楊中華

幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）臨床試驗(yàn)和meta分析顯示前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重急性缺血性卒中可回收支架取栓術(shù)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療（大部分包括靜脈溶栓治療）。目前，國(guó)際指南也推薦此治療策略。血管內(nèi)治療圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜和氣道模式選擇的問題一直沒有解決，這些選擇包括全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）聯(lián)合氣管插管，輕度鎮(zhèn)靜（清醒鎮(zhèn)靜）或局麻無(wú)氣管插管。部分介入醫(yī)師和卒中醫(yī)師傾向于全麻聯(lián)合氣管插管，因?yàn)檫@種方法能減輕患者疼痛、焦慮、躁動(dòng)和活動(dòng)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低。另一部分傾向于清醒鎮(zhèn)靜，因?yàn)榭梢怨?jié)約時(shí)間、患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥較低。

最近發(fā)表的3項(xiàng)RCT研究中全麻的比例低于40%，其他兩項(xiàng)研究[前循環(huán)近端閉塞小病灶卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）至再通時(shí)間臨床研究（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）和西班牙8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對(duì)照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR?Devicevs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）]中低于10%，提示目前臨床更傾向于選擇清醒鎮(zhèn)靜。另外，幾項(xiàng)回顧性研究提示全麻與較低的再灌注率、更多的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、更高的死亡率以及不良預(yù)后有關(guān)。最近血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床研究（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）事后分析顯示如果選擇全麻（vs非全麻），取栓術(shù)將喪失其優(yōu)勢(shì)（vs靜脈溶栓）。不過，目前大部分研究未平衡基線數(shù)據(jù)，造成了風(fēng)險(xiǎn)偏倚，也未報(bào)道全麻或清醒鎮(zhèn)靜中手術(shù)的細(xì)節(jié)。最近發(fā)表的急性缺血性卒中機(jī)械取栓效益評(píng)估研究（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）進(jìn)一步確認(rèn)了聯(lián)合靜脈溶栓和取栓治療優(yōu)于單獨(dú)靜脈溶栓治療。在該研究中各個(gè)中心平衡了全麻或清醒鎮(zhèn)靜的頻次，作為二級(jí)終點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)全麻和清醒鎮(zhèn)靜的差異。

鑒于目前缺少關(guān)于急性缺血性卒中取栓期間鎮(zhèn)靜和氣道管理的證據(jù)，來(lái)自德國(guó)的Silvia Sch?nenberger等于2016年11月在JAMA上公布了清醒鎮(zhèn)靜與氣管插管麻醉在卒中血管內(nèi)治療中的對(duì)比研究（SedationvsIntubation for Endovascular Stroke TreAtment，SIESTA）結(jié)果，該研究目的在于探討在早期神經(jīng)功能改善方面清醒鎮(zhèn)靜是否優(yōu)于全麻。

SIESTA研究為單中心（海德堡大學(xué)醫(yī)院）、隨機(jī)平行組、開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)。從2014年4月-2016年2月共納入150例前循環(huán)急性缺血性卒中患者，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＞10分，頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）和（或）大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞。取栓時(shí)隨機(jī)采取氣管插管全麻（n=73）或非氣管插管清醒鎮(zhèn)靜（n=77）。主要終點(diǎn)為24 h后早期神經(jīng)功能（NIHSS）改善。二級(jí)終點(diǎn)為3個(gè)月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分、死亡率和圍手術(shù)期各項(xiàng)可行性和安全性參數(shù)。

SIESTA研究納入150例患者，其中女性40%，平均年齡71.5歲，平均NIHSS評(píng)分為17分。全麻組平均NIHSS評(píng)分入院時(shí)16.8 h vs 24 h后13.6，差異-3.2分[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）-5.6～-0.8]；清醒鎮(zhèn)靜組平均NIHSS評(píng)分入院時(shí)17.2 h vs 24 h后13.6，差異-3.6分（95%CI -5.5～-1.7）。兩組主要終點(diǎn)沒有顯著性差異（差異-0.4分，95%CI -3.4～2.7，P=0.82）。在預(yù)先設(shè)定的47項(xiàng)二級(jí)終點(diǎn)中，41項(xiàng)沒有顯著性差異。與清醒鎮(zhèn)靜相比，全麻組患者術(shù)中活動(dòng)更少（0% vs 9.1%，P=0.008），但是手術(shù)后并發(fā)癥更常見，比如低溫、延遲拔管、肺炎等。全麻組功能獨(dú)立（3個(gè)月mRS 0～2分）的比例顯著高于清醒鎮(zhèn)靜組（37.0% vs 18.2%，P=0.01）。3個(gè)月死亡率沒有差異，皆為24.7%。全麻組和清醒鎮(zhèn)靜組入院到動(dòng)脈穿刺的時(shí)間分別為75.6 min和65.6 min（P=0.03），入院到再灌注時(shí)間分別為174.4 min和165.2 min（P=0.29），血管內(nèi)治療的持續(xù)時(shí)間分別為111.6 min和129.9 min（P=0.04）。

最終作者認(rèn)為，前循環(huán)急性缺血性卒中血栓切除術(shù)期間清醒鎮(zhèn)靜（vs全麻）沒有明顯改善24 h神經(jīng)功能狀態(tài)。該研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)。

文獻(xiàn)出處：Sch?nenberger S，Uhlmann L，Hacke W，et al. Effect of conscious sedation vs general anesthesia on early neurological improvement among patients with ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy:a randomized clinical trial[J]. JAMA，2016，316(19)：1986-1996.