陳敏 靳蓉 孫永烽 徐慧 程星 葉章敏 吳煒

(貴陽(yáng)市婦幼保健院 貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

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電子支氣管鏡術(shù)診治小兒呼吸道疾病臨床分析

陳敏 靳蓉△孫永烽 徐慧 程星 葉章敏 吳煒

(貴陽(yáng)市婦幼保健院 貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

目的 探討電子支氣管鏡術(shù)在小兒呼吸道疾病診治中的臨床應(yīng)用和安全性評(píng)估。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月期間在我院呼吸科應(yīng)用電子支氣管鏡進(jìn)行診治的280例病因不明或療效不佳的小兒呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)鏡下有炎性改變的病例均收集支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid ，BALF)進(jìn)行多項(xiàng)呼吸道病原學(xué)檢查，包括細(xì)菌、病毒及肺炎支原體檢測(cè)，部分病例進(jìn)行了肺泡灌洗局及部注藥治療，并對(duì)其療效和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)判。結(jié)果 采用電子支氣管鏡術(shù)為待確診或待查病因的患兒明確診斷134例(47.9%)，糾正臨床誤診或漏診的患兒20例(7.1%)。對(duì)鏡下炎癥改變重，分泌物粘稠，痰栓堵塞患兒采用電子支氣管鏡沖洗取得滿意，28例肺不張患兒中23例2周內(nèi)復(fù)張，復(fù)張率達(dá)82.1%；73例支氣管異物患兒經(jīng)電子支氣管鏡成功取出者65例，成功率達(dá)89%。結(jié)論 電子支氣管鏡術(shù)可安全用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的病因1診斷和治療，有效降低兒童呼吸系統(tǒng)疾病的臨床漏診和誤診，是兒童肺部疾病鑒別診斷的重要手段之一，可以使兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療提高到一個(gè)新水平。

兒童； 支氣管鏡； 呼吸系統(tǒng)； 診斷； 治療

纖維支氣管鏡已成為成人呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療不可缺少的工具[1]。由于兒童氣道狹小，檢查不能配合等因素，使其應(yīng)用受到一定限制。我們對(duì)我院呼吸科2012年1月至2013年12月280例患兒應(yīng)用電子支氣管鏡檢查及治療的患兒臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討電子支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的作用及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年12月就診并進(jìn)行電子支氣管鏡診治的280例呼吸系統(tǒng)疾患患兒作為研究對(duì)象?；純耗挲g1月至14歲，其中男166例，女114例，≤3個(gè)月患兒20例，3～6個(gè)月59例，≥6個(gè)月～2歲113例，≥2～6歲69例，≥6歲19例?；純杭凹覍倬橥狻?/p>

1.2 治療方法 (1)電子支氣管鏡基本操作:根據(jù)患兒年齡體重選擇使用不同型號(hào)OlympusBF-XP260F(外徑2.8 mm,內(nèi)徑1.2 mm)、BF-P260(外徑4.0 mm,內(nèi)徑2.0 mm)復(fù)合電子支氣管鏡。手術(shù)時(shí)患兒取仰臥位,采用2%利多卡因邊麻邊進(jìn)氣管內(nèi)黏膜表面局部麻醉的方法[2],依次觀察鼻、咽、喉、氣管、左、右支氣管和各葉段(原則上根據(jù)影像學(xué)結(jié)果先進(jìn)入健側(cè)支氣管，后進(jìn)入患側(cè)支氣管)。按需進(jìn)行支氣管內(nèi)膜刷檢，支氣管肺泡灌洗(BAL)等檢查及治療。根據(jù)異物種類、部位及周圍情況選擇不同方法[3]進(jìn)行異物的鉗取。應(yīng)用電子支氣管鏡取肺部病理標(biāo)本進(jìn)行組織活檢分毛刷刷檢、活檢鉗活檢和針吸活檢3種方式[4]。(2)支氣管肺泡灌洗(BAL)：術(shù)者依次檢查各葉、段及亞段口，將支氣管鏡前端固定到病變部位段或亞段口處，根據(jù)小兒年齡、體重每次將1～3 mL/Kg,37 ℃左右生理鹽水注入病變肺段，并用吸引器以25～100 mmHg的負(fù)壓吸引回收至無(wú)菌硅化瓶，之后根據(jù)需要注入藥物治療。(3)支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原學(xué)檢查：BALF送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，免疫熒光法測(cè)呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒Ⅰ型、副流感病毒Ⅱ型、副流感病毒Ⅲ型及熒光免疫定量PCR測(cè)肺炎支原體、結(jié)核桿菌PCR。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒術(shù)中和術(shù)后24 h并發(fā)癥如喉痙攣、發(fā)熱、咯血、發(fā)紺、胸悶及呼吸困難等的發(fā)生情況及其發(fā)生率和影響因素，如有上述表現(xiàn)立即給予對(duì)癥處理。

