林建輝 邢漢前 劉素霞 趙軍△

(1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝內(nèi)科，福建 福州 350001；2.解放軍第302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心,北京 10039)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

集成化腹水超濾濃縮回輸在肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療中的應(yīng)用研究

林建輝1邢漢前2劉素霞2趙軍2△

(1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝內(nèi)科，福建 福州 350001；
2.解放軍第302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心,北京 10039)

目的 評價(jià)將細(xì)胞成分濾過與單純腹水超濾濃縮回輸治療技術(shù)集成化，并應(yīng)用于肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)患者的療效與安全性。方法 研究對象為31例確診肝硬化伴感染性腹水住院患者，采用隨機(jī)設(shè)計(jì)分組法分為研究組和對照組，均在內(nèi)科常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，研究組16例，采用集成化腹水超濾濃縮腹腔回輸進(jìn)行輔助治療；對照組15例，采用經(jīng)典腹腔穿刺間歇放腹水并于放腹水后輸注白蛋白的方案進(jìn)行輔助治療，進(jìn)行相關(guān)評分?jǐn)?shù)據(jù)分析比較，觀察比較兩組臨床癥狀的變化情況及兩種輔助治療模式下術(shù)中、術(shù)后的不良反應(yīng)。結(jié)果治療前后兩組比較，ALB、GRAN、PMN、PCT、CA125、NH3、CHILD-Pugh研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集成化腹水超濾濃縮腹腔回輸模式輔助治療肝硬化伴感染性腹水是安全、有效的手段,與經(jīng)典單純間歇性放腹水比較其療效更加顯著,有較高的安全性，在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量(QOL)。

肝硬化； 自發(fā)性細(xì)菌性腹炎； 集成化； 腹水超濾濃縮腹腔回輸

SBP是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病原菌，致病菌通過血運(yùn)、淋巴管、腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。在歐美國家推薦的治療方法主要有腹腔穿刺間歇放腹水等[1]。在我國，腹腔穿刺間歇放腹水治療也應(yīng)用廣泛。劉文英等[2]報(bào)道顯示，單純腹水超濾濃縮腹腔回輸治療頑固性腹水是一種切實(shí)有效而安全的方法，但不適用于滲出性腹水，因后者含大量細(xì)菌及其有害代謝產(chǎn)物或細(xì)菌裂解成分，若經(jīng)腹水濃縮回輸腹腔，將對患者造成不利的影響，甚至加重病情[3]。趙勇華等[4]和日本學(xué)者M(jìn)atsμsaki K et al[5]將單純腹水超濾濃縮回輸腹腔技術(shù)加以優(yōu)化改進(jìn)，將成分濾過方式與腹水超濾濃縮腹腔回輸技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于頑固性感染性腹水的治療，既能夠?qū)⒏腥拘愿顾械拇罅克趾椭行∮卸痉肿游镔|(zhì)清除，同時(shí)可將腹水中的細(xì)菌、炎癥細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物予以過濾，保留腹水中蛋白等有益成分。本研究探討了細(xì)胞成分濾過聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸腹腔治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月解放軍第302醫(yī)院普外科收治的肝硬化并發(fā)SBP患者31例，男26例，女5例；年齡38～81歲，平均年齡為(56.2±11.7)歲，病程(6.0±2.5)年。病因構(gòu)成為乙型肝炎肝硬化24例、酒精性肝硬化7例。SBP的診斷參照2012年美國肝臟病研究協(xié)會(huì)(AASLD)肝硬化腹水指南[6]。

