苗華麗，閆 明，高 霞

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032 )

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿及影響因素的調(diào)查與分析

苗華麗，閆 明，高 霞

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032 )

目的：調(diào)查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿，分析影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿的相關(guān)因素。方法：自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，對(duì)2015年接受生物制劑治療的131例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：87.8%的患者對(duì)生物制劑的注射意愿低，主要影響因素依次為：擔(dān)心生物制劑療效及藥物依賴、家庭經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)支持不足、對(duì)治療期望值過(guò)高、對(duì)生物制劑作用機(jī)制和重要性認(rèn)識(shí)不夠、病程長(zhǎng)難以堅(jiān)持、擔(dān)心產(chǎn)生不良反應(yīng)、不信任醫(yī)生等。結(jié)論：采取有針對(duì)性的醫(yī)患溝通措施，加強(qiáng)患者的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者建立正確的心理疾病預(yù)期，健全、建立醫(yī)療保險(xiǎn)體制，從而使患者正確認(rèn)識(shí)生物制劑的作用，提高生物制劑的注射意愿，達(dá)到早期“達(dá)標(biāo)治療”、有效控制疾病和延緩疾病進(jìn)展的目的。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；生物制劑；注射意愿；影響因素

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊　Ｎ覈?guó)人群患病率為0.32%～0.36%,是造成我國(guó)喪失勞動(dòng)能力和致殘的主要原因之一[1]，給患者本人和家庭帶來(lái)巨大的痛苦，也給社會(huì)帶來(lái)重大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。隨著對(duì)RA病因研究的不斷深入，針對(duì)不同靶點(diǎn)的生物制劑逐漸上市并應(yīng)用于臨床，取得了很好的治療效果[3]，生物制劑能降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度及關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[4]，有效提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的達(dá)標(biāo)率[5]，RA生物制劑治療的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

在國(guó)外，應(yīng)用此類藥物的歷史已有20年，我國(guó)自2003年才開始應(yīng)用此類藥物[3]。目前用于治療RA的生物制劑主要是腫瘤壞死因子拮抗劑(TNF-α阻滯劑)，其次為IL-6受體拮抗劑等[6，7]。常見(jiàn)的TNF-α阻滯劑有英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗，國(guó)內(nèi)有依西普生物類似藥益賽普和強(qiáng)克[8]已廣泛使用于臨床。但在臨床上，許多患者對(duì)生物制劑難以接受，對(duì)生物制劑依從性低是治療效果差及復(fù)發(fā)率高的重要原因。山西大醫(yī)院于2015年對(duì)門診及住院接受生物制劑治療的131例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行生物制劑注射意愿及影響因素調(diào)查，并提出針對(duì)性措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便取樣的方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)入選患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)或2009年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)；b)具有完全認(rèn)知及行為能力者；c)知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)有精神疾病病史；b)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及不合作者。入選患者年齡25～80歲，其中男40例，女91例。見(jiàn)表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般資料(n=131)

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 在查閱參考文獻(xiàn)和咨詢專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包括a)一般資料：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程、并發(fā)癥、生物制劑種類、家庭收入、醫(yī)保類型、家庭所在地等11個(gè)項(xiàng)目；b)生物制劑注射意愿評(píng)定量表：采用數(shù)字評(píng)定量表，由0～10共11個(gè)點(diǎn)組成，0分表示極不愿意，10分表示愿意，讓患者根據(jù)自我感受來(lái)選擇不同的分值量化意愿程度[9]，評(píng)分<6.0分表示生物制劑注射的意愿程度低，評(píng)分6.0分～8.0分表示生物制劑注射的意愿程度中等，評(píng)分≥8.0分表示生物制劑注射的意愿程度高，評(píng)分越低表示患者越想要放棄生物制劑治療；c)生物制劑注射意愿影響因素問(wèn)卷：包括患者對(duì)生物制劑作用機(jī)制和重要性的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)支持系統(tǒng)、病程的長(zhǎng)短、對(duì)治療的期望值、對(duì)療效及不良反應(yīng)的恐懼、不信任醫(yī)生等9項(xiàng)因素，以“有影響”和“無(wú)影響”為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)各單因素百分比。

1.2.2 調(diào)查方法 向患者闡明此項(xiàng)研究的目的，并保證患者的隱私，在獲得患者同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫。文化程度低者，由調(diào)查員以中性、無(wú)暗示和無(wú)導(dǎo)向的語(yǔ)言做出解釋，被調(diào)查者理解并回答后由調(diào)查員代為填寫。問(wèn)卷檢查合格后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷131份，回收131份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿情況(見(jiàn)表2)

表2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿情況

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿影響因素(見(jiàn)表3)