2 結(jié) 果

2.1 280例患兒電子支氣管鏡直視檢查結(jié)果 280例患兒中發(fā)現(xiàn)單純炎性改變160例(57.1%)，鏡下表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物多，部分可見(jiàn)粘液栓子及支氣管開(kāi)口炎性狹窄；支氣管異物73例(26.1%)，鏡下可見(jiàn)異物并伴有不同程度支氣管內(nèi)膜炎，其中66例患兒支氣管異物伴有不同程度肉芽組織增生；支氣管內(nèi)膜結(jié)核15例(5.4%)，鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙、充血、腫脹、糜爛，病變部位黏膜有干酪壞死病理表現(xiàn)，病變附近管腔不同程度的炎性狹窄，病變周圍肉芽組織增生；氣管-支氣管軟化11例(3.9%)，鏡下見(jiàn)呼氣相氣道壁互相靠近、管腔縮窄，形態(tài)呈環(huán)形改變，程度在輕度至中度；支氣管狹窄9例(3.2%)；咽后壁濾泡增生呈鵝卵樣改變5例(1.8%)；聲門息肉2例(0.7%)；氣管內(nèi)腫瘤2例(0.7%)。

2.2 支氣管肺泡灌洗及鏡下檢查結(jié)果 (1)BALF病原學(xué)檢查：BALF培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌21例、大腸桿菌11例、金黃色葡萄球菌9例、草綠色鏈球菌8例、肺炎克雷伯桿菌6例；肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率34.3%。呼吸道7病毒陽(yáng)性檢出率25.6%，除單一病毒感染外，大部分為兩種或兩種以上混合感染，兩種病毒協(xié)同感染占19.5%；其中以呼吸道合胞病毒合并腺病毒、腺病毒合并副流感病毒Ⅲ型混合感染多見(jiàn)；160例病例中病毒與細(xì)菌混合感染占14.4%，混合感染中多以肺炎鏈球菌及大腸桿菌合并腺病毒、呼吸道合胞病毒混合感染。肺泡灌洗液熒光探針PCR檢測(cè)肺炎支原體DNA陽(yáng)性6例，結(jié)核桿菌DNA陽(yáng)性1例；灌洗液沉渣及黏膜刷檢涂片抗酸染色檢查陽(yáng)性3例。病原學(xué)檢查陽(yáng)性103例，陽(yáng)性率64.4%。(2)BALF細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：3例肺泡灌洗液中找到大量肺含鐵血黃素細(xì)胞，明確診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。(3)病理檢查：支氣管鏡鉗取肉芽、干酪組織做病理檢查結(jié)核陽(yáng)性1例。

2.3 280例患兒用電子支氣管鏡診斷與臨床診斷對(duì)照 見(jiàn)表1。

表1 280例患兒電子支氣管鏡下診斷和臨床診斷對(duì)照表(n)

注：電子支氣管鏡術(shù)前臨床診斷和術(shù)后診斷一致達(dá)47.9%，術(shù)前診斷為待確診或待查而術(shù)后予明確診斷達(dá)45%，支氣管鏡檢查糾正臨床誤診或漏診7.1%。