1.2 治療方法 本研究經(jīng)302醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者給出知情同意書。將患者分成兩組，研究組16例、對照組15例給予兩組患者常規(guī)限鈉、利尿、抗感染等處理。在此基礎(chǔ)上，對照組采取傳統(tǒng)腹腔穿刺間歇放腹水后輸注白蛋白方案，一次放腹水少于4 000～5 000 mL；研究組使用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)(北京偉力WLFHY-500型)，患者取半臥位，床頭抬高約30°，以右側(cè)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”或左側(cè)對應(yīng)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后予以留置穿刺針，連接配套的導(dǎo)管，在密閉式回路下進(jìn)行回輸治療。蠕動(dòng)泵Ⅰ將腹水通過導(dǎo)管引入循環(huán)管路中，蠕動(dòng)泵Ⅱ?qū)⒏顾械拇罅克趾托》肿佣拘晕镔|(zhì)進(jìn)行超濾并排入廢液袋A中，經(jīng)過泵Ⅱ濃縮后的腹水經(jīng)過OP-08細(xì)菌過濾器時(shí)，能夠通過外側(cè)旁路蠕動(dòng)泵Ⅲ將腹水中蛋白等有益物質(zhì)超濾出并通過另一穿刺針輸回入腹腔，腹水中的細(xì)菌等則被截留并排入廢液袋B中，直至完成超濾過程。治療泵Ⅱ每次液體超濾量為3 000～5 000 mL，細(xì)菌過濾器的截留棄液量約為800～1 500 mL，單次治療時(shí)長為2.0～2.5 h。在治療過程中監(jiān)測患者心率和血壓變化，記錄治療前后體質(zhì)量和腹圍，術(shù)中給予羥乙基淀粉持續(xù)緩慢靜脈滴注。兩組均治療2次/周，連續(xù)2周。治療結(jié)束后，跟蹤隨訪3個(gè)月。指標(biāo)檢測:應(yīng)用貝克曼自動(dòng)生化分析儀和配套試劑檢測GRAN、PMN、ALB、Cr、BUN、K+、Na+、GRAN、PCT、CRP、CA125、NH3，ALB、TBiL、Cr、INR(上海其勝生物制劑有限公司)，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT(德國BRAHMS公司)，觀察兩組患者治療前后24 h尿量、腹圍、B超腹水量、CHILD分級及MELD評分的變化情況，觀察治療過程中心電圖、血常規(guī)有無異常及不良反應(yīng)事件。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:治療后臨床癥狀明顯緩解，腹水明顯減少≥50%，應(yīng)用少量利尿劑，保持治療后效果3個(gè)月以上；(2)有效:治療后癥狀緩解，腹水減少25%～50%，應(yīng)用少量利尿劑維持治療，療效維持1月以上；(3)無效:治療后癥狀改善不明顯，腹水減少≤25%，應(yīng)用利尿劑不能維持療效，2周后腹水又恢復(fù)治療前水平[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料及療效比較 兩組患者基線資料存在可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表1。治療后1周研究組治療后腹圍、尿量、B超腹水量、ALB、Cr、BUN、GRAN、PMN、PCT、CRP、CA125、NH3、CHILD-Pugh評分及MELD評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后電解質(zhì)中的INR、K+和Na+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后尿量、B超腹水量、Cr、GRAN、PMN、PCT、CRP、CA125、CHILD-Pugh評分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后電解質(zhì)中的腹圍、ALB、TBIL、INR、Na+、BUN、NH3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組治療后K+較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；比較研究組與對照組治療前后TBIL、K+、Na+、BUN、MELD評分變化差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療后在腹圍、尿量、B超腹水量、ALB、TBIL、PCT、CA125、NH3、CHILD-Pugh評分等指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組有效率進(jìn)行比較，研究組和對照組分別為93.3%(292/30)、73.3%(4/30)，研究組患者有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組治療前后ALB、TBI、PCT、CRP、GRAN、PMN、Cr、BUN、K+、Na+、NH3、INR、尿量、腹圍、B超腹水量、CHILD-Pugh評分及MELD評分變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后研究組和對照組比較,△P<0.05。

表4 兩組療效比較[n(%)]

注：研究組與對照組比較,*P<0.05。

2.2 不良事件與處理 在腹水濃縮回輸腹腔過程中，1例(3.23%)患者出現(xiàn)輕微腹痛，給予減慢泵速后緩解，治療后未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件,隨訪3個(gè)月，研究組中3例(18.75%)、對照組中9例(60.00%)2周后腹水又恢復(fù)治療前水平。

3 討 論

本研究顯示：進(jìn)入研究組的患者，經(jīng)干預(yù)治療2周后，其血清白蛋白水平上升要明顯高于對照組,較之對照組，其人血白蛋白的使用量大為減少，一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)規(guī)避了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。研究組治療總有效率(81.25%)、顯效率(25%)明顯高于對照組的(40%)與(6.67%),兩組CA125較治療前均有下降，研究組下降更明顯。戚玉海[8]等在肝硬化患者發(fā)現(xiàn)CA125隨著病情的變化可以有不同程度的升高，可能與肝細(xì)胞代謝、降解能力下降有關(guān)，CA125表達(dá)于體腔組織上皮細(xì)胞內(nèi),當(dāng)發(fā)生肝硬化出現(xiàn)腹水時(shí),腹腔上皮細(xì)胞受損,釋放大量CA125,滲透進(jìn)入血液,導(dǎo)致血中CA125顯著升高在某些研究中得以證實(shí)，也有研究表明CA125水平與肝硬化程度有關(guān),且與腹水含量成正相關(guān)趨勢[9-11]，換句話說，CA125水平下降，預(yù)示著病情、腹水含量的改善，這與我們的治療初衷吻合。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)研患者治療后尿量增加，腹圍減小，癥狀緩解，其可能是由于腹水經(jīng)過濃縮回輸后，降低了腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腹腔回吸收系統(tǒng)被重新開放[12]，由于腹膜為半透膜結(jié)構(gòu)，濃縮后腹水中的白蛋白等含量提升，通過腹膜吸收入血進(jìn)而提高血漿膠體滲透壓，結(jié)果減少了腹水的再生成，腹壓迅速降低緩解了腹水對腎臟血管的壓迫，腎血流和腎濾過率得以增加，有效改善腎功能起到了改善腎臟灌注[13-15]，某種程度上恢復(fù)腎小管對利尿劑的敏感性，對肝腎綜合征的防治有一定的效果?；颊進(jìn)ELD評分得到有效改善，MELD評分應(yīng)用于終末期肝病患者預(yù)后預(yù)測的意義，腹水濃縮腹腔回能夠明顯改善患者的生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使臨床病情呈現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，在這方面研究組也體現(xiàn)了它的優(yōu)越性。本研究中研究組未出現(xiàn)病情加重及嚴(yán)重并發(fā)癥，其安全性也得以證實(shí)，由此筆者認(rèn)為，細(xì)胞成分濾過聯(lián)合腹水濃縮腹腔回輸技術(shù)應(yīng)用于肝硬化并SBP患者的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔穿刺間歇放腹水的治療方法,可以在臨床工作中加以推廣實(shí)施。

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福州市科學(xué)技術(shù)局(項(xiàng)目編號：2014-S-139-10)

R575.2

B

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2016-09-24)

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