代傳揚 謝興宇 江元瓊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550004)

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者早期集束化治療依從性調(diào)查

代傳揚 謝興宇△江元瓊

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550004)

集束化治療; 依從性; 嚴(yán)重膿毒癥; 膿毒性休克

膿毒癥是以全身性感染所致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征。是創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能不全綜合征(MODS)的重要原因；在膿毒癥早期，機體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，形成炎癥瀑布效應(yīng)[1]，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。《嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克治療國際指南》[2]強調(diào)早期集束化治療的重要性。目前膿毒癥和膿毒性休克的治療有很大的突破，治療手段和方法不斷改進(jìn)，但其病死率并未明顯下降。故2002年美國重癥醫(yī)學(xué)會、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會、世界膿毒癥學(xué)會及世界衛(wèi)生組織共同發(fā)起拯救膿毒癥戰(zhàn)役(SSC)[3]，號召醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾聯(lián)合學(xué)習(xí)指南，力爭將嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的病死率降低。故代表11個國際組織的各國感染性疾病、呼吸病和危重病專家組成委員會，對膿毒癥的診治方案達(dá)成共識，于2008年對《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南》進(jìn)行了修訂，指南提出了早期集束化治療的概念[3]。

本實驗以貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU中診斷為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者作為研究對象，回顧性了解臨床醫(yī)師對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者的早期集束化治療依從性實施情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)2008年國際膿毒癥定義的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],選擇2013年1月至2015年1月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU收治的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者共75例,其中男50例,女25例,平均年齡(52.7±14.3)歲；28 d病死率 36% (27/75)；75例患者中，來源于內(nèi)科疾病31例(41.3%)，來源于外科疾病44例(58.7%)。嚴(yán)重膿毒癥41例，膿毒性休克34例，其中肺部感染30例，胸、腹聯(lián)合傷20例，腹腔感染10例，腹腔感染合并肺部感染6例，重癥胰腺炎5例，膽道感染及顱內(nèi)感染各2例。

1.2 研究方法 (1)集束化治療：是指按照指南，結(jié)合醫(yī)療單位的實際情況，將一組針對膿毒癥的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療，將治療措施逐步實施的過程。早期治療需完成的具體措施:早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療、縮血管藥物應(yīng)用、合理抗生素應(yīng)用、小潮氣量機械通氣、適量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、胰島素控制血糖、人體活化蛋白C抗凝治療及中西醫(yī)結(jié)合等[5]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>90歲的老年患者；②白細(xì)胞減少<1.0×109/L或粒細(xì)胞缺乏<0．5×109/L；③大面積心肌梗死或急性冠脈綜合征；④不可恢復(fù)的臨終狀態(tài)。

1.3 治療方法 結(jié)合我院實際情況，早期集束化治療手段：(1)在廣譜抗生素治療前留取標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，以提供臨床醫(yī)師調(diào)整抗生素的依據(jù)；(2)1 h內(nèi)給予經(jīng)驗性廣譜抗生素應(yīng)用；(3)2 h內(nèi)建立中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；(4)如血乳酸>4 mmoL/L，立即予液體復(fù)蘇(20 mL/kg)；(5)對膿毒性休克的患者6 h內(nèi)完成早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，臨床一旦確診嚴(yán)重膿毒癥并組織灌注不足，應(yīng)盡快液體復(fù)蘇，使用縮血管藥物、血紅蛋白<10 g/dL時輸血等措施。

6 h內(nèi)達(dá)到的治療目標(biāo)：(1)中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；(2)平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 mL/(kg·h);(4)中心靜脈氧飽和度(ScVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。因我院目前還未開展ScVO2及SvO2檢查，故未能收集到相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

根據(jù)患者感染部位進(jìn)行分類，包括肺部感染、腹腔感染、膽道感染、顱內(nèi)感染、重癥胰腺炎及混合感染。見表1。

表1 本組患者感染部位統(tǒng)計

本組研究病例共75例,存活48例,死亡27例,28 d病死率36%。1 h內(nèi)使用抗生素26例(34.7%)；2 h內(nèi)測中心靜脈壓41例(54.7%)；液體復(fù)蘇(20 mL/kg)占46.7%;75例完成血乳酸測定(100%)；64例使用多巴胺(85.3%)。

