王建偉

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 重癥科 河南 濮陽(yáng) 457000)

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)MODS患者胰島素抵抗的影響

王建偉

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 重癥科 河南 濮陽(yáng) 457000)

目的 探討連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)多器官功能障礙綜合征(MODS)患者胰島素抵抗的影響。方法 選取2012年1月至2015年2月濮陽(yáng)市人民醫(yī)院行血液凈化治療的120例MODS患者，按照入院順序分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療，實(shí)驗(yàn)組行連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療。觀察兩組患者生化指標(biāo)、CRP、IL-6、TNF-α、臟器功能指標(biāo)變化情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療后BMI、Hb、FBG、FIBS、Homa-IR水平低于對(duì)照組和治療前，AIb水平高于對(duì)照組和治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療后CRP、IL-6、TNF-α、Cr、CK-MB、PaO2水平低于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)MODS患者胰島素抵抗有積極效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)；血液灌流；MODS；胰島素抵抗

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)也稱(chēng)為多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)或多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)，多指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過(guò)程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或(和)器官的急性功能障礙或衰竭。患者最主要表現(xiàn)為肺受累，然后累及腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)等[1]。MODS的主要發(fā)病特點(diǎn)是具有繼發(fā)性、順序性和進(jìn)行性[2]。關(guān)于MODS的發(fā)病機(jī)制，有三種學(xué)說(shuō)：炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、自由基學(xué)說(shuō)和腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)[3]。MODS患者存在胰島素抵抗，需積極治療。本研究分析了連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)MODS患者胰島素抵抗的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年2月濮陽(yáng)市人民醫(yī)院行血液凈化治療的120例MODS患者納入本研究，按照入院順序抽簽后隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例。實(shí)驗(yàn)組男36例，女24例，年齡為40～59歲，平均年齡為(48.33±8.24)歲；3個(gè)及3個(gè)以下器官衰竭50例，3個(gè)以上器官衰竭10例。對(duì)照組男35例，女25例，年齡為41～59歲，平均年齡為(49.27±7.68)歲；3個(gè)及3個(gè)以下器官衰竭52例，3個(gè)以上器官衰竭8例。兩組患者性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)濮陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；入ICU時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)7 d；知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用胰島素增敏劑及受體激動(dòng)劑；入ICU時(shí)間低于7 d(轉(zhuǎn)走或死亡)；難以完成相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療。對(duì)患者的原發(fā)病進(jìn)行治療?；颊呓?jīng)右側(cè)股靜脈插管留置雙腔導(dǎo)管，血液引出后經(jīng)過(guò)血液濾過(guò)機(jī)，血流量為150～200 ml/min，經(jīng)灌流器吸附，血液經(jīng)過(guò)串聯(lián)的血液濾過(guò)器濾過(guò)。置換液：生理氯化鈉3 000 ml，注射用水500 ml，10%氯化鉀10 ml，25%硫酸鎂3.3 ml，10%葡萄糖酸鈣4 ml。定時(shí)用生理氯化鈉沖洗濾器、管路。治療時(shí)間為12 h，治療3 d。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療同對(duì)照組?；颊哌M(jìn)行2次/周的血液灌流治療。儀器為珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹(shù)脂灌流器。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者生化指標(biāo)、CRP、IL-6、TNF-α、臟器功能指標(biāo)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組治療后BMI、Hb、FBG、FIBS、Homa-IR水平低于對(duì)照組和治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AIb水平高于對(duì)照組和治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生化指標(biāo)對(duì)比±s)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 CRP、IL-6和TNF-α 實(shí)驗(yàn)組治療后CRP、IL-6、TNF-α水平低于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 臟器功能指標(biāo) 兩組治療前后AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組治療后Cr、CK-MB、PaO2水平低于治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者CRP、IL-6和TNF-α比較

注：與同組治療前比較，cP<0.05；與對(duì)照組比較，dP<0.05。

表3 兩組患者治療前后臟器功能指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，eP<0.05；與對(duì)照組比較，fP<0.05。

3 討論

在ICU住院患者中，超過(guò)30%的患者為MODS，病死率高達(dá)50%以上。MODS是現(xiàn)階段重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要問(wèn)題。機(jī)體血糖水平升高，胰島素抵抗，直接影響到ICU住院患者的病死率[5-6]。改善MODS患者胰島素抵抗，提高患者的生存率有重要意義。

