張耀東

糖化血紅蛋白對巨大兒發(fā)病早期評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探討

張耀東

目的 探討糖化血紅蛋白在預(yù)測巨大兒發(fā)病中的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床對巨大兒的判別發(fā)現(xiàn)新的評價(jià)指標(biāo)。方法 采用1∶2匹配的病例對照研究方法，以2012年4月—2014年8月期間在筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的孕婦為研究對象。共有378例納入研究隊(duì)列，其中病例組（分娩巨大兒孕婦）126例，對照組（分娩正常體重胎兒孕婦）252例。使用含有EDTA-K2采血管，分別采集研究對象24～28 w靜脈血和分娩前靜脈血進(jìn)行糖化血紅蛋白水平檢測，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 研究對象中，病例組孕婦24～28 w靜脈血糖化血紅蛋白水平為（5．63±0．33）%高于對照組（4．52±0．29）%（P＜0．05）；病例組孕婦分娩前的糖化血紅蛋白水平為（5．79±0．39）%高于對照組（4．89±0．41）%（P＜0．05）；24～28 w（OR=4．575，95%CI=1．391～15．051）和分娩前（OR=6．971，95%CI=2．196～22．130）的糖化血紅蛋白水平均與巨大兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；通過ROC曲線分析得出，研究對象24～28 w時(shí)的糖化血紅蛋白對巨大兒發(fā)病的評價(jià)基準(zhǔn)水平為5．59%，靈敏度為72．7%，特異度為90．9%。結(jié)論 孕婦糖化血紅蛋白水平與巨大兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，妊娠24～28 w時(shí)糖化血紅蛋白5．59%為基線水平可以對巨大兒發(fā)病早期評價(jià)提供可靠的依據(jù)。

糖化血紅蛋白；巨大兒；診斷；評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2006、2008年［1，2］兩項(xiàng)針對我國巨大兒發(fā)病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，巨大兒的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。孕婦在分娩中出現(xiàn)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)大大增加，并且由于手術(shù)助產(chǎn)將會(huì)引起胎兒顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷或死亡［3］。巨大兒在成年后患肥胖癥和Ⅱ型糖尿病的危險(xiǎn)較高，將大大增加社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［4，5］。糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）作為一種監(jiān)測2～3個(gè)月血糖平均水平的指標(biāo)，已經(jīng)被人們所接受和認(rèn)可，并作為糖尿病診斷的“金指標(biāo)”。Pfab［6］在研究低體重兒時(shí)發(fā)現(xiàn)，母親的GHb每增加1%，胎兒出生時(shí)體重會(huì)增加88 g。本文將GHb引入對巨大兒的診斷評價(jià)中，對孕婦GHb水平是否與巨大兒的發(fā)生有關(guān)，是否可以成為預(yù)測巨大兒發(fā)病的早期評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象筆者采用1∶2匹配的病例對照研究方法，以2012年4月—2014年8月期間在筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的孕婦為研究對象。病例組入選標(biāo)準(zhǔn)：分娩體重≥4000 g單胎活產(chǎn)新生兒的非妊娠期合并糖尿病孕婦；對照組入選標(biāo)準(zhǔn)：分娩體重＜4000 g單胎活產(chǎn)新生兒的非妊娠期合并糖尿病孕婦；按照先病例組后對照組的順序，每收集1個(gè)病例組資料后收集2個(gè)對照組資料。研究中共有378例納入研究隊(duì)列，其中病例組126例，對照組252例。

1．2 方法使用含有EDTA-K2的采血管，分別采集研究對象24～28 w靜脈血和分娩前靜脈血進(jìn)行糖化血紅蛋白水平檢測。糖化血紅蛋白參考區(qū)間選用Mosca等［7］報(bào)道的妊娠期孕婦GHb參考值為4．0%～5．5%。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Excel 2007和SPSS17．0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)、非條件Logistic回歸及ROC曲線分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 孕婦糖化血紅蛋白水平的檢測結(jié)果病例組孕婦中，妊娠24～28 w時(shí)和分娩前的GHb水平均高于對照組［（5．63±0．33）%vs（4．52±0．29）%，（5．79± 0．39）%vs（4．89±0．41）%，P＜0．05］。

2．2 孕婦糖化血紅蛋白水平與巨大兒發(fā)病的相關(guān)性研究對象中24～28 w時(shí)和分娩前的糖化血紅蛋白水平均與巨大兒的發(fā)病呈正相關(guān)關(guān)系。結(jié)果見表1。

2．3 孕婦24～28 w時(shí)GHb水平對巨大兒發(fā)病的早期評價(jià)對本次研究中選取的378例研究對象，其妊娠24～28 w時(shí)的GHb結(jié)果進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示當(dāng)GHb=5．59%時(shí)，能夠較為準(zhǔn)確的應(yīng)用于對巨大兒發(fā)病的早期評價(jià)診斷，靈敏度為72．7%，特異度為90．9%，其陽性預(yù)測值為77．4%，陰性預(yù)測值為86．8% 。結(jié)果見如圖1。

