徐巖鷹, 周恕敏, 吳 軍

(1.四川省簡陽市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科, 四川 簡陽 6414002.四川大學(xué)華西醫(yī)院, 四川 成都 610041)

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論 著

氯吡格雷對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者血小板聚集率的影響及近期臨床療效觀察①

徐巖鷹1, 周恕敏1, 吳 軍2

(1.四川省簡陽市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科, 四川 簡陽 6414002.四川大學(xué)華西醫(yī)院, 四川 成都 610041)

目的：探討雷氯吡格雷對非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者血小板聚集率的響，以及近期臨床療效觀察。方法：80例患者采用簡單隨機分層，分為觀察組和對照組各40例。兩組患者均給予常規(guī)治療，對照組加用阿司匹林，觀察組加用氯吡格雷，觀察二者臨床療效及血小板聚集率。結(jié)果：治療30d后，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組患者最大血小板聚集率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療30d后，兩組患者最大血小板聚集率較治療前均降低，但是觀察組較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療期間，觀察組患者主要心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(5.0%vs22.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：氯吡格雷治療NSTE-ACS，可有效降低血小板聚集率，提高臨床治療效果，降低心血管事件發(fā)生，促進(jìn)患者近期預(yù)后。

非ST段抬高型急性冠脈綜合征； 氯吡格雷； 血小板聚集率

急性冠脈綜合征(ACS)是指由于急性心肌缺血引起的一系列綜合征，冠脈管腔狹窄、血流減少、心肌供血不足并發(fā)生缺血缺氧性改變[1]。目前，不主張非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)溶栓治療，因為短暫的凝血亢進(jìn)易形成新的血栓[2]，所以，其治療關(guān)鍵是抗血小板聚集、抑制血栓形成。目前，臨床常用的抗血小板藥物是阿司匹林和氯吡格雷，本研究旨在探討采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林及氯吡格雷對NSTE-ACS患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合NSTE-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無認(rèn)知功能障礙，能進(jìn)行有效溝通；③血小板計數(shù)100～300×109L-1，無血液?。虎軣o急慢性感染、惡性腫瘤；⑤同意進(jìn)入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在抗血小板治療禁忌證；②心功能Killip分級>Ⅲ級；③難以控制的高血壓(>180/110mmHg)；④入組前兩周服用抗血小板藥物、他汀類藥物及類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥；⑤經(jīng)靜脈溶栓、急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療患者。

1.2 一般資料:經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，選擇2014年5月至2016年5月期間我院診治符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，男43例、女37例，年齡45～75歲，平均(58.1±12.7)歲；病程1～10年，平均(6.1±0.5)年；冠心病主要危險因素：吸煙35例、高血壓39例、高血脂26例、糖尿病21例、肥胖19例。采用拋硬幣的方法，根據(jù)入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組均為40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法:觀察組和對照組均給予常規(guī)治療處理，并根據(jù)患者同時存在的其它基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)的治療。對照組口服阿司匹林腸溶片，每次300mg，1次/d，3d后改為每次100mg，1次/d。觀察組口服負(fù)荷量硫酸氫氯吡格雷片300mg，后以75mg/d維持用藥。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、臨床癥狀及心電圖檢查變化情況等，分為顯效、有效和無效。

1.5 血小板聚集率:治療前及治療后30d空腹抽取靜脈血3mL，注入到含有3.8%枸櫞酸鈉的真空采血管內(nèi)，充分混勻，離心后吸取上層富血小板血漿；余血離心后吸取上層貧血小板血漿；后者作為空白對照，測定前者血小板聚集率，以百分比表示。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較:通過治療30d后，評價觀察組和對照組的臨床療效，經(jīng)比較，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n)

2.2 治療前后兩組患者最大血小板聚集率比較:治療前，兩組患者最大血小板聚集率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療30d后，兩組患者最大血小板聚集率較治療前均降低，但是觀察組較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者最大血小板聚集率比較(%)

2.3 兩組患者主要心血管事件發(fā)生情況比較：觀察組治療期間，發(fā)生頑固性心絞痛2例(5.0%)；對照組患者治療期間，發(fā)生頑固性心絞痛6例(15.0%)、再發(fā)急性心肌梗死2例(5.0%)、心源性死亡1例(2.5%)；觀察組患者的主要心血管事件發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P<0.05)。

