張曉紅，韓 偉，林 濤

甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療預(yù)混胰島素療效欠佳的老年糖尿病

張曉紅，韓 偉，林 濤

老年糖尿病；甘精胰島素；阿卡波糖

老年糖尿病主要指60歲以后發(fā)生糖尿病或者60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后的患者［1］，臨床上對老年糖尿病患者的治療主要以盡快控制血糖，消除高血糖對靶細胞和胰島細胞的損傷，避免或延緩并發(fā)癥，保護和恢復(fù)患者的胰島素分泌功能為目標［2］，但由于老年患者肝腎功能減低或同時合并多種疾病，治療過程中極易發(fā)生低血糖，其對老年患者的身體損傷可能遠遠超過高血糖影響。因此，安全有效地控制老年糖尿病患者的血糖已成為治療老年糖尿病的關(guān)鍵［3］。使用預(yù)混胰島素要求老年人生活必須規(guī)律，多次皮下注射胰島素對于老年糖尿病患者不僅存在較高的低血糖風(fēng)險，而且操作不便，患者常常難以完成。筆者旨在觀察甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療預(yù)混胰島素療效欠佳的老年糖尿病的療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 對象與方法選擇2012年6月—2014年2月在筆者所在醫(yī)院就診的每日注射2次預(yù)混胰島素至少1年、血糖控制仍欠佳的老年糖尿病患者128例。年齡60～80歲，病程3～10年，空腹血糖（FPG）7．90～10．73 mmol／L，餐后2 h血糖 （2 hPG）10．61～15．03 mmol／L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7．2%～11．4%，體重指數(shù)（BMI）23．0～29．1 kg／m2，排除糖尿病嚴重并發(fā)癥、嚴重心、肝、腎或其他系統(tǒng)疾病及各種應(yīng)激情況。對入選的患者進行血糖監(jiān)測，了解血糖譜，隨后再更換為每日一次甘精胰島素（來得時）加阿卡波糖（拜唐蘋）治療，甘精胰島素起始劑量：HbA1c≤8%者為原預(yù)混胰島素總量×0．8×0．7；HbA1c＞8%者為原預(yù)混胰島素總量×0．8。用葡萄糖氧化酶法測定FPG，根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整甘精胰島素用量直至FPG≤7 mmol／L，治療12周時分別測定FPG、2hPG、HbA1c及BMI，并記錄胰島素用量及低血糖不良事件。

對HbA1c≥9%的患者在治療12周時仍不達標的48例患者隨機分為對照組24例和優(yōu)化組24例，對照組繼續(xù)原治療方案不變，優(yōu)化組在不發(fā)生低血糖的前提下適當增加胰島素用量和口服藥劑量，治療24周時分別測定FPG、2hPG、HbA1c、BMI，并記錄胰島素用量。

1．2 統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布變量采用均數(shù)±標準差表示，基線及治療后組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P值＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 更換為甘精胰島素治療前后血糖等指標變化情況128例患者更換為甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療12周后，患者的FPG、2hPG及HbA1c均顯著降低（P＜0．05），全天胰島素劑量較更換前明顯減少（P＜0．05），BMI較更換前有所降低（P＜0．05）。見表1。

2．2 低血糖發(fā)生率更換甘精胰島素治療前有40例發(fā)生低血糖，其中癥狀性低血糖26例，無癥狀性低血糖14例；更換甘精胰島素治療后有4例發(fā)生低血糖，可能與患者血糖下降速度過快有關(guān)，但無嚴重低血糖事件發(fā)生，消化道反應(yīng)較更換前增多，但均較輕，無1例退出臨床觀察。更換前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3 對照組與優(yōu)化組12周及24周血糖等指標變化情況HbA1c≥9%的48例患者中，對照組24周時的FPG、2hPG、HbA1c、BMI和12周時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （表2）；優(yōu)化組24周時的FPG、2hPG、HbA1c比12周時下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），胰島素用量較12周時有所增加，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），但無1例發(fā)生低血糖，BMI在治療前后均無明顯變化（P＞0．05）（表2）。

