王 冠

左卡尼汀聯(lián)合前列地爾對老年不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察

王 冠

目的 探討左卡尼汀聯(lián)合前列地爾對老年不穩(wěn)定型心絞痛的療效。方法 選取老年不穩(wěn)定型心絞痛患者75例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組、左卡尼汀組、聯(lián)合治療組，每組25例。左卡尼汀組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀連續(xù)治療15天;聯(lián)合治療組在左卡尼汀基礎(chǔ)上加用前列地爾。對上述三組行為期3個月的觀察。比較治療前后三組間心功能、心絞痛緩解情況、心電圖變化、主要心臟不良事件及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與左卡尼汀組及常規(guī)治療組相比，聯(lián)合治療組E/A比值、心絞痛緩解情況和硝酸甘油停服率等均明顯改善(P<0.05)；與常規(guī)治療組相比，聯(lián)合治療組和左卡尼汀組心電圖改善狀況明顯升高(P<0.05)；聯(lián)合治療組主要心臟不良事件發(fā)生率與常規(guī)治療組相比顯著減少(P<0.05)。結(jié)論 左卡尼汀聯(lián)合前列地爾治療老年不穩(wěn)定型心絞痛可顯著提高療效且安全可靠，為治療提供了新思路。

左卡尼汀 前列地爾 聯(lián)合用藥 老年 不穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛指冠脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧，進(jìn)而表現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等一系列臨床癥狀。如在靜息狀態(tài)下，上述臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)并進(jìn)行性加重，則診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)。不穩(wěn)定型心絞痛的出現(xiàn)往往提示患者冠狀動脈粥樣斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易破裂出血，進(jìn)一步引起急性心肌梗死，乃至猝死[1]。增齡改變往往引起老年人心肌纖維化加重，心臟收縮和舒張功能減低，其中以舒張功能減低更為明顯，因此老年患者不穩(wěn)定型心絞痛引發(fā)不良心血管事件乃至死亡的概率明顯增高，有必要采取更為積極主動的方法控制其發(fā)生[2]。如今，左卡尼汀和前列地爾分別普遍應(yīng)用于臨床改善患者心絞痛癥狀[3,4]。但是兩藥聯(lián)合在老年不穩(wěn)定型心絞痛患者的應(yīng)用并不多見。本文擬探討上述兩藥聯(lián)合治療老年不穩(wěn)定型心絞痛患者的效果及安全性。

1.材料及方法

1.1 材料 本文采集2014年8月至2016年8月于本院綜合科住院治療，按照2011年美國心臟病學(xué)會(ACC)及美國心臟病協(xié)會(AHA)的冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的老年患者75例。已排除心肝腎等重要臟器功能障礙、惡性腫瘤、凝血障礙、血小板減少及活動性出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心律失常及既往對左卡尼汀和前列地爾不耐受的患者。采用隨機(jī)數(shù)表法劃為3組：對照組25例，男性15例，女性10例，平均年齡73.4歲；左卡尼汀組25例，男性17例，女性8例，平均年齡72.6歲；聯(lián)合治療組25例，男性17例，女性8例，平均年齡73.5歲。三組一般資料包括性別、年齡、合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、高血脂及肝腎功能、心肌酶譜、血糖、血脂及心血管危險因素等未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2 治療方案 囑三組患者行臥床休息、限制鈉鹽攝入及低流量給氧等支持治療。常規(guī)治療組行積極內(nèi)科治療治療；對照組在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用5%葡萄糖注射液100ml及左卡尼汀2g，靜脈滴注，1次/天，療程15天；聯(lián)合用藥組則在左卡尼汀基礎(chǔ)上加用生理鹽水100ml及前列地爾10μg，靜脈滴注，1次/天。整個觀察時間為15天。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo)：心臟超聲測量入院前后左射血分?jǐn)?shù)(EF)及舒張早期心室充盈速度最大值(E峰)與舒張晚期心室充盈速度最大值(A峰)的比值(E/A)。

心絞痛發(fā)作及心電圖改善情況

1.3.2 記錄患者治療期間心絞痛發(fā)作情況：用藥緩解時間等指標(biāo)及治療期間心電圖動態(tài)改變至實驗結(jié)束。

1.3.3 主要心臟不良事件：觀察上述兩組患者出院后發(fā)生主要心臟不良事件(major adverse cardiac e-vents，MACE)包括急性心肌梗死、冠脈重建術(shù)和心源性死亡的發(fā)生概率。

