王 容 王 超 王 靜 沈 陽 魏 麗 楊劍霞

老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估的研究與探討

王 容 王 超※王 靜 沈 陽 魏 麗 楊劍霞

目的 探討自行設計的即時綜合性評估系統(tǒng)對老年腫瘤患者安全的影響，研究其對患者化療前后滿意度及安全的作用和影響。方法 選擇129例腫瘤化療患者為研究對象，根據收治時間分為對照組(68例)和觀察組(61例)，對照組予常規(guī)化療宣教和護理措施；觀察組予包含老年安全評估、心理狀態(tài)評估、靜脈血栓風險評估及卡氏功能狀態(tài)評估為內容的即時綜合性評估；結合系統(tǒng)常規(guī)化療教育與健康管理，護士根據評估結果給予個性化的指導和干預措施。結果 運用即時綜合性評估系統(tǒng)使患者滿意度顯著提高(P<0.01),患者安全性提高(P<0.05)，對護理工作有指導意義。結論 即時綜合性評估系統(tǒng)能對腫瘤患者快速、即時及綜合的評估，辨別風險，針對風險給予針對性護理措施，提高患者安全指數，增加患者的滿意度。

化療 評估 老年 腫瘤 護理

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康和影響家庭和社會發(fā)展的重大疾病，隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，腫瘤檢出率逐年增加，已經成為21世紀全球最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一[1]。有研究通過臨床癥狀、體征和輔助檢查量化其化療不良反應風險，成為預測老年患者化療不良反應評估模型的研究方向[2]。目前較少有通過護理角度研究老年腫瘤患者化療風險前的綜合性評估模型，作為老年腫瘤?？频尼t(yī)護人員，我們追求為患者提供系統(tǒng)的護理和有效的癥狀管理，注重患者化療的連續(xù)關懷和照顧，更需要重視腫瘤患者化療前的綜合性評估[3]，這是患者安全化療的重要程序，對預測老年患者身體功能狀態(tài)和準確識別化療相關不良反應的風險有重要意義。即時綜合性評估系統(tǒng)是利用評估工具，由責任護士對患者綜合狀態(tài)作出即時評估，便于護士及時給予指導和干預，能準確識別患者風險并給予針對性護理措施。2014年3月至2015年10月，我科評估系統(tǒng)應用于臨床，取得較好效果，報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 將2014年3月至2015年12月在我科住院接受化療的腫瘤患者根據收治時間分為對照組68例(2014年3～10月)和觀察組61例(2015年3～10月)作為對照組，納入標準：年齡>60歲；經臨床和(或)病理確診的腫瘤患者；行化學藥物治療患者。研究對象無明顯認知及溝通障礙；自愿參與本研究，排除化療期間腫瘤復發(fā)或死亡者。兩組性別、年齡、疾病類型、配偶等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法：對照組采用腫瘤患者一般護理評估進行護理，予常規(guī)化療相關知識宣教，評估患者常見護理風險并給予針對性護理措施；觀察組參照國內外老年綜合評估的相關資料，結合腫瘤?？铺卣鳎璋夏臧踩u估、心理狀態(tài)評估、靜脈血栓風險評估及卡氏功能狀態(tài)評估為內容的即時綜合性評估；結合系統(tǒng)常規(guī)化療宣教與健康管理，護士根據評估結果給予個性化的指導和干預措施。

1.2.2 即時綜合性評估內容

1.2.2.1即時綜合性評估構架：整個評估系統(tǒng)由三個部分組成，即一般情況評估-專業(yè)評估量表-反饋組成。一般情況指評估患者年齡、體力情況(體質指數)；有無嚴重營養(yǎng)不良和電解質紊亂；有無肝腎功能、骨髓功能異常及心肌病變；有發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。

1.2.2.2 即時綜合性評估量表：評估量表包含4個方面：老年安全性評估、心理狀態(tài)快速評估、疼痛評估、靜脈血栓風險評估、KPS評估。各個評估制定具體評估指征(見樣表1)。

1.2.2.3 老年安全性評估：對老年人進行ADL、跌倒/墜床評估、壓瘡評估、預防管路滑脫評估及其他意外事件評估。日?；顒幽芰α勘?activities of daily living,ADL)、Morse專門用于預測跌倒可能性的量表、Braden Scale壓瘡評估、住院患者管道滑脫危險因素評估患者管路滑脫的可能性。4大類基礎護理安全指標對患者進行安全評估，根據患者風險指征進行針對性評估。

