鄭博文，李藝，沈慶煜，唐亞梅

國際上早在1951年便已有研究涉及青年卒中的病因探討[1]，國內(nèi)則在1979年開始出現(xiàn)青年卒中的相關(guān)研究[2]。目前較被認可的青年卒中定義為發(fā)生在18～45歲的卒中，占所有卒中的10%～14%[3-4]。研究顯示，青年缺血性卒中和出血性卒中的比例大致相等[5-6]。青年卒中的病因與中老年卒中存在較大差異[6-7]。研究顯示，就低分子肝素治療急性缺血性卒中試驗（Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）病因分型而言，青年卒中以大動脈粥樣硬化型為主，比例波動于25%～45%之間，其他原因型（6%～11%）、不明原因型（14%～28%）所占的比例均較中老年卒中高（分別為0～7%和0～20%）[4-5，7-8]。基于青年卒中病因的特殊性，本研究就此作一綜述，以期為臨床提供參考。

1 血管病變

大動脈粥樣硬化雖然在青年缺血性卒中所占比例低于中老年卒中，但仍然為較常見的病因，約占35%～45%[4-5，8]；青年缺血性卒中患者的病情通常較輕但復(fù)發(fā)率高，且癥狀嚴重程度與復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)[4，9]。研究顯示，在常見的導致缺血性卒中的血管病變中，動脈夾層為青年卒中常見的病因之一，但各研究得到的比例不一，浮動于10%～25%[6，10]；Moyamoya病也多在青少年階段發(fā)病[11]，在非大動脈粥樣硬化型青年卒中人群中占6%～15%[6]。因此，動脈夾層和Moyamoya病也是青年缺血性卒中需重點排查的病因。

在出血性卒中的病因?qū)W比較上，青年卒中較中老年卒中有更多的血管結(jié)構(gòu)病變[12]。顱內(nèi)動脈瘤是出血性青年卒中最主要的病因，約占25%[12]。因此，臨床對蛛網(wǎng)膜下腔出血的青年患者，應(yīng)主動篩查有無顱內(nèi)動脈瘤。其他導致出血性青年卒中的血管病變?nèi)鐒屿o脈畸形、海綿狀血管瘤等合計約占青年出血性卒中的1/4[12]。另外，其他相對少見的血管病變?nèi)绲矸蹣幽X血管病由于發(fā)病率低，少有大樣本高質(zhì)量針對青年患者的研究報道，在青年卒中病因研究中常被低估[13]。

2 心臟病變

研究顯示，心源性卒中在中老年卒中的比例一般＜10%[5，8]，但卻占青年卒中病因的1/3[6]；且心源性卒中病死率和復(fù)發(fā)率均較高，臨床更有必要進行有效的二級預(yù)防[14]。心源性卒中最常見的病因為陣發(fā)性心房顫動，可引起栓塞，從而導致缺血性卒中。由于心房顫動的檢出存在偶然性，長程心電圖（24 h甚至72 h）是提高檢出率的最佳選擇[15]。因此，對青年卒中患者，臨床需將長程心電圖作為常規(guī)檢查項目。除了心房顫動，研究顯示感染性心內(nèi)膜炎所致青年患者的卒中患病率達11.6%，且其中的缺血性卒中患者有高達30%的出血轉(zhuǎn)化率，提示感染性心內(nèi)膜炎是青年卒中的重要病因之一，且其引起的卒中可能轉(zhuǎn)歸不良，因此對青年卒中患者進行針對感染性心內(nèi)膜炎的篩查十分有必要[16]。

另外，卵圓孔未閉近年來被認為是隱源性青年卒中的重要病因，在青年卒中的發(fā)現(xiàn)率可高達50%[17]，其導致卒中的具體機制尚未闡明。其他少見的病因如心臟黏液瘤，平均發(fā)病年齡在24歲，可通過多種機制導致卒中的發(fā)生[18]。心肌病或心肌炎在青年卒中病因鑒別中易被忽視，僅有零星的個案報道[19-20]；但有卒中前期急性呼吸道感染且無心臟病病史的青年卒中患者，心肌炎應(yīng)為重點考慮的病因之一[21]。

3 遺傳代謝性病變

遺傳代謝性疾病是少見的卒中病因，但在青年卒中人群中反而相對常見，因此仍不可忽視。相對常見的病因如伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。╟erebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）。CADASIL為導致腔隙性腦梗死和腦小血管疾病最常見的單基因遺傳病。既往研究顯示，CADASIL在卒中人群的患病率波動于0～4%，但目前仍缺乏其在青年卒中人群中的患病率數(shù)據(jù)[22]。

線粒體腦肌病也是需注意的遺傳代謝性卒中病因，90%以上的患者在40歲前發(fā)病，以卒中樣發(fā)作為核心表現(xiàn)[23]。其他遺傳代謝性病變?nèi)鏔abry病的卒中風險為一般人群的20倍，其卒中主要表現(xiàn)為腦小血管病[24]。研究顯示Fabry病的患病率在青年卒中人群可達1%[22]。遺傳代謝性病變由于患病率低、確診成本較高，建議在已獲得臨床線索或病因始終未明確且有診斷需要時才予以篩查。

