喬維軍

(西寧市第一人民醫(yī)院普外科，青海 西寧 810000 )

高海拔地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術最佳CO2氣腹壓力參數(shù)設定研究

喬維軍

(西寧市第一人民醫(yī)院普外科，青海 西寧 810000 )

高海拔地區(qū)； 腹腔鏡膽囊切除術； CO2氣腹壓力； 動脈血氣分析

我們觀察高海拔地區(qū)不同CO2氣腹壓下腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者氣腹前、氣腹后、放氣后呼吸循環(huán)功能及動脈血氣指標的變化，并行相關統(tǒng)計分析，從而選出本地區(qū)最適CO2氣腹壓力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月至2013年8月西寧市第一人民醫(yī)院普外科擇期LC手術患者150例，男69例，女81例，年齡37～62歲，平均46歲，體質量51～72 kg，所有患者術前心功能、肺功能測定均在正常范圍，ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為A、B、C 三組。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測 麻醉前30 min常規(guī)肌注阿托品0.5 mg，入室后行橈動脈穿刺置管，應用ADU麻醉工作站監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、心電監(jiān)護(ECG)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氣道壓力(Pawp)、呼氣末CO2壓力(PETCO2)、呼吸頻率(RR)等。三組患者均采用靜脈快速誘導、氣管插管、靜吸復合麻醉。咪唑安定0.04 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，吸氧去氧輔助呼吸3 min后行間歇正壓(IVVP)機控呼吸，潮氣量(VT)8 mL/kg，PETCO233～36 mmHg，每30 min靜脈注射維庫溴銨0.04 mg/kg維持肌松。丙泊酚3～4 mg/(kg·h)自控泵靜脈維持，同時吸入0.8%～1%異氟醚，術終待患者自主呼吸恢復，VT>8 mL/kg，意識恢復，全麻恢復指數(shù)達10分時拔除氣管導管。

1.3 血樣采集 氣腹前30 min、建立氣腹后30 min、氣腹后30 min抽取動脈血樣，應用瑞士產(chǎn)AVL945血氣分析儀進行血氣分析測定。

2 結 果

HR組內和組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，MAP組內、組間氣腹前后30 min差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。氣腹后30 min和放氣后30 min組內、組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CVP組內比較，氣腹前與氣腹后30 min和放氣后30 min差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。Pawp組內、組間于氣腹前后30 min、放氣后30 min差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組內比較動脈血pH值均有所下降，但C組較A、B組下降明顯(P<0.05)；A、B、C 三組血流動力學各參數(shù)、動脈血CO2分壓(PaCO2)及PETCO2較氣腹前明顯增高(P<0.05)，且C組變化較A、B組明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

時點組別HR/(次/min)MAP/mmHgCVP/cmH2OPawp/cmH2OA組80±9 76．4±9．011．5±1．212．2±1．4氣腹前30minB組79±1083．6±10．110．2±1．612．5±1．6C組80±1189．3±9．79．7±1．812．6±1．5A組81±1492．7±10．617．5±2．817．4±1．2氣腹后30minB組83±1196．1±9．525．6±2．421．6±1．0C組85±13103．2±11．231．1±1．828．3±1．3A組80±9 88．2±12．013．3±2．314．1±1．8放氣后30minB組79±1093．6±9．318．6±2．219．2±1．3C組80±11101．8±10．426．3±2．821．8±1．4

表2 氣腹前后對血氣的影響

3 討 論

CO2是腹腔鏡手術中常用的充氣介質，但氣腹會干擾機體呼吸和系統(tǒng)的正常功能，因建立CO2氣腹后，CO2氣腹對機體的影響主要是因腹內壓(IPA)和CO2吸收所致的生理學影響[1-2]，腹內壓升高造成膈肌上抬，引起肺和胸廓的順應性下降，從而導致潮氣量下降，呼吸無效腔量增加，氣道阻力增加，通氣血流比值降低，甚至引起高碳酸血癥。研究表明，低壓CO2氣腹(<5 mmHg)生理學改變很小，超過15 mmHg則可產(chǎn)生嚴重反應。而長期居住高海拔地區(qū)對呼吸、循環(huán)的影響更加明顯，更易出現(xiàn)失代償酸中毒。