1.2.2.4 心理狀態(tài)快速評估：運用心理痛苦溫度計[4]進行心理快速滴定，從患者實際問題、身體問題、交往問題及情緒問題進行準確定位。

1.2.2.5 疼痛評估：癌性疼痛的評估包括疼痛人群的快速篩查，確定疼痛評估的時機、疼痛評分工具的選擇、疼痛程度的評估及反饋處理、多模式鎮(zhèn)痛護理措施的實施。關注患者疼痛的控制，同時需關注患者止疼藥物的副作用。

1.2.2.6 靜脈血栓風險評估：腫瘤與靜脈血栓具有相關性，科蘭納(Khorana)評分[5]進行VTE風險評估的模型，根據患者腫瘤類型、全血細胞計數及體質指數三個維度進行評估，本模型是由科蘭納借助包含大約2700例腫瘤患者的前瞻性觀察試驗的數據制作的風險評估模型，得分0～7分，分數越高表明VTE的發(fā)生風險越高：0分為低危；1～2分為中危；≥3分為高危。本評估模型累加各項評分計算最后分數，具有腫瘤?？铺匦裕芸焖倥袆e患者風險程度，指導護理措施的實施。

1.2.2.7 卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)評估：KPS[6]得分與患者健康狀況呈正相關，得分越高提示患者越能忍受治療給機體帶來的副作用，對徹底治療的可能性越大，得分越低提示有可能許多有效的抗腫瘤治療無法實施。

1.2.3 即時綜合性評估系統(tǒng)的建立與培訓：在參考常見化療影響因素、護理安全問題、老年腫瘤?？铺攸c、護理工作時數[7]的基礎上，由總護士長、?？撇^(qū)護士長和護理質量督導專家、腫瘤病區(qū)教授、醫(yī)生、藥劑師共同探討并確定患者綜合性評估內容，并試用3個月；本科室共配置責任護士12名，其中N4級1名，N3級2名，N2級7名，N1級2名，由專科護士長和病區(qū)護士長對12名責任護士進行綜合性評估系統(tǒng)應用注意事項及結果反饋的記錄，以個案形式指導評估患者風險及護理措施，對使用過程中的問題進行反饋或修正。經過反復臨床實踐及反饋最后確立標準的老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估系統(tǒng)。

1.2.4 即時綜合性評估系統(tǒng)的臨床運用方法及護理程序：①評估時機：由責任護士對老年腫瘤專科化療患者入科后24小時內完成全面評估，結合患者血液化驗、各項檢查結果及評估表進行患者風險評估，根據危險方面及程度進行針對性護理，每名老年患者各類風險程度不一樣，綜合評估時機為患者入院時、病情變化后、實施化療前后進行動態(tài)、反復評估，患者出院時進行反饋。②識別個體風險：即時綜合評估對老年患者跌倒/墜床、靜脈血栓、壓瘡、管路滑脫、機體功能狀態(tài)及心理狀態(tài)進行風險識別，增加對高危項目的關注，在對患者進行責任制護理時有針對性進行護理。③高危風險標識：老年腫瘤患者與其他年齡層及疾病種類患者比較，危險因素相對較多并且有差異，過多而沒有針對性的標識對護理工作缺乏指導，將患者個體差異的護理高風險標識放于患者床頭及護士站白版，患者風險發(fā)生變化時及時更換護理標識，使標識有針對性、統(tǒng)一性、護理指導性。④針對性護理措施的實施：針對壓瘡、跌倒/墜床、靜脈血栓、管路滑脫等按照集束化護理措施進行，按照評估(評估對象、時機)-護理措施-反饋進行，整體實施效果高于單項護理措施的效果。⑤加強護理交接班：護理高風險患者是交接班的重要內容，交接班時關注患者及陪同人員，加強護理巡視，即時給予幫助及護理措施，防患于未然。

1.3 評價指標 ①患者滿意度情況(表2)采用自制患者滿意度問卷，于患者出院當日進行調查，由患者自主完成，調查問卷內容涉及病房環(huán)境、責任護士安全知識指導、日常生活健康指導、住院期間護理服務、問題解答情況、護理人員技術操作、巡視病房情況、護理人員服務態(tài)度等。采用Likert 5級評分，非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不滿意2分，非常不滿意1分，分值越高說明滿意度越高，總分100分。②老年腫瘤科患者安全事件對比情況(表2)。③責任護士對綜合性評估系統(tǒng)的評價表，對臨床使用過程中對護理的幫助，采用Likert 3級評分，有較大幫助3分，有一定的幫助2分，無幫助1分。