2.4 電子支氣管鏡下治療結(jié)果 256例經(jīng)電子支氣管鏡下治療，占患兒總數(shù)的91.4%。160例鏡下單純炎性改變患兒鏡下表現(xiàn)為黏膜炎性腫脹，分泌物粘稠，痰栓堵塞，均給予9 g/L鹽水和(或)1.25 g/L替硝唑及氨溴索沖洗，取得良好效果。其中28例炎性肺不張患兒經(jīng)支氣管鏡局部灌洗，清除分泌物，毛刷清除肉芽、膿苔，局部注藥等輔助治療，具有一定療效。23例患兒2周內(nèi)病灶復(fù)張，復(fù)張率達(dá)82.1%；4周內(nèi)復(fù)張26例，復(fù)張率達(dá)92.9%。73例支氣管異物，65例(89%)經(jīng)支氣管鏡取出異物后痊愈,6例患兒轉(zhuǎn)五官科經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡鉗取，2例轉(zhuǎn)胸外科行開(kāi)胸手術(shù)。15例支氣管內(nèi)膜結(jié)核轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院進(jìn)一步治療。1例患兒支氣管鏡下表現(xiàn)為右主支氣管狹窄并呈外壓表現(xiàn)，進(jìn)一步明確診斷為先天性肺動(dòng)脈吊帶畸形，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查電子支氣管鏡右主支氣管狹窄緩解。8例不明原因氣管狹窄及11例氣管軟化患兒經(jīng)局部灌洗、注藥，術(shù)后保持氣道通暢，合并感染時(shí)加用抗生素等對(duì)癥治療后，臨床癥狀、體征均基本消失，但臨床隨訪有反復(fù)呼吸道感染及喘息表現(xiàn)。

2.5 并發(fā)癥 在本組患兒中發(fā)生低氧血癥11例(3.9%)，刺激性咳嗽19例(6.8%)，術(shù)后一過(guò)性發(fā)熱20例(7.1%)，聲音嘶啞9例(3.2%)，咳血痰或術(shù)中出血4例(1.4%)，喉、支氣管痙攣1例(0.35%)，繼發(fā)感染2例(0.7%)。在280例患兒中有17例發(fā)生2種或2種以上并發(fā)癥。2例因?yàn)樾g(shù)中持續(xù)性低氧血癥而終止操作，2例支氣管異物，因異物較大，取出聲門后不能順利通過(guò)鼻道，退回口咽部，由助手經(jīng)口腔取出，1例異形異物(石片)在取出過(guò)程中卡在聲門下，退回氣管后，在手術(shù)室全麻下經(jīng)五管科協(xié)助取出。無(wú)一例出現(xiàn)氣胸、呼吸抑制、低血壓、心律失常、心跳驟停及麻醉過(guò)敏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

