曹傳振 壽建忠 肖振東 肖澤均 田 軍 王 棟 畢新剛 管考鵬 李長嶺 馬建輝

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100021)

·臨床論著·

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌伴腎靜脈瘤栓的長期療效和預(yù)測影響因素

曹傳振 壽建忠*肖振東 肖澤均 田 軍 王 棟 畢新剛 管考鵬 李長嶺 馬建輝

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科，北京 100021)

目的 探討無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌伴腎靜脈瘤栓患者行開腹根治性腎切除聯(lián)合瘤栓取出術(shù)的預(yù)后影響因素。 方法回顧性分析2000年1月～2014年9月我院113例術(shù)后病理證實(shí)為腎癌伴腎靜脈瘤栓的臨床資料，均為Mayo 0級瘤栓，采用Kaplan-Meier生存分析，Cox比例風(fēng)險模型評價腎癌伴腎靜脈瘤栓的預(yù)后。 結(jié)果 106例獲得隨訪，隨訪率93.8%(106/113)，中位隨訪時間61個月(12～186個月)，36例死亡，中位生存127個月(5～186個月)，5年腫瘤特異性生存率(cancer-specific survival，CSS)為61.3%，10年CSS為50.4%。Cox比例風(fēng)險模型結(jié)果顯示副瘤綜合征(β=2.457，P=0.000)、Fuhrman分級(G3/4)(β=2.617，P=0.000)和腎周脂肪受累(β=1.369，P=0.002)是腎癌伴腎靜脈瘤栓患者的獨(dú)立預(yù)后因素，同時伴有3項(xiàng)危險因素的患者中位生存僅14個月。 結(jié)論 術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌伴腎靜脈瘤栓患者行開腹根治性腎切除聯(lián)合瘤栓取出術(shù)后預(yù)后良好，伴有副瘤綜合征，高Fuhrman分級和腎周脂肪受累的患者預(yù)后差。

腎癌； 腎靜脈； 瘤栓； 預(yù)后

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，靜脈系統(tǒng)受侵是腎細(xì)胞癌獨(dú)特的生物學(xué)特性之一，發(fā)生率5%～15%[1]，以腎靜脈瘤栓最為常見，占靜脈瘤栓的60%～78%[2，3]。本文回顧性分析2000年1月～2014年9月我院113例根治性腎切除聯(lián)合腎靜脈瘤栓取出術(shù)的臨床資料，占同期腎癌患者2.84%(113/3976)，探討腎靜脈瘤栓患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組113例，男90例，女23例。年齡34～85歲，中位年齡62歲。BMI 25.10±3.48。間歇性全程無痛肉眼血尿46例，腰痛14例，伴副瘤綜合征12例(發(fā)熱、體重下降和貧血)，無臨床癥狀常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)53例。右側(cè)53例，左側(cè)60例。腫瘤最大直徑(7.9±2.8)cm。所有患者術(shù)前均進(jìn)行腹部CT或MRI檢查，評估腎臟腫瘤及瘤栓情況；胸片或胸部CT，腹部彩超檢查，27例全身骨顯像檢查，均未提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

113例術(shù)前未行腎動脈栓塞、射頻消融等其他治療。全麻下行開放性經(jīng)腹膜后入路根治性腎切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)[1]，49例術(shù)中探查患側(cè)腹膜后淋巴結(jié)腫大，行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中游離腎臟背側(cè)，解剖腎動脈和腎靜脈，靠近腹主動脈利用Hem-o-lok結(jié)扎切斷腎動脈或腎蒂鉗夾閉切斷后縫扎腎動脈，完全游離腎及被覆腎周脂肪，結(jié)扎并切斷輸尿管后，于近心端繼續(xù)游離腎靜脈直至可見部分下腔靜脈壁，上提腎臟后明確腎靜脈內(nèi)瘤栓延伸長度，在遠(yuǎn)離瘤栓的腎靜脈近下腔靜脈處用Hem-o-lok或雙粗線結(jié)扎切斷腎靜脈，完整切除腎、腎周脂肪及靜脈瘤栓。探查患側(cè)腹膜后淋巴結(jié)，對腫大淋巴結(jié)行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 隨訪