表 1 更換為甘精胰島素治療前后FPG、2hPG、HbA1c、BMI及胰島素用量情況（n=128）

表2 兩組12周及24周FPG、2hPG、HbA1c、BMI及胰島素用量情況（n=48）

3 討論

有證據(jù)顯示，越早啟用胰島素治療，糖尿病患者將會獲得越多的益處［4，5］，但伴隨預(yù)混胰島素的使用，低血糖（尤其是夜間無感知低血糖）及體重增加的不良反應(yīng)明顯增加，加之老年人活動減少，易發(fā)生肥胖，多合并心腦血管疾病，對低血糖的反應(yīng)相對較差，更易發(fā)生嚴重不良后果。該臨床觀察顯示，甘精胰島素加阿卡波糖除療效上獲益外，使用更為簡便，低血糖發(fā)生率更低，無明顯體重增加，轉(zhuǎn)換治療后患者的各項滿意度指標均獲得顯著提高，也即“2退1”的治療策略，不但更好地模擬生理性胰島素分泌，提供更佳的血糖控制，且減少了注射次數(shù)和胰島素用量，因此給患者帶來更多的獲益，并提高了治療依從性，體現(xiàn)了“少即是多”的治療理念［6］。

HbA1c≥9%的優(yōu)化組在24周時的FPG、2hPG、HbA1c均較12周時降低，胰島素用量雖增加，但無1例低血糖發(fā)生；體質(zhì)量指數(shù)無明顯變化，可能與甘精胰島素不增加體重和阿卡波糖減輕體重有關(guān)，也可能與患者防御性及治療性進食較前明顯減少有關(guān)。以往研究［4，7］提出預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為甘精胰島素的條件之一就是FPG為10 mmol／L，HbA1c＜9%的血糖控制不佳的患者。而此次研究結(jié)果顯示，對HbA1c≥9%的24例老年患者也適合轉(zhuǎn)換，而且對這類人群甘精胰島素加阿卡波糖可考慮作為首選方案。由于此次研究樣本例數(shù)較少，研究對象又僅限于老年人群，可否將HbA1c≥9%的人群也包括在轉(zhuǎn)換策略之內(nèi)還需進一步擴大樣本量研究。

［1］承華薇，姜 玲，史天陸，等．甘精胰島素聯(lián)用阿卡波糖對比諾和靈30R治療2型糖尿病的評價［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（17）：1460-1464．

［2］李洪濤．甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療老年2型糖尿病的臨床觀察［J］．臨床合理用藥雜志，2012，5（11）：80．

［3］Kim MK，Suk JH，Kwon MJ，et al．Nateglinide and acarbose for postprandial glucose control after optimizing fasting glucose with insulin glargine in patients with type 2 diabetes［J］．Diabetes Res Clin Pract，2011，92（3）：322-328．

［4］卜 石，郭曉蕙，楊文英，等．預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案的2型糖尿病患者的臨床特征分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（3）：3115-3118．

［5］楊 梅．對糖尿病患者加強健康教育的重要性［J］．實用心腦肺血管病雜志，2011，19（3）：388．

［6］馮 憑．關(guān)于優(yōu)化降糖治療—“2退1”策略在預(yù)混胰島素控制不佳患者中的應(yīng)用［J］．中國糖尿病雜志，2010，18（9）：714-715．

［7］Hammer H，Klinge A．Patients with type 2 diatetes inadequately controlled on premixed insulin：effect of initiating insulin qlargine plus oral antidiabetic agents on glycaemic control in daily practice［J］．Int J Clin Pract，2007，61（12）：2009-2018．

［2015-09-18收稿，2015-10-16修回］ ［本文編輯：王軍紅］

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．013

300450天津市濱海新區(qū)塘沽街解放路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（張曉紅，韓偉，林濤）