氣道發(fā)育異常臨床多表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的喘息，并常因感染而加重，常規(guī)止喘治療效果較差，支氣管鏡檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中，氣管支氣管軟化是嬰幼兒時(shí)期氣道發(fā)育異常的首要原因[6-7]。本組患兒經(jīng)支氣管鏡診斷氣管支氣管軟化7例，其中6例在生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病。氣道狹窄3例，其中1例8月患兒在生后反復(fù)喘息，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右主支氣管狹窄，經(jīng)多層螺旋CT增強(qiáng)及氣管血管重建確診為先天性肺動(dòng)脈吊帶畸形。應(yīng)盡早行電子支氣管鏡檢查及氣管血管重建，以免漏診、誤診。本組病例經(jīng)支氣管鏡檢出異物73例，其中有23例(31.5%)家屬否認(rèn)異物吸入史和(或)X線無(wú)異常表現(xiàn)，有7例(9.6%)X線檢查陰性,因此臨床上小兒氣管支氣管異物常被誤診為各種肺部疾病,有可疑病史應(yīng)立即行電子支氣管鏡檢查以明確診斷。通過(guò)電子支氣管鏡下病原學(xué)檢查為研究肺疾病開(kāi)辟了一個(gè)新的研究手段和檢查方法，目前用于多種疾病的臨床診斷、預(yù)后評(píng)估和臨床治療[8]。組織活檢中找到結(jié)核桿菌可作為支氣管結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)且對(duì)病理分型及預(yù)后判斷有重要作用[9]，本組病例經(jīng)電子支氣管鏡發(fā)現(xiàn)和診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核15例，其中通過(guò)BALF送檢結(jié)核桿菌DNA陽(yáng)性1例，灌洗液沉渣及黏膜刷檢涂片抗酸染色檢查陽(yáng)性3例。本組3例病例通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查找到含鐵血黃素細(xì)胞明確診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。其他如支氣管腫瘤首先通過(guò)支氣管鏡發(fā)現(xiàn)病灶及觀察其形態(tài)，然后取病理標(biāo)本可明確診斷腫瘤性質(zhì)以及協(xié)助制定手術(shù)方式[10]。本組63例肺不張患兒，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺不張的病因構(gòu)成種類較多，其中以炎癥最多，共28例(44.4%)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11-12]一致；其次為異物25例(39.7%)；結(jié)核7例(11.1%)，居第三位。這些與成人肺不張的三大主因：癌癥、炎癥，結(jié)核是不同的。肺不張患兒中支氣管異物者多于見(jiàn)1～3歲的幼兒，結(jié)核和哮喘多見(jiàn)于較大兒童。本組病例發(fā)現(xiàn)引起小兒難治性肺炎最常見(jiàn)的原因是感染36例(60%),其次是異物吸入15例(25%),支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例(6.7%),發(fā)育異常4例(6.7%)。在本組60例小兒重癥、難治性肺炎中3歲內(nèi)兒童占61%,究其原因考慮主要是由于嬰幼兒期呼吸系統(tǒng)防御功能尚不完善,機(jī)體免疫功能低下,以及吞咽不協(xié)調(diào),易致異物吸入，反復(fù)呼吸道感染，較長(zhǎng)時(shí)期使用抗生素，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生等。本組280例患兒電子支氣管鏡術(shù)前臨床診斷和術(shù)后診斷一致的共134(47.9%)，術(shù)前診斷為待確診或待查而術(shù)后予明確診斷的126例(45%)，支氣管鏡檢查糾正臨床誤診或漏診20例(7.1%)，進(jìn)一步明確病原診斷13例(21.7%)。兒科臨床上對(duì)慢性咳嗽經(jīng)對(duì)癥治療無(wú)效、重癥、難治性肺炎、起病年齡較早的反復(fù)喘息以及影像學(xué)有肺不張、肺實(shí)變征象的患兒應(yīng)及時(shí)行電子支氣管鏡檢查及病原學(xué)檢查以協(xié)助明確診斷，以免漏診、誤診，以提高兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診療水平。

本組73例氣管支氣管異物病例中經(jīng)電子支氣管鏡取出65例(89%)，其中半數(shù)以上的病例伴有繼發(fā)的肉芽組織增生及阻塞部位遠(yuǎn)端支氣管的化膿感染，經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行肉芽組織的清除及有效的灌洗、抗炎治療也非常重要，所以對(duì)于氣管支氣管異物患兒，經(jīng)支氣管鏡取出異物后，進(jìn)行必要的肉芽組織的清除及有效的灌洗和抗炎治療，可以避免肺功能損害及肺組織纖維化的發(fā)生，也是支氣管鏡在臨床進(jìn)行治療的功能之一。

本組280例患兒行電子支氣管鏡術(shù)中并發(fā)癥是一過(guò)性低氧血癥，術(shù)后并發(fā)癥以刺激性咳嗽、咽喉不適或疼痛為主，通常隨著檢查結(jié)束而自行緩解或經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后消失，未發(fā)現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏、心跳呼吸驟停、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)一例死亡，且本組資料中小于6歲患兒有261例(93.2%),小于2歲患兒192例(68.6%),這打破了電子支氣管鏡宜用在6歲以上兒童以及兒童電子支氣管鏡術(shù)要用全身麻醉等年齡和麻醉方法的限制，表明電子支氣管鏡術(shù)能安全有效地應(yīng)用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療工作。

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