術(shù)后2年內(nèi)每3個月行胸腹部CT或胸部CT，隨后每6～12個月復(fù)查1次。通過我院電子病歷系統(tǒng)查閱門診隨訪信息，并通過電話隨訪患者的生存狀態(tài)，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后輔助治療情況、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、死亡具體時間及原因。生存時間定義為術(shù)后第1天至患者死亡日期。隨訪截止至2015年8月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行回歸分析影響腎癌伴腎靜脈瘤栓患者預(yù)后的危險因素(P<0.05時差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

113例均行開腹根治性腎切除聯(lián)合瘤栓取出術(shù)，且瘤栓均完整取出。對術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)施行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)，共49例。圍手術(shù)期出血量平均414 ml(30～4000 ml)，中位輸血量1200 ml(400～4500 ml)。術(shù)后輔助治療主要是依據(jù)患者的意愿進(jìn)行選擇細(xì)胞因子、靶向或臨床密切監(jiān)測，其中38例選擇輔助細(xì)胞因子治療，18例靶向治療，57例臨床密切監(jiān)測。采用Mayo腎癌靜脈瘤栓分類法，均為0級瘤栓。術(shù)后病理類型：透明細(xì)胞癌111例(98.2%)，其中Fuhrman病理分級G1、G2、G3、G4級分別有7、42、49、13例，其余2例分別為乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌。伴有腎周脂肪受累、腫瘤壞死或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別有41、21、8例。

2.1 生存情況

113例手術(shù)均獲得成功，無瘤栓脫落及手術(shù)死亡。106例隨訪，隨訪率93.8%(106/113)，中位隨訪時間61個月(12～186個月)，36例死亡，其中2例死于腦血管意外，余34例最終死于腫瘤轉(zhuǎn)移。70例存活中，45例(64.3%)無瘤生存，25例(35.7%)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而帶瘤生存。Kaplan-Meier生存分析顯示中位生存時間127個月(95%CI：63.4～190.6月)，5年腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)為61.3%(95%CI：50.1%～72.5%)，10年CSS為50.4%，見圖1。

2.2 預(yù)后影響因素

Cox回歸分析模型對各因素進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，副瘤綜合征(β=2.457，P=0.000)、Fuhrman分級(G3/4)(β=2.617，P=0.000)和腎周脂肪受累(β=1.369，P=0.002)是影響腎癌伴腎靜脈瘤栓患者生存的獨(dú)立危險因素(表1)。腎靜脈瘤栓伴副瘤綜合征組中位生存23個月，伴高級別Fuhrman分級(G3/4)組中位生存37個月，伴腎周脂肪受累組中位生存40個月。

根據(jù)患者是否存在上述危險因素(副瘤綜合征，腎周脂肪受累，F(xiàn)uhrman分級)，將患者分為高危組(同時并存3個危險因素)，中位生存14個月，中危組(并存1～2個危險因素)，中位生存48個月和低危組(無危險因素)，3組生存情況見表2，生存曲線見圖2。

