器的選擇（常規(guī)TDH耳機(jī)和高頻耳機(jī)）以及各種復(fù)雜的聽力閾值計(jì)算方法，比如前面提到的PTA均值算法是和人類言語(yǔ)理解能力的頻率范圍對(duì)應(yīng)，以便確定在特定環(huán)境聆聽日常對(duì)話的能力。另一個(gè)基于不同頻率的純音聽力閾值算法是將500、1000、2000和3000 Hz加起來計(jì)算的均值，這個(gè)常常被稱為噪聲聽力損失評(píng)估均值，因?yàn)樵谘哉Z(yǔ)均值基礎(chǔ)增加了一個(gè)對(duì)噪聲曝露較為敏感的頻率：3000 Hz純音聽力圖顯示的高頻聽力曲線下降的谷底便是與其附近的頻率有關(guān)就是我們常說的噪聲切跡（noise notch）。除此外，還有其他不同的純音頻率組合計(jì)算方法，滿足臨床鑒定和測(cè)聽的需求，包括用于職業(yè)聽力損失撫恤金賠償平均值、工業(yè)聽力保護(hù)鑒定值（TTS）、聽力監(jiān)測(cè)跟蹤值（STS）、高頻聽力平均值（HFA）等。

第二點(diǎn)是關(guān)于純音聽力測(cè)試閾值。聽力閾的英文是“hearing threshold”，即“閾”，其釋義是“ level at which a stimulus or change in stimulus is just sufficient to produce a sensation or an effect”，中文譯文是“足以引起感覺或產(chǎn)生效應(yīng)的刺激或刺激變化強(qiáng)度級(jí)”。在聽力學(xué)領(lǐng)域，閾是一個(gè)描述聽力敏感度的心理聲學(xué)單位，我們所關(guān)心的是聽力閾，簡(jiǎn)單講就是純音聽力閾，即用純音作為行為測(cè)聽的刺激信號(hào)所獲得得閾值。前面提到用不同頻率的閾值平均值來鑒定不同的聽力使用功能，更重要的是閾值是用于區(qū)分聽力正常和不正常的一個(gè)分界線。早在1965年，美國(guó)眼科與耳鼻喉科學(xué)會(huì)（AAOO）將25 dB HL定為聽力正常和不正常的分界線，26 dB HL被認(rèn)為是可接受的最小的聽力損失，因?yàn)樵诎察o環(huán)境下，個(gè)體開始感到日常言語(yǔ)交流的困難。我們知道當(dāng)聽力在500、1000和2000 Hz的平均閾值低于25 dB HL時(shí)，一般人們?cè)诩s2米距離內(nèi)不會(huì)有理解日常言語(yǔ)溝通的問題，而剛剛超過25 dB HL即便是1 dB HL，比如26 dB HL，越過紅線，進(jìn)入聽力損失區(qū)域，屬于“剛剛可察覺”（just noticeable）的聽力殘疾，從法律層面講，在有些國(guó)家，任何有26 dB HL聽力閾值的工人已經(jīng)符合接受聽力殘疾撫恤賠償。由此可見1 dB HL聽力閾值的重要性。這就是本文所提到的聽力檢測(cè)的本質(zhì)，嚴(yán)格測(cè)試，不要因?yàn)? dB HL而放棄。

分析近期關(guān)于純音聽力閾值的研究趨勢(shì)，不難看到研究重點(diǎn)正在發(fā)生變化，人們從早期90 dB HL極重度聽力損失的范圍開始轉(zhuǎn)向研究位于20～25 dB HL的聽力閾值對(duì)患者的影響，兒童這個(gè)特殊人群更是如此。大量研究已經(jīng)清楚表明聽力損失的平均閾值高于85 dB HL時(shí)，即便患者能聽到一些聲音，如果沒有接受聽力康復(fù)，配戴助聽器或者植入人工耳蝸，或者使用手語(yǔ)，患者的生活質(zhì)量及其就業(yè)能力會(huì)受到嚴(yán)重影響。無論學(xué)界還是政府管理層面，關(guān)于重度聽力損失或者耳聾的醫(yī)學(xué)、聽力學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)等已取得基本共識(shí)，為此包括中國(guó)的各國(guó)政府已分別出臺(tái)相關(guān)的政策法規(guī)為耳聾患者提供幫助和支持。

但是，對(duì)于純音聽力閾值在20～25 dB HL之間的聽力界定卻一直爭(zhēng)論不休，至到2011年，美國(guó)聽力學(xué)代表頒布了《兒童聽力篩查指南》[1]，作為美國(guó)主流的聽力學(xué)代表明確將最小聽力損失定在20 dB HL，并將其分為三種類型：1）雙耳感音神經(jīng)性聽力損失（雙耳氣導(dǎo)平均閾值在20到40 dB HL之間）；2）高頻感音神經(jīng)性聽力損失（在單耳或雙耳2000 Hz以上兩個(gè)或更多頻率氣導(dǎo)平均閾值超過25 dB HL）：3）單耳聽力損失（患耳氣導(dǎo)聽力平均閾值超過20 dB HL）。顯然20 dB HL成為一條新的聽力正常與否的分界線，至于為什么會(huì)從25 dB HL下降到20 dB HL，其中的臨床研究、教育學(xué)、兒童發(fā)育學(xué)、言語(yǔ)和語(yǔ)言病理學(xué)等支持證據(jù)將另文介紹，但是21 dB HL已經(jīng)成為兒童最小聽力損失這個(gè)事實(shí)和臨床標(biāo)準(zhǔn)值得我們重視。