4 血液系統(tǒng)病變

血液系統(tǒng)病變是卒中少見的病因，約占一般人群卒中病因的1%，而占據(jù)青年缺血性卒中病因的4%[25]。近年來部分研究顯示高凝狀態(tài)可導致青年缺血性卒中，但也有學者持否定態(tài)度[26-27]。由于高凝狀態(tài)的產(chǎn)生原因復(fù)雜、缺乏高質(zhì)量研究支持，目前還難以確認高凝狀態(tài)與青年卒中的關(guān)系，但在臨床實踐中應(yīng)予以重視?？沽字贵w在青年卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）患者中的陽性率約為17%，其存在可使青年卒中或TIA的風險升高5倍以上，提示抗磷脂抗體的臨床篩查很有必要[28]。另外，部分研究顯示，再生障礙性貧血、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、蛋白C或蛋白S缺乏等多種血液系統(tǒng)疾病均可導致卒中的發(fā)生[25]，提示當青年卒中病因未明確時，血液系統(tǒng)疾病也是應(yīng)考慮的病因。近年來有學者認為缺鐵性貧血為青年卒中的病因之一，但其所占比例、機制始終存在爭議[29-30]。血液系統(tǒng)病變導致卒中的機制復(fù)雜，未知因素較多，為未來研究的方向之一；另外，由于多種血液系統(tǒng)病變與卒中的關(guān)系尚未被確認，因此在臨床工作中需辯證思考，既不忽視血液系統(tǒng)病變的存在，也不夸大其在青年卒中病因?qū)W的地位。

5 其他

青年卒中較中老年卒中其他多見的病因有：①口服避孕藥?？诜茉兴帪榍嗄昱缘某Ｒ娤M藥物，而口服避孕藥可使卒中風險升高的觀點已被廣泛接受[31]。對有口服避孕藥使用史的青年卒中患者，囑其改用其他避孕手段或使用雌激素含量低或不含雌激素的口服避孕藥有助于降低卒中風險[32]。②毒品。研究顯示，毒品多通過誘發(fā)心源性栓塞、影響自主神經(jīng)活動、產(chǎn)生高凝狀態(tài)等導致卒中[33]。研究顯示24 h內(nèi)有可卡因吸食史可使卒中風險提高5.7倍[34]。因此，臨床對青年卒中病因未明時應(yīng)再次核實患者是否有近期吸毒史。③偏頭痛。偏頭痛與缺血性卒中的關(guān)系始終未明確，但有研究提示伴有偏頭痛先兆現(xiàn)象的青年患者卒中風險較一般人群高6～8倍[6]。因此，臨床細致詢問青年卒中患者病史有助于避免遺漏可能的病因。

綜上所述，青年卒中病因較中老年卒中復(fù)雜，在病因鑒別上需要更開闊的思路、更細致的觀察及更嚴謹?shù)那笞C；明晰病因可更有效地治療青年卒中并獲得更理想的預(yù)后，病因?qū)W研究在青年卒中領(lǐng)域具重要意義和前景。

[1]BOLDREY E. Apoplexy in young adults diagnostic and therapeutic observations[J]. Calif Med，1951，75（4）：281-284.

[2]林琴英. 兒童和青年期的卒中[J]. 國外醫(yī)學神經(jīng)病學神經(jīng)外科學分冊，1979，5（4）：267-269.

[3]黃維，畢齊. 青年缺血性腦卒中病因?qū)W篩查研究現(xiàn)狀[J]. 中國全科醫(yī)學，2015，18（12）：1355-1360.

[4]LI F，YANG L，YANG R. Ischemic stroke in young adults of northern china：characteristics and risk factors for recurrence[J]. Eur Neurol，2017，77（3-4）：115-122.

[5]山磊，李晁金子，杜曉霞，等. 青年卒中與中老年卒中的病因分型及危險因素比較[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2016，18（1）：5-6.

[6]SMAJLOVIC D. Strokes in young adults：epidemiology and prevention[J]. Vasc Health Risk Manag，2015，11：157-164.

[7]尹鐵倫，杜志華. 青年缺血性卒中病因分型特點及相關(guān)危險因素分析[J]. 中國卒中雜志，2015，10（8）：672-677.

[8]李振華，楊清成，張建剛，等. 青年與中老年腦梗死的對比研究[J]. 中國卒中雜志，2016，11（9）：743-746.

[9]SONG X，XUE S，WU J，et al. Isolated symptomatic middle cerebral artery stenosis in young adults：clinical prognosis and vascular change[J]. Int J Neurosci，2017，127（7）：573-578.