表1 影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌伴腎靜脈瘤栓生存因素的Cox回歸分析

表2 各危險組的生存情況

截止隨訪日期，低危組患者死亡例數(shù)尚未達(dá)到該組的50%(1例死亡)，無法估計(jì)中位生存時間。

圖1 腫瘤特異性生存曲線

圖2 不同風(fēng)險組的腫瘤特異性生存曲線

3 討論

腎癌是常見的泌尿生殖系惡性腫瘤之一，我國發(fā)病率為6.56/10萬[4]。腎癌侵犯靜脈系統(tǒng)并形成腔內(nèi)瘤栓是腎癌的生物學(xué)特性之一，發(fā)生率占腎癌5%～15%，其中以腎靜脈瘤栓最常見，占靜脈瘤栓的60%～78%[2，3]。本研究中腎靜脈瘤栓患者占同期腎癌患者2.84%，低于文獻(xiàn)[1]報道(5%～15%)，考慮與本研究僅討論腎靜脈瘤栓，同時與健康體檢的廣泛應(yīng)用，早期腎癌的檢查率增加有關(guān)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平以及人們對腎癌伴靜脈瘤栓認(rèn)識水平的提高，2010年AJCC對腎癌TNM分期進(jìn)行修訂，根據(jù)手術(shù)方式以及各期預(yù)后的差異，將腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期，國內(nèi)尚缺乏針對單純腎靜脈瘤栓的預(yù)后研究，往往在靜脈瘤栓研究中將腎靜脈和下腔靜脈一并分析。

在腎癌靜脈瘤栓的研究中，腎靜脈瘤栓患者術(shù)后5年CSS報道不一。Hirono等[5]對292例腎癌伴靜脈瘤栓進(jìn)行回顧性分析，對其中152例腎靜脈瘤栓進(jìn)行中位40.4月的隨訪，5年CSS為50.9%。Sidana等[6]對132例腎癌伴靜脈瘤栓進(jìn)行回顧性生存分析，其中腎靜脈瘤栓64例，中位隨訪時間30.3月，5年CSS為65.0%。唐琦等[7]在一項(xiàng)140例腎癌伴靜脈瘤栓的回顧性分析中，80例腎靜脈瘤栓，中位隨訪時間20.5月，中位生存時間57個月。本研究113例術(shù)前評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌伴腎靜脈瘤栓，中位隨訪時間61.0月，5年CSS為61.3%，10年CSS為50.4%，預(yù)后良好，與國外報道相似。Sabine等[8]的一項(xiàng)多中心回顧性研究中包括1036例單一腎周脂肪受累的T3a期腎癌，5年CSS為85%，優(yōu)于腎靜脈瘤栓患者預(yù)后，但他們分析認(rèn)為如果僅有腎靜脈瘤栓，而無脂肪浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年CSS(79%)與腎癌單純的脂肪浸潤的T3a期相似。Novara等[9]對1059例pT3a腎癌進(jìn)行中位42個月隨訪，其中僅有腎靜脈瘤栓的患者5年CSS 75%。

有關(guān)腎靜脈瘤栓的預(yù)后相關(guān)因素，文獻(xiàn)相對較少。腎癌中10%～40%的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，臨床表現(xiàn)包括貧血、體重減輕、惡病質(zhì)和發(fā)熱等。目前，國內(nèi)外關(guān)于副瘤綜合征與腎癌患者的預(yù)后研究極少。本組就診時12例伴有副瘤綜合征，占10.6%(12/113)，中位生存時間23個月。Cox多因素回歸分析顯示伴有副瘤綜合征是腎癌腎靜脈瘤栓患者的獨(dú)立預(yù)后因素。

腎周脂肪受累也是腎癌伴腎靜脈瘤栓患者的預(yù)后因素。Kim等[10]對1044例T3a患者進(jìn)行分組：腎靜脈瘤栓同時伴腎周脂肪受累組，單純腎靜脈瘤栓組和單純腎周脂肪受累組，3組10年CSS分別為28%，50%和34%(P<0.001)。本組106例隨訪中，腎癌腎靜脈瘤栓伴腎周脂肪受累41例，中位生存時間40個月，不伴有腎周脂肪受累者截止隨訪日期尚未達(dá)到中位生存，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)，與國外研究一致，提示同時伴有腎靜脈瘤栓及腎周脂肪受累的T3a患者長期預(yù)后差于單純腎靜脈瘤栓患者。