第三是純音聽力閾值完整性的概念。所謂聽力閾值完整性指的是任何臨床獲得聽力閾值應(yīng)該具備以下兩點(diǎn)，1）必須包括從250到8000 Hz這個(gè)頻率范圍，從250 Hz下沉到150 Hz也可以，但是低于250 Hz，我們測(cè)到的聽力閾值更多的是因?yàn)檎駝?dòng)引起的觸覺閾值，可能會(huì)對(duì)純音氣導(dǎo)閾值評(píng)估產(chǎn)生一定誤會(huì)；如果有可能，測(cè)試超過8000 Hz的高頻區(qū)域也是可行的，不過由于需要調(diào)換耳機(jī)等，將高頻聽力測(cè)試作為強(qiáng)制性的臨床測(cè)試尚待商榷。2）在2000到8000 Hz之間，最好獲取1/2和1/3倍頻程閾值，換言之，測(cè)試2000、30000、4000、6000和8000 Hz五個(gè)頻率的閾值；如果是用于聽力保護(hù)或者耳鳴檢測(cè)，筆者建議最好采用1/3倍頻程甚至精度更高的頻率，因?yàn)檫@樣能更準(zhǔn)確地確定患者在高頻聽力閾值的分布和噪聲切跡的真實(shí)頻率。

綜上所述，純音聽力測(cè)試及其相關(guān)的閾值并非是我們想象那么簡(jiǎn)單。如果不能獲得準(zhǔn)確、完整和系統(tǒng)的純音聽力信息，很難制訂出行之有效的聽力康復(fù)和精準(zhǔn)的聽力疾病治療方案。

2　純音聽力測(cè)試和其他測(cè)試

除了純音聽力測(cè)試外，目前臨床還廣泛采用根據(jù)氣壓變化等物流原理設(shè)計(jì)的聲導(dǎo)抗測(cè)試和基于神經(jīng)生理的電生理測(cè)試，前者以鼓室圖和聲導(dǎo)抗測(cè)試為代表，通過實(shí)施外耳道壓力變化，來觀察中耳的各種生理指標(biāo)變化，最后來確定中耳功能是否正常；聲導(dǎo)抗測(cè)試是利用一定聲壓級(jí)的低頻純音導(dǎo)入受試耳外耳道，引起鼓膜、聽骨鏈、卵圓窗、鼓室腔、咽鼓管以及中耳肌肉等結(jié)構(gòu)的振動(dòng)或變化。由于這些器官、組織的彈性、質(zhì)量和摩擦力的不同，所探測(cè)并顯示的聲級(jí)大小也有不同改變。它不是測(cè)定人耳的聽閾而是測(cè)量人耳中耳聲阻抗的變化，采用純音刺激鐙骨肌獲得反射閾值和衰減曲線其實(shí)是間接地用于評(píng)估聽力[4]。電生理測(cè)試主要以耳聲發(fā)射和腦干誘發(fā)電位為代表，兩者都是通過刺激耳蝸和腦干獲得反射信號(hào)，在評(píng)估反應(yīng)的幅度和時(shí)間潛伏期等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，來鑒定耳蝸和腦干的功能狀況，從而間接評(píng)估聽力狀況。聽誘發(fā)電位測(cè)聽是當(dāng)耳受到聲音刺激，聽覺系統(tǒng)從末梢神經(jīng)到中樞這一通道上會(huì)誘發(fā)出一系列電位變化，記錄這些電位變化的方法，常常統(tǒng)稱為電生理測(cè)試法，如果記錄聽覺系統(tǒng)末梢的電位，叫做耳蝸電圖，記錄腦干部位反應(yīng)的叫腦干誘發(fā)反應(yīng)，而檢查中樞通道的則叫做皮質(zhì)電反應(yīng)測(cè)聽等。

中耳測(cè)試和電生理測(cè)試已經(jīng)成為臨床聽力學(xué)測(cè)試重要組成部分，分別在其各自領(lǐng)域起到重要作用，對(duì)于中耳功能，或耳蝸功能評(píng)估，純音聽力檢測(cè)無法替代。但是在現(xiàn)實(shí)情況下，一個(gè)越來越明顯的趨勢(shì)令人擔(dān)憂：這些間接的聽力測(cè)試正在逐步替代純音聽力測(cè)試。許多聽力疾病患者花費(fèi)大量時(shí)間和占用醫(yī)院大量資源接受電生理測(cè)試，往往忽略純音聽力檢測(cè)，問題是有些電生理測(cè)試并不必要，比如80 dB HL聽損患者每次都要測(cè)試耳聲發(fā)射，4歲兒童沒有一張完整的聽力圖，卻有多套完整的ABR或者ASSR測(cè)試結(jié)果，大量的助聽器驗(yàn)配是建立在ABR反應(yīng)閾值之上，有些2歲以下兒童患者甚至沒有骨導(dǎo)純音聽力閾值。即將發(fā)布的中文版《兒童聽力篩查指南》中明確指出：“耳聲發(fā)射（OAE）不是測(cè)試聽力的檢測(cè)技術(shù)，但能夠反應(yīng)內(nèi)耳聽覺功能”，在比較其他測(cè)試方式時(shí)，《指南》認(rèn)為“TEOAE和DPOAE不能取代純音測(cè)聽和鼓室導(dǎo)抗測(cè)試組合篩查?！盵1]