[10]PREFASI D，MARTINEZ-SANCHEZ P，F(xiàn)UENTES B，et al. Severity and outcomes according to stroke etiology in patients under 50 years of age with ischemic stroke[J]. J Thromb Thrombolysis，2016，42（2）：272-282.

[11]LIU X J，ZHANG D，WANG S，et al. Clinical features and long-term outcomes of moyamoya disease：a single-center experience with 528 cases in China[J]. J Neurosurg，2015，122（2）：392-399.

[12]KOIVUNEN R J，SATOPAA J，MERETOJA A，et al. Incidence，risk factors，etiology，severity and short-term outcome of non-traumatic intracerebral hemorrhage in young adults[J]. European Journal of Neurology，2015，22（1）：123-132.

[13]OLIN J W，GORNIK H L，BACHARACH J M，et al. Fibromuscular dysplasia：state of the science and critical unanswered questions：a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2014，129（9）：1048-1078.

[14]馮亞利，韓玉惠，崔炎增. 探討TOAST各亞型青年腦梗死患者預(yù)后的差別及其影響因素[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（18）：51-53.

[15]SANAK D，HUTYRA M，KRAL M，et al. Paroxysmal atrial fibrillation in young cryptogenic ischemic stroke：A 3-week ECG Holter monitoring study[J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2015，159（2）：283-287.

[16]曹貴方，畢齊，曹莉. 青年感染性心內(nèi)膜炎患者合并卒中臨床分析[J]. 中華內(nèi)科雜志，2015，54（9）：753-757.

[17]MACKEY J. Evaluation and management of stroke in young adults[J]. American Academy of Neurology，2014，20：352-369.

[18]KITCHIN P L，BENSON P. Left ventricular myxoma causing sudden death[J]. Am J Forensic Med Pathol，2015，36（2）：58-60.

[19]AGAC M T，AKYUZ A R，ACAR Z，et al. Massive multi-chamber heart thrombosis as a consequence of acute fulminant myocarditis complicated with fatal ischaemic stroke[J]. Eur J Echocardiogr，2011，12（11）：885.

[20]KULHARI A，KALRA N，SILA C. Noncompaction cardiomyopathy and stroke：case report and literature review[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（8）：e213-217.

[21]SCHORL M，ENGLING R. Serious neurological sequelae of a myocarditis[J]. Dtsch Med Wochenschr，2012，137（27）：1401-1405.

[22]KILARSKI L L，RUTTEN-JACOBS L C，BEVAN S，et al. Prevalence of CADASIL and fabry disease in a cohort of MRI defined younger onset lacunar stroke[J/OL]. PLoS One，（2015-8-25）. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136352.

[23]EL-HATTAB A W，ADESINA A M，JONES J，et al. MELAS syndrome：clinical manifestations，pathogenesis，and treatment options[J]. Mol Genet Metab，2015，116（1-2）：4-12.

[24]FANCELLU L，BORSINI W，ROMANI I，et al. Exploratory screening for Fabry's disease in young adults with cerebrovascular disorders in northern Sardinia[J]. BMC Neurol，2015，15：256.

[25]ARBOIX A，JIMENEZ C，MASSONS J，et al. Hematological disorders：a commonly unrecognized cause of acute stroke[J]. Expert Rev Hematol，2016，9（9）：891-901.

[26]SIEGERINK B，MAINO A，ALGRA A，et al. Hypercoagulability and the risk of myocardial infarction and ischemic stroke in young women[J]. J Thromb Haemost，2015，13（9）：1568-1575.

[27]PAHUS S H，HANSEN A T，HVAS A M. Thrombophilia testing in young patients with ischemic stroke[J]. Thromb Res，2016，137：108-112.

[28]SCIASCIA S，SANNA G，KHAMASHTA M A，et al. The estimated frequency of antiphospholipid antibodies in young adults with cerebrovascular events：a systematic review[J]. Ann Rheum Dis，2015，74（11）：2028-2033.

[29]ROSHAL D. Embolic stroke due to a common carotid artery thrombus in a young patient with severe irondeficiency anemia without thrombocytosis[J]. Case Rep Neurol Med，2016，2016：6920303.

[30]KELLERT L，KLOSS M，PEZZINI A，et al. Anemia in young patients with ischaemic stroke[J]. European journal of neurology，2015，22（6）：948-953.

[31]XU Z，LI Y，TANG S，et al. Current use of oral contraceptives and the risk of first-ever ischemic stroke：a meta-analysis of observational studies[J]. Thromb Res，2015，136（1）：52-60.

[32]GOMPEL A，PLU-BUREAU G. Are we overestimating the stroke risk related to contraceptive pills?[J]. Curr Opin Neurol，2014，27（1）：29-34.

[33]SANCHEZ-RAMOS J. Neurologic complications of psychomotor stimulant abuse[J]. Int Rev Neurobiol，2015，120：131-160.

[34]CHENG Y C，RYAN K A，QADWAI S A，et al. Cocaine use and risk of ischemic stroke in young adults[J]. Stroke，2016，47（4）：918-922.