毛振宇，江濤，陳劍明，胡勇

頸椎前路手術(shù)后聲音嘶啞的診療策略

毛振宇，江濤，陳劍明，胡勇

目的探討頸椎前路手術(shù)后聲音嘶啞的診療策略。方法回顧分析頸椎前路手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞13例的臨床資料。結(jié)果13例聲音嘶啞的患者經(jīng)分類診斷后進(jìn)行相應(yīng)治療，療效滿意。結(jié)論頸椎前路手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為就是神經(jīng)損傷，要及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行分類診治。擬行頸椎前路手術(shù)患者盡可能常規(guī)行喉鏡檢查，年齡45歲以上患者常規(guī)行胸部CT檢查，有利于排除一些潛在造成聲音嘶啞的疾病。

頸椎前路手術(shù)；聲音嘶啞；診療

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2009年1月至2014年1月寧波市第六醫(yī)院實(shí)施頸椎前路手術(shù)289例，包括頸椎病96例，頸椎脊髓外傷168例，頸椎腫瘤21例，頸椎結(jié)核4例。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞13例，其中男9例，女4例；年齡25～70歲，中位年齡52歲。

1.2 方法13例患者經(jīng)分類診斷后進(jìn)行相應(yīng)治療，具體見表1。隨訪期6個(gè)月至5年。

1.3 結(jié)果治愈7例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效2例，見表1。

2 討論

聲音嘶啞為耳鼻咽喉科常見疾病，其病理特點(diǎn)為多元性。對(duì)于頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，醫(yī)生可能會(huì)更關(guān)注于手術(shù)時(shí)的損傷因素，而忽視其他影響因素。與喉肌運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)解剖[1]，神經(jīng)傳導(dǎo)路徑上任何部位的病變?nèi)绻麄吧窠?jīng)，均可造成聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。任何影響聲帶運(yùn)動(dòng)、振動(dòng)的因素均可引起聲音嘶啞[2]。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞盡早與耳鼻咽喉科醫(yī)生聯(lián)系，盡可能進(jìn)行纖維直達(dá)喉鏡檢查?；仡櫴中g(shù)過(guò)程中有無(wú)牽拉過(guò)度或直接切斷或結(jié)扎可疑組織?？紤]喉返、喉上神經(jīng)損傷及氣管拉傷，予以霧化吸入，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，減輕水腫處理，一般3～10 d開始恢復(fù)，4～12周基本恢復(fù)正常。本組2例喉返神經(jīng)損傷，1例喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，麻醉清醒后即出現(xiàn)吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，吞咽受限或飲水嗆咳，予以霧化吸入神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)3～10d開始恢復(fù)，4～12周后基本恢復(fù)正常。

注意患者有無(wú)情緒激動(dòng)或精神刺激病史，排除癔性聲嘶。喉鏡檢查可見聲帶的形態(tài)、色澤并無(wú)異常，吸氣時(shí)聲帶能外展；聲門可以張開，但在發(fā)“衣”聲時(shí)聲帶不能向中線合攏；囑患者咳嗽或發(fā)笑時(shí)可見聲帶向中線靠攏?？刹捎冒凳警煼?，如頸前注射、針刺理療等，亦可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物。