2.結果

2.1 兩組患者滿意度評分及老年腫瘤科患者安全事件對比情況比較，見表2。

表2 兩組患者滿意度評分及老年腫瘤科患者安全事件對比情況比較

2.2 責任護士對綜合性評估系統(tǒng)的評價 12名責任護士有11名護士認為對護理工作有較大幫助，占91.67%，另一名護士認為對護士工作有一定的幫助，其理由主要為即時綜合評估內容相對一般腫瘤護理常規(guī)較多，評估時間相對較長。

3.討論

3.1 老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估數據 即時綜合評估是借鑒國內外老年患者的綜合評估[3]，結合腫瘤?？铺攸c，評估老年腫瘤專科患者護理安全的風險、心理狀態(tài)、疼痛及化療前的一般狀況，這是與傳統(tǒng)的護理常規(guī)及醫(yī)療評估不同之處，它采用多維度進行評估，增加患者在治療過程中的獲益，增加患者的安全性(P<0.05)，提高患者的滿意度(P<0.01)。對于責任護士而言，91.67%護士認為綜合評估能快速對患者進行評估，識別患者高風險，將各種針對老年腫瘤的評估集中，根據評估指征進行評估，在不同階段識別同一患者不同的護理風險，有重點地給予患者針對性的護理措施。

3.2 老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估的護理指導意義 目前針對老年腫瘤患者有系列的研究工具，老年病學評估工具老年病學評估工具(CGA)是預測老年人群疾病發(fā)生率和死亡率的系列評估工具，同樣可以預測老年腫瘤患者的預后，指導臨床治療[8，9]。高齡患者化療風險評估量表評分是由Martine等開發(fā)的高齡患者化療風險評估量表(chemothera-PY risk assessment score for high-age patients，CRASH)，是第1個針對老年腫瘤患者的化療不良反應預測評估工具[10]。綜合結果可預測化療風險，能判斷患者預后,但評估內容復雜，評價耗時費力，對護理工作針對性不強。老年腫瘤患者化療前即時綜合性評估是從護理安全為視角，結合化學藥物治療的特點對患者進行的綜合評估，能增加責任護士的主觀能動性，對護理工作有指導作用：要求責任護士積極觀察患者血象結果、主要靶向器官功能、存在的護理風險及針對風險應采取的個性化的護理措施，對患者風險進行特殊交接班，對護理高風險患者進行識別，加強護理查房及強化護理措施；其次，綜合性評估系統(tǒng)為即時快速鑒別系統(tǒng)，相對于其他綜合評估系統(tǒng)有省時省力的特點：綜合評估系統(tǒng)中一般狀況評估、ADL、靜脈血栓風險評估、心理狀態(tài)快速評估為必須評估部分，其余評估為針對性評估，即根據患者存在評估指征進行。

老年腫瘤患者是不同于其他年齡腫瘤患者的特殊群體，為增加患者生活質量，減少治療過程中的護理風險，通過護理安全、心理狀態(tài)、靜脈血栓、化療前機體功能狀態(tài)等的綜合評估能夠發(fā)現那些可能干擾腫瘤治療的護理問題，給予針對性分層護理，從而改善老年腫瘤患者的生存質量。本研究為針對老年腫瘤患者設計和制定的?？菩栽u估，評估維度尚未納入專業(yè)化的營養(yǎng)狀況的簡易評估，而是將這一指標的觀察融入在體質指數及體能狀況的評估上；其次，評估的重要意義在于對護理措施的指導及實施上，將評估與護理程序相結合是綜合評估的重要意義，本研究的臨床指導有待于更加完善。

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3 楊劍霞，孫麗凱，王容.老年綜合評估在晚期老年非小細胞肺癌患者化療護理中的應用[J].護理研究,2016，30(20):2538-2540.

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王容，主管護師，碩士研究生在讀。

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 430030

本課題為2013年度華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院科研基金項目(2013C024)本課題為中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金項目(2014LC064)

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.053

2016-9-27

※為通訊作者