多數(shù)研究提示高級別Fuhrman分級提示腎癌患者預(yù)后差。Klatte等[11]在一項(xiàng)321例腎癌伴靜脈瘤栓的回顧性研究中，對Fuhrman分級的預(yù)后影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，G1(8例)、G2(105例)、G3(166例)、G4(42例)級5年CSS分別為86%、44%、32%、17%(P<0.001)，提示高級別的腎癌伴靜脈瘤栓患者預(yù)后差于低級別患者。但腎靜脈瘤栓患者中病理分級的預(yù)后研究文獻(xiàn)少。本組將隨訪患者分為2組：高級別組(G3～G4，n=60)，低級別組(G1～G2，n=46)，Cox回歸分析提示高級別Fuhrman分級是腎癌伴腎靜脈瘤栓患者的獨(dú)立危險因素(β=2.617，P=0.000)。

基于本研究對獨(dú)立預(yù)后因素的探討，對患者預(yù)后進(jìn)行危險分組：合并3個獨(dú)立預(yù)后因素的定義為高危組，合并1～2個預(yù)后因素為中危組，不伴有獨(dú)立預(yù)后因素為低危組，Kaplan-Meier生存曲線顯示高危組預(yù)后差于低危組(P<0.001)，表明腎癌伴腎靜脈瘤栓患者中，伴隨上述獨(dú)立預(yù)后因素越多，預(yù)后越差。

此外，本組將患者年齡(>65歲)，性別(男性)，BMI(>25)，存在初診癥狀，腫瘤位置(右側(cè))，腫瘤最大徑(>7 cm)，術(shù)后輔助治療及圍手術(shù)期輸血?dú)w為危險因素，Cox回歸分析顯示上述因素不是本組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌伴腎靜脈瘤栓患者的獨(dú)立預(yù)后因素。

本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量不足等問題，同時部分病例不可避免受到年代、手術(shù)方式的影響，但該研究是國內(nèi)較大規(guī)模的單中心腎癌伴腎靜脈瘤栓的長期隨訪觀察的預(yù)后報道。本研究結(jié)果顯示副瘤綜合征、Fuhrman病理分級和腎周脂肪受累是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腎癌伴腎靜脈瘤栓患者的獨(dú)立預(yù)后因素，因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的長期隨訪或?qū)Π槟I靜脈瘤栓的中高?；颊哌M(jìn)行臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高此類患者的遠(yuǎn)期生存。

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(修回日期：2016-01-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Observation of Long-term Outcomes of Renal Cell Carcinoma With Renal Vein Tumor Thrombus Without Distant Metastasis and the Factors Affecting Prognosis

CaoChuanzhen,ShouJianzhong,XiaoZhendong,etal.

DepartmentofUrology,CancerHospitalofChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China.

ShouJianzhong,E-mail:shoujzh@126.com

Objective To discuss the correlative factors of renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus without distant metastasis treated by open radical nephrectomy combined with embolectomy. Methods A total of 113 cases of renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus confirmed by postoperatively pathological examination from January 2000 to September 2014 were retrospectively analyzed. All the patients had grade 0 thrombus by using the Mayo classification system. Survival analysis was estimated with the Kaplan-Meier method. Univariable and multivariable survival analyses were performed by using the Cox proportional hazard regression model to estimate the prognostic factors of renal cell carcinoma with renal vein thrombus. Results A total of 106 cases (93.8%) were followed up with a median follow-up time of 61 months (range, 12-186 months). During the follow-up, 36 patients died. The median survival time was 127 months (range, 5-186 months). The cancer-specific survival for 5 years was 61.3% and for 10 years was 50.4%. Paraneoplasitc syndrome (β=2.457,P=0.000), Fuhrman grade (G3/4) (β=2.617,P=0.000) and perirenal fat invasion (β=1.369,P=0.002) were independent prognostic factors, and the median survival time in patients with above all three independent prognostic factors was 14 months. Conclusions Renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus without distant metastasis treated by open radical nephrectomy combined with embolectomy has relatively good prognosis. And patients with paraneoplasitc syndrome, higher Fuhrman grade (G3/4) or perirenal fat invasion have bad prognosis.

Renal cell carcinoma; Renal vein; Tumor thrombus; Prognosis

A

1009-6604(2016)03-0213-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.006

2015-10-09)

*通訊作者，E-mail：shoujzh@126.com