術(shù)后聲音嘶啞是全麻氣管插管并發(fā)癥之一。其中與麻醉相關(guān)的因素主要有咽喉?yè)p傷、聲帶麻痹和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等。氣管插管質(zhì)量是導(dǎo)致咽喉?yè)p傷的重要因素。Jaensson等[3]發(fā)現(xiàn)，使用較大型號(hào)的氣管導(dǎo)管增加術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率。氣管插管造成咽喉?yè)p傷輕者一般無(wú)需治療，1周左右多可自行恢復(fù)，目前多數(shù)采用非手術(shù)治療，包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導(dǎo)合理用聲及藥物治療等。聲帶麻痹主要由于手術(shù)損傷或套囊壓迫喉返神經(jīng)引起。據(jù)報(bào)道，在行頸椎手術(shù)患者中，由氣管插管引起聲帶麻痹的發(fā)生率高達(dá)3.2%[4]。消毒導(dǎo)管的化學(xué)藥物如未完全洗凈，也可導(dǎo)致聲帶麻痹。一般認(rèn)為單純插管所致的聲帶麻痹7～8周多可自行恢復(fù)或?yàn)閷?duì)側(cè)聲帶功能所代償。氣管插管所致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為0.097%[5]，可能與插管不當(dāng)、拔管不當(dāng)以及患者自身因素有關(guān)。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷首選纖維喉鏡，通過(guò)螺旋CT顯示聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo)。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)復(fù)位術(shù)。若復(fù)位不及時(shí)，脫位關(guān)節(jié)長(zhǎng)期停留關(guān)節(jié)腔外，可能導(dǎo)致聲帶永久性固定，對(duì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時(shí)間較長(zhǎng)可能要l～3次關(guān)節(jié)撥動(dòng)方可復(fù)位[6]。

表1 13例聲音嘶啞患者原因及診療情況

本組1例喉結(jié)核和1例喉癌患者術(shù)前少許聲音低沉，以為是高位截癱引起，術(shù)前未予重視，術(shù)后開始聲音嘶啞，考慮聲帶周圍病灶經(jīng)麻醉插管后干擾移位及水腫導(dǎo)致術(shù)后聲嘶明顯。喉鏡下取病理送檢證實(shí)分別是結(jié)核和喉癌，分別經(jīng)化療和放療后好轉(zhuǎn)。1例肺癌轉(zhuǎn)移患者術(shù)前有咽炎癥狀，常規(guī)胸片檢查未見異常，后經(jīng)胸部檢查發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)腫瘤，腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）使聲帶麻痹，導(dǎo)致聲音嘶啞。1例胸主動(dòng)脈夾層瘤患者，因急性頸椎間盤突出入院，術(shù)前無(wú)聲嘶，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，纖維喉鏡檢查左側(cè)聲帶固定，內(nèi)收和外展運(yùn)動(dòng)消失?？紤]術(shù)前患者就存在胸主動(dòng)脈瘤，經(jīng)外傷及手術(shù)刺激后有增大趨勢(shì)，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成后，壓迫主動(dòng)脈弓處的左側(cè)喉返神經(jīng)，導(dǎo)致左側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)聲音嘶啞。轉(zhuǎn)外院及時(shí)手術(shù)治療，聲音嘶啞緩解，證明了動(dòng)脈瘤腔減小對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)壓迫緩解。

者排除在外。按治療方法的不同將80例患者分為觀察組及對(duì)照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡36～67歲，平均（47.5±5.3）歲；病程1.5～11年，平均（4.3±0.6）年；牙齒松動(dòng)分度Ⅰ度12例，Ⅱ度20例，Ⅲ度8例；采用引導(dǎo)牙周組織再生術(shù)治療。對(duì)照組男22例，女18例；年齡37～67歲，平均（48.2±5.1）歲；病

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.067

R681.5；R767

A

1671-0800(2016)12-1664-02頸椎前路手術(shù)是脊柱外科最常見的手術(shù)之一，1958年cloward首先報(bào)道這種術(shù)式，隨后smith等詳細(xì)描述了該術(shù)式并得到廣泛開展。由于頸椎解剖特殊性和前方許多主要組織結(jié)構(gòu)，該手術(shù)入路方便臨床操作的同時(shí)，各種并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞是其中常見的一種并發(fā)癥。脊柱外科醫(yī)生大部分認(rèn)為是術(shù)中牽拉或損傷神經(jīng)引起。為此，筆者回顧性分析寧波市第六醫(yī)院治療的289例行頸椎前路手術(shù)住院資料，并對(duì)術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的13例患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

2016-06-12

（本文編輯：孫海兒）

315040寧波，寧波市鄞州人民醫(yī)院（毛振宇、江濤）；寧波市第六醫(yī)院（陳劍明、胡勇）

毛振宇，Email:zym11431 @163.com