1.3.4 藥品不良反應(yīng)：觀察上述兩組患者住院期間藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 效果判定指標(biāo) 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》制定[5]。顯效:患者心絞痛癥狀基本消失，或發(fā)作次數(shù)較既往減少80%以上，靜息心電圖ST段較既往正?；蚪咏?；有效:患者心絞痛發(fā)作頻率較既往下降50%～80%,同時靜息心電圖ST段部分恢復(fù)，T波倒置好轉(zhuǎn)到直立及低平；無效:患者治療后心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間和程度較既往下降小于50%，伴靜息心電圖未見顯著差異?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本文采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后心功能的改善情況 相比常規(guī)治療組和左卡尼汀組，聯(lián)合治療組的LVEF呈一定程度上升，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具體見表1；相比常規(guī)治療組和左卡尼汀組，聯(lián)合治療組的E/A顯著上升，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，具體見表1。

表1 三組患者心臟超聲指標(biāo)治療前后比較

2.2 三組患者治療前后臨床療效及心電圖改善情況 治療前后臨床療效表現(xiàn)為左卡尼汀組和聯(lián)合治療組的療效均優(yōu)于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相比左卡尼汀組，聯(lián)合治療組的治療效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體見表2。心電圖改善情況表現(xiàn)為相比常規(guī)治療組，左卡尼汀組和聯(lián)合治療組的心電圖均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合治療組心電圖改善情況相比左卡尼汀組，未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具體見表2。

表2 不同組患者治療前后心絞痛改善程度及心電圖恢復(fù)情況比較

2.3 三組患者治療過程中硝酸甘油含服減停率比較 相比常規(guī)治療組，左卡尼汀組和聯(lián)合治療組硝酸甘油含服減停率明顯升高，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；相比左卡尼汀組，聯(lián)合治療組的含服減停率進(jìn)一步升高，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 不同組患者治療前后硝酸甘油停服率的比較

2.4 三組患者M(jìn)ACE發(fā)生率的比較 相比常規(guī)治療組，左卡尼汀組和聯(lián)合治療組硝酸甘油MACE發(fā)生率明顯減低，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。相比左卡尼汀組，聯(lián)合治療組MACE發(fā)生率未見明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表4。

表4 不同組患者治療前后MACE發(fā)生率的比較

2.5 三組治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況 常規(guī)治療組有1例患者出現(xiàn)頭痛癥狀，可耐受；左卡尼汀有1例患者出現(xiàn)頭痛癥狀，治療5天后可緩解；聯(lián)合治療組未見不良反應(yīng)。整個療程各組未見明顯血常規(guī)及肝腎功能改變，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3.討論

不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)為急性冠脈綜合征的一種，表現(xiàn)為心絞痛癥狀逐漸加重，時間延長，有新發(fā)的靜息及晚間心絞痛，病理生理機(jī)制為斑塊破裂及斑塊內(nèi)出血，血小板聚集，導(dǎo)致短時間內(nèi)不完全性冠狀動脈狹窄。不穩(wěn)定型心絞痛有15%左右可能進(jìn)展為急性心肌梗死[6]。老年人群由于高齡、營養(yǎng)不良、多病共存等原因，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率及病死率較高，預(yù)后差，因此降低不穩(wěn)定型心絞痛在老年患者死亡率、改善預(yù)后及提高生活質(zhì)量是目前臨床面臨的主要問題。

左卡尼汀即左旋肉堿，是哺乳動物體內(nèi)能量代謝過程的必須物質(zhì)。它可以促進(jìn)脂肪酸氧化，進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生能量。左卡尼汀在不穩(wěn)定型心絞痛中作用為促進(jìn)心肌由無氧代謝改為脂肪酸代謝，心肌能量代謝得以恢復(fù)，從而增加心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，改善缺血心肌的能量供應(yīng)。進(jìn)一步研究表明左卡尼汀可促進(jìn)缺血心肌微血管再生從而改善局部血供[7]。

前列地爾注射液為采用脂質(zhì)微球為藥物運(yùn)載系統(tǒng)的新型注射制劑，主要成分為PGE1。而脂質(zhì)微球包裹，使得 PGE1這一有效成分肺部滅活率明顯減低，對血管的刺激性也減少。前列地爾治療冠心病心絞痛的機(jī)制為：PGE1松弛平滑肌，進(jìn)一步抑制其增生，減低血脂，防止動脈粥樣硬化，從而擴(kuò)張冠狀動脈、外周動脈及靜脈，降低心肌前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量；PGE1促使血小板顆粒膜蛋白質(zhì)活同時減低血小板產(chǎn)生TXA2，進(jìn)一步抑制血小板聚集；PGE1阻止神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及激活血小板膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，從而顯著擴(kuò)張冠狀動脈；PGE1可減少自由基產(chǎn)出，有效的抑制機(jī)體內(nèi)缺氧情況，并預(yù)防機(jī)體組織損傷[8]。