表3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿影響因素情況 例

項(xiàng)目有影響例數(shù)降序排列擔(dān)心生物制劑療效/藥物依賴861家庭經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)支持不足682對(duì)治療期望值過(guò)高573對(duì)生物制劑作用機(jī)制和重要性認(rèn)識(shí)不夠334病程長(zhǎng)，難以堅(jiān)持305恐懼生物制劑不良反應(yīng)116醫(yī)患不信任87醫(yī)患溝通不夠，對(duì)治療方案不清楚48醫(yī)患關(guān)系不和諧29

3 討論

3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿現(xiàn)狀不容樂(lè)觀

生物制劑作為新型控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特定靶分子藥物，具有良好的抗炎及阻止疾病進(jìn)展的作用，可以顯著改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量[10]。本研究顯示大部分患者難以接受生物制劑治療。有研究顯示，相對(duì)于美國(guó)，我國(guó)目前RA患者應(yīng)用生物制劑的比例不高，應(yīng)用過(guò)生物制劑的RA患者僅占我國(guó)全部患者的1/10左右[3]，而2003年在美國(guó)有接近25%的患者接受了TNF抑制劑治療[11]，1999～2006年，美國(guó)的RA患者應(yīng)用TNF抑制劑的比例從3%上升到26%[12]。

3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生物制劑注射意愿影響因素分析

3.2.1 擔(dān)心生物制劑的療效及可能出現(xiàn)的藥物依賴 本研究顯示，65.6%的患者表示懷疑生物制劑的療效，擔(dān)心未來(lái)出現(xiàn)藥物依賴。即使是充分溝通后，大部分患者依然不能打消顧慮。分析原因，可能與生物制劑在我國(guó)上市并應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短、價(jià)格昂貴以及患者經(jīng)濟(jì)水平較低有關(guān)[3]。

3.2.2 家庭經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)支持不足 本研究顯示，51.9%的患者表示家庭經(jīng)濟(jì)條件及社會(huì)支持不足是影響其繼續(xù)使用的主要原因。雖然生物制劑已被我省納入省市醫(yī)保范疇，但是患者擔(dān)負(fù)的比例較高，而新農(nóng)合患者則需要完全自己負(fù)擔(dān)，很大程度上制約了患者的使用意愿。生物制劑的費(fèi)用約占RA患者所有直接費(fèi)用的80%。我國(guó)RA患者接受3～6個(gè)月TNF抑制劑治療的費(fèi)用分別是:類克69 300元，益賽普9 158.6元[3]。荷蘭Nurmohamed等研究顯示,接受TNF抑制劑治療1年的費(fèi)用為16 000～20 000美元[8]。生物制劑的費(fèi)用不管在我國(guó)還是國(guó)外都是很高的，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)支持系統(tǒng)不足嚴(yán)重制約患者的使用。

3.2.3 對(duì)治療期望值過(guò)高 本研究顯示，43.5%的患者對(duì)治療期望值過(guò)高，達(dá)不到自己的期望值時(shí)會(huì)自主停藥。

3.2.4 對(duì)生物制劑作用機(jī)制和重要性認(rèn)識(shí)不夠 本研究顯示，25.2%的患者對(duì)生物制劑作用機(jī)制不了解，對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不夠。分析原因可能是RA病因尚不明確，發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，生物制劑作為治療RA的藥物在國(guó)內(nèi)上市并應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，醫(yī)患溝通不到位。

3.2.5 恐懼生物制劑的不良反應(yīng) 本次調(diào)查中8.4%的患者認(rèn)為生物制劑的不良反應(yīng)會(huì)影響其使用意愿，有患者表示很擔(dān)心出現(xiàn)結(jié)核、肝炎等嚴(yán)重感染和腫瘤等不良反應(yīng)，也有患者對(duì)局部注射部位反應(yīng)比較介意，覺(jué)得局部的紅腫、疼痛、硬結(jié)會(huì)讓其有不適的感受。研究顯示,接受生物制劑的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中,應(yīng)用益賽普者出現(xiàn)過(guò)敏和感染的比例均為3.5%，應(yīng)用類克者出現(xiàn)過(guò)敏和感染的比例均為6.5%[3]。注射部位的不良反應(yīng)與注射總劑量、注射方法、注射部位、按壓時(shí)間無(wú)關(guān)，可能與患者的過(guò)敏體質(zhì)和個(gè)體的免疫狀態(tài)有關(guān)[13]，可見(jiàn)許多患者對(duì)生物制劑的不良反應(yīng)存在非理性的擔(dān)憂。

3.2.6 不信任醫(yī)生 本次調(diào)查中，6.1%的患者認(rèn)為醫(yī)生使用生物制劑的治療方案存在目的性。有研究對(duì)安徽、海南、四川3所醫(yī)院272名患者調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患信任處于中等水平，醫(yī)鬧行為及認(rèn)知盲區(qū)與醫(yī)患信任程度存在相關(guān)性，對(duì)醫(yī)生個(gè)體能力信任、對(duì)醫(yī)院組織能力信任及善意信任都對(duì)患者的態(tài)度依從與行為依從有顯著影響[14，15]。