75例患者6 h達(dá)標(biāo)率：中心靜脈壓(CVP：8～12 mmHg)達(dá)標(biāo)33例(44%)、平均動脈壓(MAP)達(dá)標(biāo)45例(60%)、尿量≥0.5 mL/(kg·h)39例(52%)。

3 討 論

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者病死率高原因：目前膿毒癥患者治療方面的臨床研究已取得重大突破，但由于病情危重，且大多數(shù)患者合并有其他慢性疾病、基礎(chǔ)疾病多、自身免疫力低下、加之感染的病原菌常常是多重耐藥菌等，治療難度大，預(yù)后差，病死率高。本組資料顯示 75例嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d病死率高達(dá)36%(27/75)，與文獻(xiàn)報道相符，同時與醫(yī)務(wù)人員對指南依從性差、執(zhí)行力不到位有關(guān)。75例患者中，在1 h內(nèi)能應(yīng)用廣譜抗生素的有34.7%(26/75)； 2 h CVP監(jiān)測率為54.7%(41/75)；及時液體復(fù)蘇為46.7%(35/75)；6 h達(dá)標(biāo)率為58.9%(44/75)等值均低，是導(dǎo)致該類疾病病死率高的原因之一。反映出我院醫(yī)務(wù)人員對指南依從性差及認(rèn)知不夠,需加強指南的教育及執(zhí)行程度。

集束化治療的依從性差原因：早期識別嚴(yán)重膿毒癥的意識欠缺，不能盡早對膿毒性休克進(jìn)行正確的判斷、監(jiān)測及治療；初始治療不及時或雖初始治療及時，但未能在6 h內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo)值；從而延誤了最佳治療時機，導(dǎo)致病情惡化。

對如何提高膿毒癥及膿毒性休克集束化治療依從性的建議：(1)早期診斷是關(guān)鍵，強化醫(yī)護(hù)人員對集束化治療理念，在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的最初6 h內(nèi)達(dá)到治療目標(biāo)值。(2)應(yīng)加強團(tuán)隊觀念，提高臨床醫(yī)護(hù)人員對集束化治療的認(rèn)知性和依從性。(3)加強醫(yī)患溝通，增強患者對集束化治療方案的依從性，配合治療以取得最好療效。(4)建立危重患者搶救綠色通道，簡化取藥流程，縮短取藥耗時。加強醫(yī)院輔助科室間的協(xié)作關(guān)系，如影像科、臨檢科、生化科、中心實驗室等并及時出具報告，及時反饋給病房醫(yī)師做出相關(guān)處理,為患者贏得最佳治療時間。

總之，膿毒癥是一個涉及全身炎癥反應(yīng)的復(fù)雜病理綜合征，其發(fā)生、發(fā)展與感染，炎癥，免疫等因素有關(guān)。早識別、早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵。通過培訓(xùn)、規(guī)范臨床治療可提高臨床醫(yī)師對集束化治療的依從性，將有助于指南在臨床上的落實，從而達(dá)到降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病死率的最終目標(biāo)。

[1] 國際膿毒癥定義會議.關(guān)于膿毒癥的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006，18(11):645.

[2] 郭琦，黎毅敏，農(nóng)凌波，等.嚴(yán)重感染集束治療的依從性研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,2009,21(1):8-12.

[3] Paul M，ShaIli V，Muchtar E．et a1．Svstematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis[J]．Antimicmb Agents Chemotiler， 2010，54(11)：4851-4863．

[4] Beale R，Janes JM，Bmnkhorst FM．et a1．C1obal utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock:a report from the PROGRESS registry[J].Critical Care，2010，14(3)： R102.

[5] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J]. Intensive Care Med, 2008, 34:17-60.

[6] James W, Timothy TC, Hector RW, et al. The host response to sepsis and developmental impact[J]. Pediatrics, 2010,125(5): 1031-1041.

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