倪航航 周 霞 梁志宏 趙象文

(中山市小欖人民醫(yī)院普外一區(qū)，中山 528415)

·臨床研究·

膈下引流管對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后72 h內(nèi)肩痛的影響

倪航航 周 霞 梁志宏*趙象文

(中山市小欖人民醫(yī)院普外一區(qū)，中山 528415)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)后膈下引流管對(duì)術(shù)后72 h內(nèi)肩部疼痛的影響。方法我院2014年1月～2015年10月行LC并進(jìn)行分組的患者共312例，術(shù)后72 h內(nèi)有右肩部疼痛118例，其中76例術(shù)后放置右膈下引流管(引流管組)，42例不放置引流管(對(duì)照組)，采用傾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)均衡組間混雜因素的影響，獲得31對(duì)患者，比較匹配后2組患者術(shù)后肩部疼痛程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后切口感染情況。結(jié)果引流管組術(shù)后12、24、72 h肩部疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)顯著低于對(duì)照組[(1.03±0.46)分 vs.(2.52±1.11)分，t=-6.904,P=0.000；(1.25±0.27)分 vs.(2.64±1.38)分，t=-5.504，P=0.000；(0.33±0.07)分 vs.(0.52±0.28)分，t=-3.665，P=0.000]，2組患者術(shù)后48 h右肩部疼痛VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(0.98±0.43)分 vs.(1.12±0.26)分，t=-1.551，P=0.126)]。2組均未發(fā)生切口感染。引流管組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組 [(53.5±13.5)min vs.(46.4±11.6)min，t=2.221，P=0.030)]；2組術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(5.2±1.3)d vs.(5.0±2.1)d，t=0.409，P=0.684]。結(jié)論LC術(shù)后放置右膈下引流管可明顯減輕術(shù)后24 h內(nèi)右肩部疼痛程度，且不會(huì)明顯延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，不會(huì)明顯增加術(shù)后切口感染發(fā)生率，安全有效。

腹腔鏡膽囊切除術(shù); 膈下引流管； 肩痛； 傾向得分匹配法

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecys-tectomy,LC)是治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，比開腹手術(shù)有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后出現(xiàn)右肩部疼痛是患者不能理解和厭煩的問題。張濤等[1]認(rèn)為術(shù)后放置腹腔引流管可能會(huì)減輕術(shù)后肩部疼痛的程度，但Gurusamy等[2]認(rèn)為術(shù)后放置腹腔引流管不僅不能改善肩部疼痛的程度，反而會(huì)有增加術(shù)后切口感染發(fā)生率和延長(zhǎng)住院時(shí)間。本文旨在探討LC術(shù)后放置右膈下引流管(我院LC術(shù)后不常規(guī)放置腹腔引流管)是否可改善患者術(shù)后右肩部的疼痛程度和是否會(huì)增加切口感染、延長(zhǎng)住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前告知患者放置右膈下引流管可能會(huì)減輕術(shù)后右肩部疼痛，但不增加費(fèi)用，根據(jù)患者術(shù)前自愿原則選擇是否放置引流管。2014年1月～2015年10月我院行LC并進(jìn)行分組的患者共312例，放置右膈下引流管237例，其中有右肩部疼痛76例(引流管組)；不放置引流管75例，其中有右肩部疼痛42例(對(duì)照組)。為均衡2組患者一般資料的差異性，采用傾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)將引流管組與對(duì)照組按1∶1匹配，卡鉗值取0.1。一般資料(即變量)包括性別、年齡、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血小板、白細(xì)胞、總膽紅素、手術(shù)時(shí)機(jī)和BMI，經(jīng)PSM匹配后，共獲得31對(duì)匹配患者，所有基線資料在組間分布均衡(P>0.05)，見表1。所有患者在入院后均經(jīng)上腹部CT和肝膽B(tài)超證實(shí)膽囊炎或膽囊結(jié)石，術(shù)前排除膽總管結(jié)石，術(shù)前均無右肩部疼痛病史。

表1 經(jīng)PSM匹配后2組一般資料比較

1.2 方法

采用氣管插管全麻。取頭低腳高左傾位。臍上5 mm處建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。劍突下1 cm、右肋緣下1 cm行三孔法LC。解剖膽囊三角，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，離膽囊管根部約5 mm處用Hem-o-lok夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，吸凈膽囊周圍積液，術(shù)中均不用生理鹽水沖洗腹腔，剝離膽囊后裝入標(biāo)本袋從臍部出膽囊。引流管組從右肋緣下trocar孔放置負(fù)壓引流球到右膈下。對(duì)照組直接關(guān)腹，關(guān)腹前盡量放出腹部CO2。切除標(biāo)本術(shù)后送病理檢查。引流管組術(shù)后負(fù)壓球保持負(fù)壓狀態(tài)，均在術(shù)后24 h拔除。術(shù)后均不用麻醉止痛措施。蘇醒后直接返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后肩部疼痛采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)(0分:無痛；輕度：4分以下,有輕微的疼痛，能忍受；中度：4～7分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；重度：8～10分,有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠)，術(shù)后12、24、48、72 h進(jìn)行VAS評(píng)分。②手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后切口感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肩部疼痛程度比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。引流管組與對(duì)照組患者在術(shù)后12、24、72 h右肩部疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后48 h 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后肩部疼痛VAS評(píng)分比較 分