4 改進(jìn)措施

4.1 加強(qiáng)宣教，改變錯(cuò)誤治療觀念

開辦病患教育大講堂，通過(guò)發(fā)放類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病知識(shí)手冊(cè)、講解健康教育處方、播放生物制劑的視頻短片等健康教育方式，幫助患者了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病程、生物制劑的種類和作用機(jī)制、用藥療程、藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，知曉早期使用生物制劑能對(duì)阻止關(guān)節(jié)破壞和疾病進(jìn)展，降低致殘率的作用[16]，改變錯(cuò)誤的治療觀念的意義。

4.2 建立和健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系，加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)

建立和健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系，呼吁社會(huì)各界、愛(ài)心組織和人士關(guān)注類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量，加強(qiáng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬提供更多的精神支持和物質(zhì)幫助，督促患者按時(shí)復(fù)診、合理使用生物制劑注射。

4.3 幫助患者建立正確的疾病心理預(yù)期

醫(yī)護(hù)人員幫助患者及家屬正視疾病過(guò)程，認(rèn)識(shí)到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情的緩解需要一個(gè)過(guò)程，患者通過(guò)規(guī)律使用慢作用抗風(fēng)濕藥和生物制劑等藥物治療，可以起到維持關(guān)節(jié)功能，防止內(nèi)臟損傷，同時(shí)預(yù)防或延緩活動(dòng)期發(fā)生的目的。幫助患者建立正確的疾病心理預(yù)期，樹立“慢病需要終身治療”的正確理念，正確認(rèn)識(shí)生物制劑的作用，積極主動(dòng)配合治療，起到“早期達(dá)標(biāo)治療”、有效控制疾病進(jìn)展的目的。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通

醫(yī)生在對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的診療過(guò)程中應(yīng)注重與患者的有效溝通，給患者講解國(guó)內(nèi)外診療最新進(jìn)展，及時(shí)向患者反饋治療情況、生物制劑的治療方案及疾病的預(yù)后情況，使患者得到足夠的心理支持，提高治療的信心，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的信任度。

[1] 范秀珍.內(nèi)科護(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] Rice DP,Hodgson TA,Kopstein AN.The economic costs of ill-ness:replication and update[J].Health Care Financ Rev,1985,7(1)：61-80．

[3] 王秀茹,蘇 茵,安 媛，等.我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用腫瘤壞死因子抑制劑現(xiàn)況調(diào)查[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,44(2)：182-187.

[4] Khraishi M M. Experience with Subcutaneous Abatacept for Rheumatoid Arthritis: an update for clinicians[J].The Adv Musculoskelet Dis,2014,6(5)：159-168.

[5] Horton S C,Walsh C A, Emery P.Estabished Rheumatoid Arthritis:Rationale for Best Practice:Physicians’Perspective of how to realize tight control in clinical practice[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2011,25(4)：509-521.

[6] Pasero G,Marson P,Gatto B.A short history of anti-rheu-matic therapy-VII.Biological agents[J].Reumatismo,2011,63(3)：185.

[7] 顧越英,葉 霜.生物制劑在風(fēng)濕病的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(2)：133．

[8] 孔 寧,呂 玲,萬(wàn)偉國(guó).風(fēng)濕免疫病治療用生物制劑[J].上海醫(yī)藥,2012,33(13)：14．

[9] 張 蕾,劉 軍,張莉萍，等.2型糖尿病病人胰島素注射意愿與糖化血紅蛋白、胰島素注射技能相關(guān)性分析[J].護(hù)理研究,2015,29(4)：1185-1188.

[10] 李 欣,門 倩，石燕杰，等.風(fēng)濕免疫病患者應(yīng)用生物制劑的綜合性護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(16)：30-32.

[11] Michaud K,Messer J,Choi HK,et al.Direct medical costs and their predictors in patients with rheumatoid arthritis A three-year study of 7,527 patients[J].Arthritis Rheum ,2003,48(10)：2750-2762．

[12] Yazici Y,Shi N,John A.Utilization of Biologic agents in rheumatoid arthritis in the United States analysis of prescribing patterns in 16,752 newly diagnosed patients and patients new to biologic therapy[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(2)：77-85．

[13] Nurmohamed MT,Dijkmans BA.Efficacy,tolerability and cost effectiveness of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in rheumatoid arthritis[J].Drugs,2005,65(5)：661-694．

[14] 徐喆玥，謝 瑩,日火英支，等.醫(yī)患信任現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23(2)：49-52.

[15] 張澤洪.醫(yī)患信任對(duì)患者依從行為的影響分析[J].河北科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2016，16(1)：20-25.

[16] 栗占國(guó).生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的地位及展望[J].臨床藥物治療雜志，2008，6(4)：10-12．

本文編輯：王立鈞

苗華麗，女，主管護(hù)師，從事風(fēng)濕免疫科臨床工作

R473.5

B

1671-0126(2016)05-0065-03