安禎祥 王敏△ 蹇忠祿

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

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鹽酸達(dá)克羅寧膠漿與鹽酸利多卡因膠漿復(fù)合靜脈麻醉在胃鏡檢查中的對(duì)比研究

安禎祥1王敏1△蹇忠祿2

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿； 鹽酸利多卡因膠漿； 復(fù)合靜脈麻醉； 胃鏡

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿與利多卡因膠漿均作為胃鏡檢查前局麻、消泡、潤(rùn)滑常規(guī)用藥在胃鏡檢查中廣泛使用。為了解達(dá)克羅寧膠漿與利多卡因膠漿復(fù)合靜脈麻醉在胃鏡檢查中的有效性及能否提高患者的耐受程度，我們就插鏡的難易程度、祛泡效果、麻醉效果，患者檢查過(guò)程的不良反應(yīng)，采用隨機(jī)對(duì)照方法，對(duì)達(dá)克羅寧膠漿與利多卡因膠漿進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年8-12月在本院行無(wú)痛胃鏡檢查者400例納入本研究。按就診預(yù)約順序隨機(jī)分為兩組，達(dá)克組200例，男115例，女85例，平均年齡(51.31±11.80)歲；利多組200例，男105例，女95例，平均年齡(49.45±10.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；受試者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、嚴(yán)重呼吸衰竭及支氣管哮喘發(fā)作期等；休克、昏迷等危重狀態(tài)；神志不清，精神失常檢查不能合作者；食管、胃、十二指腸穿孔急性期；嚴(yán)重咽喉部疾患、腐蝕性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重頸胸段畸形等；急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病；慢性乙、丙型肝炎或抗原攜帶者、AIDS患者；接受急診胃鏡檢查者；妊娠婦女；其它醫(yī)師認(rèn)為不能行無(wú)痛胃鏡檢查者。兩組在年齡、性別和身體基本狀況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 設(shè)備、藥品 日本Olympus GIF-260電子胃鏡、多功能心電監(jiān)測(cè)儀、簡(jiǎn)易呼吸囊、氣管插管用具及搶救藥品、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg，宜昌人福藥業(yè)公司)、依托咪酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，10 mL：20 mg，江蘇恩華藥業(yè)公司)、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字J20110058，20 mL：0.2 g，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)、鹽酸達(dá)克羅寧膠漿(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，10 mL：0.1 g，揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司)、鹽酸利多卡因膠漿(國(guó)藥準(zhǔn)字H10880008，10 mL：0.2 g，江蘇濟(jì)川制藥有限公司)。

1.3 方法 術(shù)前談話(huà)簽署知情同意書(shū)。檢查前認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和體檢，常規(guī)禁飲禁食12 h。達(dá)克組胃鏡檢查前5～10 min口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，利多組胃鏡檢查前5～10 min口服利多卡因膠漿10 mL，含于咽喉部，片刻后慢慢咽下，建立靜脈通道，患者取左側(cè)臥位，放置牙墊，鼻導(dǎo)管吸氧3～5 L /min。檢查前用監(jiān)護(hù)儀常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度、心率、呼吸，正常者開(kāi)始檢查。

由麻醉師給藥，兩組序貫給藥順序：瑞芬太尼(1 mg 溶于100 mL生理鹽水中)2～3 mL+依托咪酯2～3 mL +丙泊酚2～3 mL靜脈注射，待患者入眠，睫毛反射消失后即開(kāi)始胃鏡檢查。患者出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)，增加丙泊酚1～2 mL。術(shù)中若呼吸抑制或SpO2<90%，手法開(kāi)通氣道，面罩吸氧手控輔助呼吸；血壓維持在基礎(chǔ)值30%范圍內(nèi)，必要時(shí)使用麻黃素、多巴胺等血管活性藥物調(diào)整，心率變慢時(shí)可予阿托品增加心率。所有操作均為同一組醫(yī)護(hù)人員，以減少誤差。檢查完成后記錄操作過(guò)程滿(mǎn)意程度(包括胃鏡插入咽喉部的難易度、祛泡效果及麻醉效果)，記錄檢查過(guò)程中生命征變化及檢查時(shí)間(開(kāi)始插入胃鏡到退出胃鏡)、蘇醒時(shí)間(退出胃鏡即刻到蘇醒即刻)、不良反應(yīng)，受檢者回答檢查過(guò)程不適程度。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 插鏡及麻醉效果：(1)有效，進(jìn)入咽喉部順利，患者無(wú)反應(yīng)；(2)無(wú)效，進(jìn)入咽喉部有阻力，患者有反應(yīng)。祛泡效果:(1)有效，胃及十二指腸表面無(wú)泡沫性黏液或有少量泡沫但不影響檢查；(2)無(wú)效，有較多泡沫影響觀(guān)察，需用水沖洗。安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)：觀(guān)察記錄患者檢查過(guò)程中SBP、DBP、HR、SpO2變化，記錄檢查、蘇醒。記錄達(dá)克組及利多組出現(xiàn)的過(guò)敏及其他不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組插鏡、麻醉及祛泡效果 在達(dá)克組插鏡及麻醉有效為184例(92%),利多組為181例(90.5%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.282，P>0.05)。在達(dá)克組祛泡效果為189例(94.5%),利多組為185例(92.5%), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.658，P>0.05)。

2.2 兩組患者檢查前后生命體征變化 檢查前兩組收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，檢查后兩組收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組用藥對(duì)生命征影響無(wú)明顯差異。兩組檢查前后比較，收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度均有輕度下降(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，屬于可接受變化。