3 討 論

臨床實驗明確證實[5]，溶栓或介入治療可使ST段抬高的ACS(STE-ACS)患者明顯獲益，而對NSTE-ACS患者無益，因為冠狀動脈造影顯示STE-ACS患者栓塞相關(guān)血管多為完全閉塞病變，而大部分NSTE-ACS患者病變血管存在不同程度的不規(guī)則狹窄；病理顯示STE-ACS患者冠脈內(nèi)為含大量纖維蛋白的紅色血栓，而NSTE-ACS患者冠脈內(nèi)為富含血小板的白色血栓，所以積極抗血栓治療對于NSTE-ACS患者可改變疾病過程。血小板的激活、黏附及聚集在白色血栓形成過程中起主導(dǎo)地位，因此給以合理的抗血小板治療，對NSTE-ACS患者有重要的意義，因為能迅速、有效的抑制血小板聚集，預(yù)防新血栓形成[6]。目前，阿司匹林、氯吡格雷廣泛運用于NSTE-ACS患者抗血小板治療中。阿司匹林抑制血小板聚集的主要作用機制是抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷血栓烷A2途徑，少數(shù)患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象，影響臨床治療效果。

本研究分別采用阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷治療NSTE-ACS，首先觀察兩組患者治療30 d的臨床療效，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(92.5% vs 75.0%)；觀察組主要心血管事件發(fā)生率低于對照組(5.0% vs 22.5%)。結(jié)果表明氯吡格雷較阿司匹林更能改善NSTE-ACS患者的臨床效果和預(yù)后。血小板聚集率是抗血小板治療后預(yù)測不良心血管事件的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，無論是采用阿司匹林治療的對照組，還是采用氯吡格雷治療的觀察組，治療后二者血小板聚集率均下降，但是觀察組患者下降更顯著，表明氯吡格雷相比阿司匹林對血小板功能的抑制作用更強，安全性高。氯吡格雷能選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的二磷酸腺苷(ADP)介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，達(dá)到抗血小板聚集的作用；還能通過阻斷由釋放的二磷酸腺苷引起的血小板活化的擴增。氯吡格雷的血小板抑制作用具有劑量依賴性，單次口服給藥后2h即可觀察到藥效，在穩(wěn)態(tài)狀態(tài)下平均抑制水平維持在40%～60%[5]。氯吡格雷為前體代謝藥物，其反應(yīng)具有個體差異性，可能與遺傳CYP基因多態(tài)性、藥物相互作用、糖尿病血糖控制不佳等有關(guān)。氯吡格雷主要不良反應(yīng)是出血，本研究沒有觀察到出血病例，可能與本研究選取的樣本量尚小和觀察周期尚短有關(guān)。

[1] 陳國棟.RDW用于急性冠脈綜合征冠脈病變嚴(yán)重程度評估的價值及其與血清指標(biāo)的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(12):1315～1318.

[3] 冉瑞明,陳平,康忠明,等.肌鈣蛋白I、高敏C反應(yīng)蛋白在非ST段抬高急性冠脈綜合征中的臨床意義[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(1):38～39.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295～304.

[5] 羅亞敏.國產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀治療老年非ST段抬高急性冠脈綜合征的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(6):68～70.

[6] 王勤,劉爽,倪訓(xùn)業(yè).氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于保守治療非ST段抬高急性冠脈綜合征的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(1):12～14.

Clopidogrel on the Platelet Aggregation Rate and its Short-term Clinical Efficacy in Patients with Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome

XUYanying,ZHOUShumin,etal

(TheChineseMedicineHospitalofJianyang,SichuanJianyang641400,China)

Objective: To investigate the effect of clopidogrel on the platelet aggregation rate and its short-term clinical efficacy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods: 80 eligible patients were selected and randomly divided into observation group and control group, with 40 patients in each group. The patients of both groups were given conventional therapies; and the control group used aspirin additionally, while the observation group used clopidogrel additionally. The platelet aggregation rates and clinical efficacy were observed in the two groups. Results: After 30 days treatment, the observation group had significantly better efficacy than the control group (P<0.05). Before treatment, the two groups had insignificantly different platelet aggregation rates (P>0.05); after 30 days treatment, both groups had significantly decreased platelet aggregation rates compared with those before treatment, but the observation group had a significantly better improving extent than the control group (P<0.05). In the treatment period, the observation group had a significantly lower incidence of main cardiovascular events than the control group (5.0% vs. 22.5%) (P<0.05). Conclusion: Clopidogrel in treatment of NSTE-ACS can effectively decrease the platelet aggregation rate, elevate clinical efficacy, decrease the incidence of cardiovascular events, and improve the short-term prognosis.

Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; Clopidogrel; Platelet aggregation rate

① 【基金項目】四川省科技廳科研項目，(編號：0130101)

1006-6233(2016)12-1937-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.001