劉蕓　左紹美　楊晉

摘要：醫(yī)療服務(wù)支付方式，是指貨幣由政府、保險公司或其他持有者手中流到醫(yī)療服務(wù)提供者手中的方式。本文通過對我國現(xiàn)有醫(yī)療支付方式的研究和探討，發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)有支付方式的不足，從而為我國現(xiàn)有醫(yī)療支付方式的發(fā)展前景提出自己的一點(diǎn)建議與意見。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)支付方式發(fā)展意見

一、我國目前的醫(yī)療付費(fèi)制度

支付制度是個國家依據(jù)定的醫(yī)療體制，選擇不同的支付方式的科學(xué)組合，將資金分配給醫(yī)療服務(wù)提供者，并確保有效實施的制度安排。醫(yī)療支付方式的施行，是整個醫(yī)療制度中較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

我國是典型的實行混合付費(fèi)制的國家，從20世紀(jì)50年代建立的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療到目前的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（1998年建立）、城市居民醫(yī)療保險（2007年建立）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003年建立）、醫(yī)療救助等分別采取了不同的醫(yī)療付費(fèi)方式。

（一）按總額預(yù)算付費(fèi)。由政府部門或保險機(jī)構(gòu)在考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的情況下，按照如機(jī)構(gòu)規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)群體及醫(yī)院的服務(wù)量，確定某醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時期（般為1年）的預(yù)算總額。

（二）按人頭付費(fèi)。按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對象人數(shù)和每人規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。將公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)按人頭撥付給定點(diǎn)醫(yī)院，由醫(yī)院直接管理，結(jié)余費(fèi)用按比例獎勵，超出部分醫(yī)院按比例承擔(dān)。

（三）按服務(wù)項目付費(fèi)。是對醫(yī)療服務(wù)過程中所設(shè)計的每種服務(wù)項目制定價格，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式。這是我國直沿用的、也是運(yùn)用最為廣泛的種醫(yī)療費(fèi)用支付方式。雖然對每項目都有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是對每個病種來說，醫(yī)院到底該用什么項目，整個診療過程中該使用哪些項目，目前為止尚缺乏統(tǒng)的規(guī)范。

（四）按病種付費(fèi)。也稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制。從20世紀(jì)70年代起，美國率先對疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）進(jìn)行研究，并建立起了按疾病診斷相關(guān)分組。即根據(jù)國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成若干個DRGs，對每個DRGs分別指定價格，患者在診療全過程中

次性向醫(yī)院支付該指定價格的費(fèi)用。其原理是使非常復(fù)雜和隨機(jī)的醫(yī)療支付過程標(biāo)準(zhǔn)化，把患者的診療過程作為一個整體，醫(yī)院的收入與實際成本無關(guān)，而與每個病例及其診斷有關(guān)。

二、我國目前醫(yī)療付費(fèi)制度存在的問題

（一）總額預(yù)付制。優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)院會主動降低服務(wù)、管理和運(yùn)營成本，提高資源利用效率。

缺點(diǎn)是沒有直接的服務(wù)效率激勵機(jī)制，醫(yī)院可能會削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)；預(yù)算額度的確定有定難度，過高會使醫(yī)療服務(wù)不合理增長、過度服務(wù)，過低會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的下降。

（二）按人頭付費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)是具有較強(qiáng)的定額約束，使醫(yī)院主動控費(fèi)意識增強(qiáng)。

缺點(diǎn)是管理成本較高；低風(fēng)險人群被醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇入保，某些重癥患者則被拒接；定額有限，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可能降低，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

（三）按服務(wù)項目支付。優(yōu)點(diǎn)是操作方便，適用范圍較廣，尤其適用于大型醫(yī)院的門診醫(yī)療服務(wù)。

缺點(diǎn)是醫(yī)療收入與服務(wù)費(fèi)用支出直接掛鉤，易使醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)院片面追求對大病、重病的治療，忽視常見病、多發(fā)病的防治；醫(yī)院和患者之間沒有建立內(nèi)在的費(fèi)用制約，可能導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療費(fèi)用難以控制，迅速上漲；患者有可能接受重復(fù)的、甚至不必要的醫(yī)療項目服務(wù)，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增加，加重就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（四）按病種付費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)院能夠得到較合理的醫(yī)療資源消耗補(bǔ)償，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，確定最合理的診療流程，自覺控制費(fèi)用，降低成本，合理利用醫(yī)療資源。

缺點(diǎn)是可能會出現(xiàn)通過減少必要的服務(wù)和誘導(dǎo)不必要的就診和住院而獲得經(jīng)濟(jì)利益；疾病分類中低費(fèi)用的患者可能會被醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇診斷為高費(fèi)用病例種類以增加補(bǔ)償。

三、對我國醫(yī)療服務(wù)支付方式發(fā)展的建議

（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)化責(zé)任。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品的性質(zhì)。是營利性市場主體做不了、做不好或不愿做的，同時也是個人力量無法左右的。所以，必須或者只能由政府來發(fā)揮主體作用。但是縱觀我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)展，無論是政府的政策支持，還是資金支持，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于政府對其他行業(yè)的重視程度。

（二）完善配套政策。每種支付方式都各有利弊，支付制度改革的關(guān)鍵是尋求最合適、最能解決本國或本地區(qū)問題的支付方式的最科學(xué)組合，并制定相應(yīng)的支持、制衡及監(jiān)管體系。顯然，在我國目前的改革進(jìn)程中，公立醫(yī)院的支付制度還不成熟，改革缺乏系統(tǒng)性。因此，就需要多種配套政策的支持。

（三）建立支付制度改革激勵作用。當(dāng)醫(yī)院實施新的支付方式時，應(yīng)重視激勵機(jī)制，讓醫(yī)務(wù)人員充分享受到改革的績效和成果。引入科學(xué)合理的競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作人員的工作熱情與積極性。

（四）進(jìn)行醫(yī)務(wù)工作人員再教育。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)支付制度的改革，其最重要的參與者是廣大的醫(yī)務(wù)工作人員，他們?nèi)虆⑴c整個醫(yī)療服務(wù)過程。因此，一項制度的制定、執(zhí)行、完善等各個環(huán)節(jié)，都需要醫(yī)務(wù)工作人員的全心參與。對醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行再教育，不止是要提升醫(yī)務(wù)工作人員的職業(yè)技能，最重要的是對醫(yī)務(wù)工作人員的醫(yī)療精神、行業(yè)規(guī)范進(jìn)行再教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督和信息公開。目前醫(yī)療服務(wù)支付方式的問題主要就在于醫(yī)療服務(wù)市場的封閉性。只有真正核心的醫(yī)療服務(wù)工作人員才能參與醫(yī)療服務(wù)市場，廣大的普通患者及少部分的醫(yī)務(wù)工作人員都對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)各種價格機(jī)制完全閉塞。這也是導(dǎo)致我國現(xiàn)今醫(yī)療服務(wù)市場醫(yī)患關(guān)系緊張的個主要因素。因此，實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格公示、費(fèi)用清單和費(fèi)用查詢等制度，自覺接受各方監(jiān)督是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革的關(guān)鍵。