既往研究也表明上述兩種藥物單用均有改善不穩(wěn)定型心絞痛臨床療效的作用，但是這兩種藥物在不穩(wěn)定型心絞痛患者合用的報道并不多見，而且上述研究多針對一般中青年人群。老年患者由于一般狀態(tài)較差，存在高血壓、糖尿病等心血管風(fēng)險因子，易存在出血、肝腎功能不全等并發(fā)癥而很少被納入大型臨床試驗。有數(shù)據(jù)顯示針對不穩(wěn)定心絞痛的臨床試驗中，針對老年患者僅占18%左右[9]。因此本文新穎性在于探討了兩藥合用治療老年患者不穩(wěn)定型心絞痛的療效及用藥安全性。本研究表明：常規(guī)治療下加用左卡尼汀可部分緩解老年患者不穩(wěn)定心絞痛的心肌缺血癥狀，在此基礎(chǔ)上加用前列地爾，總體有效率上升至96%，同時聯(lián)合治療組的E/A值相比前列地爾組和常規(guī)治療組均呈明顯上升。兩藥聯(lián)用在治療過程和隨訪期間未見明顯不良反應(yīng)，依從性好。因此，兩藥聯(lián)用對于高齡不穩(wěn)定心絞痛患者可緩解心絞痛癥狀并且提高患者心功能，具有協(xié)同作用、安全可靠，值得臨床推廣。

1 馬禮坤.美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會新的不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死的診斷和治療指南解讀[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(12):808-810.

2 鐘傳軍,陳細(xì)香,李昌,等.低劑量重組人腦利鈉肽對老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者心功能及炎癥因子的影響[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(2):175-177，181.

3 白玫.左卡尼汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2015,2:81-82.

4 朱勇,高孟秋,張美春,等.前列地爾聯(lián)合單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2016,32(15):1356-1358.

5 心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,1988,4(4):245-255.

6 姚歡歡,嵇宏亮,楊勝良.左卡尼汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效的Meta分析[J].中國藥業(yè),2013,22(15):7-9.

7 Helton E，Darragh R，F(xiàn)rancis P，et al.Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy[J].Pediatrics，2000，105(6)：1260-1270.

8 單海燕,李雪蓮,于凱,等.淺談前列地爾對老年穩(wěn)定型心絞痛患者血清炎癥因子及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,6:146-147.

9 張新婭,韓雅玲,荊全民,等.老年冠心病患者心血管病危險因素與冠狀動脈病變程度的相關(guān)性分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(4):340-343.

The Observation of the effects of combination of Alprostadil and Levocarnitine in the treatment of unstable angina pectoris in the elderly patients

(WANG Guan.

Tongji hospitol, Wuhan 330006, China.)

Objectives The aim of the study is to investigate the therapeutic effect of combination of alprostadil and levocarnitine in the Treatment of Unstable Angina Pectoris in the Elderly patients.Methods 75 elderly patients with unstable angina pectoris were seperated into the control group(n=25)，alprostadil group(n=25)，combination of alprostadil and levocarnitine group(n=25) at random.All the above groups were treated with routine treatment of coronary heart disease.In addition to the routine treatment，the alprostadil group were injected with alprostadil(10μg/d for the period of 15 days).The combination of alprostadil and levocarnitine group were treated with alprostadil(10μg/d for the period of 15 days) and levocarnitine(2g/d for the period of 15 days) intravenously for 15 days，the three groups were observed for 3 months.Left ejection fraction，E/A ratio，relieving angina pectoris symptom，changes of electrocardiogram，adverse drug reactions and major adverse cardiac events were compared before and after the treatment.Results Compared with control group and levocarnitine group，combined treatment group can significantly improve the E/A ratio，the symptoms of angina pectoris and the reduction rate of nitroglycerin (P<0.05); Compared with the control group，the combined treatment group and levocarnitine group can significantly increase the electrocardiogram improvement incidence rate (P<0.05)；The occurrence of cardiovascular risk event in combined treatment group was lower compared with control group (P<0.05).Conclusions Combination of Alprostadil and Levocarnitine is clinically effective and safe in the treatment of unstable angina pectoris in the elderly patients.It provided us with a new insight into the treatment of unstable angina pectoris.

Levocarnitine, Alprostadil, Combined treatment, the Elderly patients, Unstable angina pectoris

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合科 330006

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.06.024

2016-10-9