這些現(xiàn)象后面至少有兩個(gè)問題需要我們臨床醫(yī)師和聽力師深思：其一是臨床聽力學(xué)檢測(cè)的本質(zhì)是什么？縱觀所有聽力學(xué)檢測(cè)和治療以及康復(fù)，都是基于一個(gè)重要的證據(jù)：描述患者聽力損失程度、性質(zhì)和類型的聽力閾值，這個(gè)閾值是用dB HL和來計(jì)量，而聽力損失性質(zhì)和類型則是用聽力圖來表達(dá)。無論是用物理的中耳測(cè)試還是電生理測(cè)試，最終的數(shù)據(jù)一定是需要轉(zhuǎn)化成前面提到的dB HL和聽力圖。如此來看，如果能直接獲得純音聽力閾值和聽力圖，為什么我們舍近求遠(yuǎn)，通過間接方式獲得聽力閾值？

其二是關(guān)于聽力測(cè)試的主觀和客觀之分，純音聽力測(cè)試是“主觀測(cè)試”，而電生理等測(cè)試屬于“客觀測(cè)試”，面對(duì)有趨向性的分類選擇顯而易見。其實(shí)這不一定合理，姑且不論上述分類是否正確，我們知道決定任何一項(xiàng)測(cè)試手段是否能用于臨床不是根據(jù)其主觀和客觀之分，而是取決于該項(xiàng)手段的有效性[5]，而決定有效性的是我們常用的兩個(gè)指標(biāo)：敏感度（sensitivity）和特異度（specificity），對(duì)于純音聽力檢測(cè)的敏感度和特異度的臨床驗(yàn)證結(jié)果，已經(jīng)證明是臨床聽力閾值獲取的最佳手段。

兒童聽力測(cè)試的一個(gè)最重要的技巧是如何在較短的時(shí)間里獲取最多的純音聽力閾值。如果只有一分鐘，我們希望能從一歲以下小兒獲得至少500 Hz和2000 Hz的閾值；如果是兩歲以下小兒，我們希望先獲得2000 Hz、然后500 Hz，然后4000 Hz，如果還有時(shí)間，獲得1000 Hz；如果是噪聲聽力損失患者，除了標(biāo)準(zhǔn)聽力頻率外，我們希望獲得3000和6000 Hz的閾值；如果是美尼爾氏綜合征患者，我們希望獲得從125 Hz到8000 Hz的各個(gè)頻率的閾值，其中低頻閾值非常重要。這些頻率的閾值和這些人群或者疾病都有一定相關(guān)性，能協(xié)助我們做出更全面的臨床決策。正是在這個(gè)背景下，純音聽力測(cè)試的優(yōu)勢(shì)甚至更明顯，尤其是時(shí)間優(yōu)勢(shì)。表1比較三種測(cè)試所需的不同時(shí)間，可以看到純音聽力測(cè)試時(shí)間最短，最容易控制，而且閾值更準(zhǔn)確。

表1　純音聽力和其他測(cè)試所需時(shí)間比較

需要指出，將純音聽力測(cè)試和其他測(cè)試比較的目的是強(qiáng)調(diào)其重要性，尤其在當(dāng)前，許多臨床聽力師依然將重點(diǎn)放在ABR或者OAE時(shí)，我們必須看到純音測(cè)聽的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。

3　結(jié)論

本文的標(biāo)題是讓純音聽力測(cè)試回顧本質(zhì)，前面已經(jīng)提到臨床聽力學(xué)檢測(cè)的本質(zhì)就是正確地獲得能界定患者聽力損失程度、性質(zhì)和類型的聽力閾值。聽力學(xué)的實(shí)踐本質(zhì)是讓聽力師和患者之間必須有雙向的互動(dòng)，既有醫(yī)生給出的指令，也有患者的回復(fù)反應(yīng)。影響聽力檢測(cè)結(jié)果的敏感度和特異度不僅是一系列可以控制的技術(shù)參數(shù)和指標(biāo)，還包括患者參與程度和配合方式等，觀察患者對(duì)于刺激聲的反應(yīng)也是聽力學(xué)臨床診斷的一個(gè)不可缺少的過程，康復(fù)成功的主要點(diǎn)也恰恰是患者的配合。最后需要說明，筆者對(duì)于新技術(shù)的喜好和期望并沒有減輕對(duì)于傳統(tǒng)聽力檢測(cè)技術(shù)的重視和依賴，回顧聽力學(xué)本質(zhì)，純音聽力檢測(cè)依然不可替代。

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