國(guó)內(nèi)在ICU治療方面，多采取普通透析器進(jìn)行血液透析。其主要缺點(diǎn)是對(duì)于大分子、中分子毒素的清除不夠充分，難以明顯改善胰島素抵抗情況[7-8]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血液凈化能夠改善胰島素抵抗，高通量透析能夠明顯改善糖尿病腎病終末期腎衰竭維持性血液透析患者的胰島素抵抗情況，組合式的血液凈化方式可以改善胰島素抵抗情況，主要是改善患者的微炎癥狀態(tài)[9-10]。通過(guò)血液灌流，吸附血液中的大分子、中分子炎癥介質(zhì)，達(dá)到改善MODS患者胰島素抵抗的效果。本文研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者BUN、Scr、BMI、Hb、AIb、FBG、FIBS、Homa-IR水平均得到較好的改善。其凈化血液，改善MODS患者胰島素抵抗的效果比較明顯，分析其作用機(jī)制可能是血液凈化彌散、對(duì)流、吸附的原理同時(shí)作用，擴(kuò)大了炎癥介質(zhì)的清除效果，改善了微炎癥狀態(tài)。

MODS患者胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)會(huì)加重患者病情。CRP、IL-6、TNF-α等能夠引起內(nèi)皮功能障礙，這些炎癥因子可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，使得胰島素敏感細(xì)胞內(nèi)的胰島素受體底物、絲氨酸磷酸化，抑制酪氨酸磷酸化，使得胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受到阻礙，誘發(fā)胰島素抵抗。炎癥因子進(jìn)入脂肪組織，還會(huì)使外周游離脂肪酸增加，引發(fā)胰島素抵抗。研究表明，通過(guò)血液灌流技術(shù)能夠有效吸附血液中的中分子、大分子炎癥介質(zhì)，改善患者的胰島素抵抗情況[11-13]。本研究結(jié)果顯示，患者CRP、IL-6、TNF-α水平得到較好的控制，臟器功能指標(biāo)AST、Cr、CK-MB、PaO2改善較好。

總之，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流對(duì)MODS患者胰島素抵抗有積極效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[1] 王小闖,高欣,古長(zhǎng)維,等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)治療百草枯中毒誘發(fā)的多器官功能障礙綜合征[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(8):985-988.

[2] Birnbaum J.Additional triggers of endothelial disfunction modulate antiphospholipid-mediated microangiopathy in a central nervous system-cutaneous syndrome[J].Clin Exp Rheumatol,2010,28(3):411-415.

[3] 荊萌萌,徐旭東,賀海東,等.血液灌流串聯(lián)血液透析治療對(duì)終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(3):219-222.

[4] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:473-474.

[5] 李冰心,周小兵,楊林,等.連續(xù)腎臟替代治療聯(lián)合血液灌流對(duì)MODS合并急性腎損傷患者炎性反應(yīng)的影響[J].疑難病雜志,2014,13(3):253-255.

[6] 彭懷力,陳玲,曹楓,等.持續(xù)血液凈化治療多器官功能障礙綜合癥的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(10):33-35.

[7] Ma S,Lin Y,Deng B,et al.Endothelial bioreactor system ameliorates multiple organ dysfunction in septic rats[J].Intensive Care Med Exp,2016,4(1):23.

[8] 邵潔瑩,盧葉明,黎曉輝,等.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)串聯(lián)血液灌流治療多器官功能障礙綜合征[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(10):57-58.

[9] Li J,Zhan J,Zhang F,et al.Secondary lymphoblastic leukemia occurring 38 months after the primary diagnosis of multiple myeloma: A case report[J].Oncol Lett,2016,12(2):847-856.

[10]楊德興,徐冕,顏悅新,等.組合式血液凈化模式對(duì)MODS患者胰島素抵抗的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(23):3204-3205,3209.

[11]Fang Y,Zong H L,Zhang L,et al.Vena-venous hemofiltration in treating severe injury-induced multiple organ dysfunction syndrome[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016,30(2):477-484.

[12]Yin S L,Lan C,Pei H,et al.Continuous plasma filtration adsorption in treatment of severe infection-induced multiple organ dysfunction syndrome[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016,30(2):471-476.

[13]李天泉,陳維.血液吸附技術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(20):3121-3123,3131.

Influence of continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion on the insulin-resistance in patients with MODS

Wang Jianwei

(DepartmentofCriticalCareMedicine,People’sHospitalofPuyang,Puyang457000,China)

Objective To explore the influence of continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion on the insulin-resistance in patients with MODS. Methods 120 patients with MODS were randomly divided into experiment group and control group. The control group were treated by continuous venous-venous hemofiltration, and the experiment group were treated by continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion. The biochemical indexes, CRP, IL-6, TNF-α, organic function were observed. Results The levels of BMI, Hb, FBG, FIBS, Homa-IR after treatment in the experiment group were lower than the control group and before treatment, and the levels of AIb after treatment in the experiment group were lower than the control group and before treatment (P<0.05). The levels of CRP, IL-6, TNF-α, Cr, CK-MB, PaO2in the experiment group after treatment were lower than the control group and before treatment (P<0.05). Conclusions Continuous venous-venous hemofiltration combined with hemoperfusion has active effects on the insulin-resistance in patients with MODS. It has high values of clinical application.

continuous venous-venous hemofiltration; hemoperfusion; multiple organ dysfunction syndrome; insulin-resistance

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.004

2016-03-27)