項(xiàng)目達(dá)克組檢查前檢查后利多組檢查前檢查后收縮壓/mmHg111．4±7．8109．0±8．3112．1±9．2110．4±9．3舒張壓/mmHg71．6±6．770．1±6．170．8±7．669．5±7．2心率/min69．9±6．569．0±6．070．8±7．469．4±7．0SpO2/%98．7±1．9797．5±2．498．6±2．0597．3±2．3

注：兩組檢查前生命征比較P>0.05；兩組檢查后生命征比較P>0.05。

2.3 兩組患者檢查時(shí)間及清醒時(shí)間比較 達(dá)克組檢查時(shí)間為(2.74±0.54) min，蘇醒時(shí)間(2.14±1.16) min；利多組檢查時(shí)間為(2.79±0.58) min，蘇醒時(shí)間(2.16±1.19) min。兩組檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.892，P>0.05)，蘇醒時(shí)間比較比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.170，P>0.05)。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，兩組術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、注射痛、肌肉震顫、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。所有患者均完成胃鏡檢查，兩組患者術(shù)后均有不同程度的咽喉部發(fā)麻及異物感，為局部麻醉的后續(xù)作用，未予處理。全部患者均于睡眠狀態(tài)完成檢查，成功率100%，全部患者在檢查過(guò)程中無(wú)任何不適。在胃鏡檢查過(guò)程中一般一次給藥就能完成胃鏡檢查，未有行氣管插管者。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較(n)

注：兩組不良反應(yīng)比較P>0.05。

3 討 論

無(wú)痛胃鏡使患者在麻醉狀態(tài)下接受檢查，痛苦小，但是有發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)。瑞芬太尼作為一種超短強(qiáng)效芬太尼類(lèi)μ阿片受體激動(dòng)劑，具有起效快、代謝迅速、半衰期短等特點(diǎn)，其消除半衰期為3～10 min，對(duì)心血管系統(tǒng)抑制作用輕[1]，術(shù)后對(duì)蘇醒無(wú)影響[2]。瑞芬太尼與芬太尼相比，具有起效快，藥效強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)1.5～3 倍[3]。依托咪酯起效快，代謝快，對(duì)循環(huán)、呼吸影響小，心血管穩(wěn)定性好,靜脈注射注后30 s起效,無(wú)注射痛和血管損傷, 對(duì)于血壓影響非常輕微[4], 但誘導(dǎo)時(shí)有部分患者肌肉震顫，影響檢查操作，隨劑量增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加。丙泊酚是速效短效靜脈麻醉藥，半衰期短，起效快，有遺忘、術(shù)后欣快感等優(yōu)勢(shì)，停藥后能快速蘇醒，其鎮(zhèn)靜和抗嘔吐效果較佳，為無(wú)痛胃鏡的常用全身麻醉誘導(dǎo)藥物，隨給藥劑量的增加對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用逐漸增強(qiáng)[5]，有注射痛、鎮(zhèn)痛效果差等副作用。瑞芬太尼、依托咪酯、丙泊酚三藥協(xié)同序貫使用，明顯減少注射痛、肌肉震顫的發(fā)生，同時(shí)縮短患者蘇醒時(shí)間，根據(jù)患者體質(zhì)量做簡(jiǎn)單估計(jì)即可用藥，使用方便。在胃鏡檢查中，胃鏡對(duì)咽喉部的刺激是患者最難以忍受的，因此對(duì)咽喉部的浸潤(rùn)麻醉顯得尤為重要。此外，胃黏膜表面附著的黏液是影響胃鏡檢查過(guò)程中胃腔內(nèi)視野的清晰度的最大因素。因此，祛除消化道腔內(nèi)的氣泡也十分重要[6]。胃鏡檢查能否安全高效的進(jìn)行，與檢查前的準(zhǔn)備及用藥密切相關(guān)。因此在操作前對(duì)咽喉部黏膜進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉、潤(rùn)滑以及祛除胃、腸黏膜表面黏液，關(guān)系順利安全的檢查。目前臨床上常用的有鹽酸達(dá)克羅寧膠漿、鹽酸利多卡因膠漿。兩者均是集局部麻醉、潤(rùn)滑、祛泡等作用于一體。這兩種藥物均有良好的潤(rùn)滑性能、消泡作用和對(duì)咽喉部黏膜局部麻醉。良好的咽喉部麻醉潤(rùn)滑，可使內(nèi)鏡順利通過(guò)口腔和咽喉部，提高插鏡的成功率，并可減輕內(nèi)鏡對(duì)咽喉部黏膜的損傷和對(duì)咽喉部的刺激引起的惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，減少術(shù)中嗆咳。

我院自開(kāi)展無(wú)痛胃鏡來(lái)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床探索，口服達(dá)克羅寧或利多卡因膠漿復(fù)合靜脈序貫三聯(lián)藥物(瑞芬太尼+依托咪酯+丙泊酚)，胃鏡插入咽喉部順利，祛泡作用明顯，視野清晰，能有效減輕受檢者檢查過(guò)程的不適感，相互可取長(zhǎng)補(bǔ)短，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，靜脈注射痛發(fā)生率極低，肌肉震顫發(fā)生率低，術(shù)畢蘇醒時(shí)間短，且三藥單藥使用方便，劑量小，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制輕，麻醉效果好、時(shí)間短、副作用少，麻醉過(guò)程平穩(wěn)、安全。

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國(guó)家自然科學(xué)基金(81160440);貴州省科學(xué)技術(shù)基金[黔科合J字(2008)2175號(hào)];貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目

R573，R614.2+4

B

1000-744X(2016)03-0280-02

2015-10-25)

△通信作者