隨著外科手術微創(chuàng)方向發(fā)展，LC逐漸成為治療膽囊結石伴膽囊炎的主要手段之一[3]。腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕及恢復快等特點，在臨床已得到廣泛應用[4]，腹腔鏡下膽囊切除術須在CO2氣腹支持下進行，氣腹壓力越大操作間隙越大，手術視野越清晰。然而，CO2氣腹對人的正常生理功能產(chǎn)生一定影響，對呼吸、循環(huán)方面的影響尤為顯著，給患者麻醉手術帶來一定風險[5]。腹腔鏡手術對患者創(chuàng)傷小、愈合快，但大量CO2在腹腔內吸收會產(chǎn)生高碳酸血癥，引起機體兒茶酚胺和血管緊張素分泌水平上調，從而導致舒張壓與收縮壓升高[6]。麻醉抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和氣腹壓力在腹腔內壓迫大血管等高危因素作用下，血流動力學變化非常顯著，如心臟指數(shù)(CI)減少，MAP升高，回心血量減少及循環(huán)阻力(SVR)明顯增加，加重心肌缺血及內分泌紊亂。居住高海拔地區(qū)患者呼吸、循環(huán)均受環(huán)境因素影響，而青海又屬膽囊結石高發(fā)地區(qū)，因此行LC手術對氣腹壓的高低選擇與研究十分重要，選擇一個合適的CO2氣腹壓非常必要。研究[7]表明，氣腹不影響氣體彌散，但影響氣體交換。本研究中，氣腹后PaCO2、PETCO2隨著A組、B組、C組氣腹壓力不同逐漸增高，說明高氣腹更加影響氣體交換。本研究同時證實了建立CO2氣腹后，體內CO2水平上升，pH值下降，表現(xiàn)為高碳酸血癥或呼吸性酸中毒。三組在氣腹后動脈血pH值均下降、PaCO2值均升高，隨著氣腹時間的延長，這種變化越明顯，依次為C組、B組、A組。其中C組pH值下降、PaCO2升高最為明顯，放氣后30 min仍不能恢復正常范圍。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，LC手術各組雖對患者的呼吸功能有一定影響，但選擇合適的氣腹壓力對患者呼吸、循環(huán)功能影響可降至最低，在高海拔地區(qū)行腹腔鏡膽囊切除手術，選擇9～14 mmHg壓力下手術，相對高于14 mmHg氣腹壓力下手術對患者更為安全，患者術后恢復也較快。

[1] 武勇生,武超霞,王利紅,等.腹腔鏡氣腹壓力對肝臟疾病患者血清蛋白的影響[J].河北醫(yī)藥,2010,32(14):1870-1879.

[2] 張建,胡祥.腹腔鏡胃癌手術并發(fā)癥的預防和處理[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(2):122-124.

[3] 申海軍,陳廣瑜,詹建興,等.腹腔鏡膽囊切除術氣腹壓力相關并發(fā)癥的研究[J],中國普外基礎與臨床雜志2012,19(7):779-781.

[4] 伍佳莉,蘇松,王曉斌,等.腹腔鏡膽囊切除術中二氧化碳氣腹對肥胖患者呼吸和循環(huán)的影響[J].中國內鏡雜志,2007,13(2):169-171.

[5] 林娟,王艷艷,何玉敏,等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術患者生命體征的影響[J].重慶醫(yī)學,2012,41(9):913-914.

[6] 陳佩蓮,羅小平,李桂珍.腹腔鏡膽囊切除術的護理[J]. 全科護理,2010,8(23):2113-2114.

[7] Matsumoto K.Changes in therax-lung compliance during general anesthesia with mechanical ventilation in response to various intraoperative maneuvers[J].Masui,2006,55(6):704-707.

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1000-744X(2016)04-0399-02

2014-08-27)