表 1 孕婦糖化血紅蛋白水平與巨大兒發(fā)病的相關(guān)性分析

圖 1 孕婦24～28 w GHb水平對巨大兒發(fā)病的早期評價(jià)結(jié)果

3 討論

胎兒體重達(dá)到或超過4000g者稱為巨大胎兒［3］。近年來人們生活水平的提高、生育觀念的改變以及對圍產(chǎn)期保健因素的過分關(guān)注，我國巨大兒的發(fā)生率在近年的調(diào)查中呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，新生兒的出生體重由1993年的3186 g增加至2008年的3300 g［8］。巨大兒的形成受到了多種因素的影響，在以本次研究現(xiàn)場為背景的調(diào)查中同時(shí)發(fā)現(xiàn)［9］，2005年—2011年巨大兒的發(fā)生率也呈逐年上升的趨勢，其中孕婦年齡、孕次、孕前BMI、孕周、孕期增重、妊娠期糖尿病及新生兒性別是導(dǎo)致巨大兒發(fā)病率增高的影響因素。在巨大兒的診斷中，臨床腹部及超聲檢查進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)的時(shí)間相對滯后，無法對產(chǎn)生巨大兒的結(jié)局進(jìn)行有效的干預(yù)。有研究表明［8］巨大兒是成年后發(fā)生肥胖、心血管疾病的高危人群，將對今后的社會(huì)公共衛(wèi)生帶來巨大的壓力。因此對巨大兒在孕期中的早期評價(jià)最為重要，可以指導(dǎo)調(diào)節(jié)孕婦的孕期保健，對巨大兒的發(fā)展結(jié)局進(jìn)行有效干預(yù)，以降低巨大兒的發(fā)生率。

糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷的 “金指標(biāo)”已經(jīng)被廣泛接受，作為血糖的監(jiān)測指標(biāo)，可以對人體2～3個(gè)月平均血糖水平進(jìn)行監(jiān)測。妊娠期糖代謝異常將導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高［10］，GHb可以作為監(jiān)測指標(biāo)，可以直接反映出孕婦攝入營養(yǎng)物質(zhì)中的糖類水平狀況。本文在選取研究對象時(shí)，排除了妊娠期合并糖尿病孕婦，單純對GHb在孕期中用于監(jiān)測巨大兒發(fā)生的作用進(jìn)行評價(jià)，使該指標(biāo)的評價(jià)作用具有了更廣泛的代表性。研究中選取了妊娠中期的24～28 w進(jìn)行GHb水平的監(jiān)測，GHb水平的升高表明孕婦在孕期中的某段時(shí)期糖的攝入水平增加。葡萄糖在胎盤與胎兒進(jìn)行物質(zhì)交換，由于葡萄糖水平的升高將會(huì)導(dǎo)致胰島素水平的上升，而胰島素作為促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的重要物質(zhì)，對蛋白質(zhì)合成的調(diào)節(jié)起到很大的作用，胎兒體內(nèi)胰島素水平升高將直接影響胎兒發(fā)育情況，導(dǎo)致體重的過快增加。本次研究中，分析發(fā)現(xiàn)GHb在孕期24～28 w用于評價(jià)巨大兒的Cut-off值為5．59%，其靈敏度為72．7%，特異度為90．9%，均高于有研究發(fā)現(xiàn)的臨床腹部和視黃醇結(jié)合蛋白-4對巨大兒的診斷檢出率［11，12］。

本次研究中將GHb在孕期24～28 w對巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為5．59%，作為首次將GHb應(yīng)用到巨大兒的早期診斷評價(jià)中，可以較早對巨大兒的發(fā)生進(jìn)行預(yù)判，對降低巨大兒的發(fā)生率起到積極指導(dǎo)作用。但從人群上進(jìn)行分析，可能還存在數(shù)量、年齡、種族等方面的局限性，還需要進(jìn)一步的研究探討。

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［2015-09-16收稿，2015-10-13修回］ ［本文編輯：宋 敏］

The discussion on the glycosylated hemoglobin evaluation level criteria for macrosomia forecasting early

ZHANG Yao-dong．The 401st Hospital of Chinese PLA，Qingdao，Shandong 266071，China

Objective To discuss the glycosylated hemoglobin evaluation level criteria for macrosomia forecasting and establish the new standard for macrosomia diagnosing．Methods A 1∶2 case-control study was conducted in the department of the obstetrics and gynecology in author＇s hospital from April 2012 to August 2014．There were total 378 cases collected in this research；them were divided into two groups：the case group contained 126 cases delivered macrosomia，and the other 252 cases delivered normal weight neonates were as control group．The level of the glycosylated hemoglobin was detected when blood drew in 24-28 w pregnancy and before delivery．Results The glycosylated hemoglobin average level［（5．63±0．33）%］in the case group was higher than the control group［（4．52±0．29）%］in 24-28 w pregnancy；the glycosylated hemoglobin average level［（5．79± 0．39）%］in the case group was also higher than the control group［（4．89±0．41）%］before delivery；the level of the glycosylated hemoglobin was relative with macrosomia incidence in 24-28 w pregnancy（OR=4．575，95%CI=1．391-15．051）and before delivery（OR=6．971，95%CI=2．196-22．130）；ROC curve was used for data analysis，these results showed that the glycosylated hemoglobin level was 5．59%in 24-28 w pregnancy which can forecast macrosomia effectively，its sensitivity was 72．7%，specificity is 90．9%．Conclusion The glycosylated hemoglobin level of the pregnant women is positively correlated with macrosomia，and the 5．59%level can be used in early macrosomia diagnosis effectively．

Glycosylated hemoglobin；Macrosomia；Diagnosis；Evaluated level standard

R726．2

A

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．009

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院（張耀東）