2.2 患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

術(shù)后2組患者均未發(fā)生切口感染，2組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究是臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際應(yīng)用中易受到樣本、時(shí)間以及費(fèi)用等諸多因素的影響；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)對(duì)象需經(jīng)過嚴(yán)格的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)予以篩選，結(jié)論推廣受到限制。非隨機(jī)對(duì)照研究中存在混雜因素不均衡的缺陷，結(jié)論可信度低。目前，PSM已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在非隨機(jī)對(duì)照研究中，可以降低混雜因素導(dǎo)致的選擇性偏倚，保證組間基線資料的均衡可比[3]。本研究未經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)化，采用PSM予以均衡。PSM法是將觀察性變量納入logistic回歸模型來估計(jì)研究對(duì)象被分配到2組的概率，然后從2組中選出概率相近的個(gè)體進(jìn)行匹配，達(dá)到隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)。

目前，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)正逐漸成為現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢(shì)。微創(chuàng)外科技術(shù)是ERAS的重要內(nèi)容，LC是在普通外科中最早開展的手術(shù)方式[4]。ERAS的理念是通過圍手術(shù)期的相關(guān)處理措施減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，如減輕術(shù)后疼痛感、縮短住院時(shí)間、減低并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院費(fèi)用等。 其中減輕患者術(shù)后疼痛在ERAS的發(fā)展中有至關(guān)重要的作用。本研究以我院接受LC患者為研究對(duì)象，為減少選擇性偏倚，均衡組間混雜因素的影響，采用PSM獲得匹配患者，對(duì)LC患者術(shù)后肩部疼痛程度進(jìn)行比較，探討LC術(shù)后放置右膈下引流管對(duì)右肩部疼痛的影響。

LC患者術(shù)后肩部疼痛有一定的發(fā)生率，丁偉等[5]報(bào)道右肩部疼痛的發(fā)生率高達(dá)35%～60%。當(dāng)然，有許多方法可減輕術(shù)后肩部疼痛，如降低術(shù)中CO2氣腹壓力、空氣代替CO2氣體[6]、術(shù)前鎮(zhèn)痛、術(shù)中生理鹽水沖洗右膈下[1]、局部麻醉等。本研究通過臨時(shí)放置右膈下引流管探討是否可減輕右肩部疼痛的效果，結(jié)果顯示引流管組術(shù)后12、24 h術(shù)后肩部疼痛程度比對(duì)照組明顯輕，與張濤等[1]的研究結(jié)論一致。然而Picchio等[7]認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后放置肝下引流管，對(duì)術(shù)后24 h肩部疼痛無明顯影響，原因可能是放置肝下引流管與膈下引流管比較，肝下引流管并不能完全起到吸收右膈下殘留氣體的作用。術(shù)后吸凈腹腔內(nèi)殘留CO2氣體對(duì)減輕肩部疼痛明確有效，Das等[8]認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后在trocar拔出前，用一種特殊吸引裝置吸空腹腔內(nèi)氣體并保持負(fù)壓狀態(tài)下關(guān)腹，術(shù)后1、24 h肩部疼痛程度明顯減輕，與本研究放置膈下引流管吸凈殘留氣體作用一致，對(duì)減輕術(shù)后肩部疼痛有效。可見，主動(dòng)從腹腔中吸出殘留的CO2氣體有助于減輕術(shù)后右肩部疼痛程度。引流管組與對(duì)照組患者在術(shù)后12、24、72 h右肩部疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組術(shù)后24 h VAS評(píng)分13例>4分，屬于中度疼痛范圍，引流管組4例>4分，明顯少于對(duì)照組，27例<4分，屬于輕度疼痛范圍。Jackson等[9]報(bào)道右側(cè)膈肌下的氣體量與術(shù)后肩部疼痛程度呈正相關(guān)。本研究并未涉及殘留氣體量的分析，我們可在下一階段進(jìn)行研究做出闡述。另外，術(shù)前引流管組患者被告知放置引流管可能會(huì)有減輕右肩部疼痛的效果，可能會(huì)對(duì)引流管組疼痛評(píng)分的測(cè)量結(jié)果造成偏倚。

Uchiyama等[10]認(rèn)為引流管的使用已經(jīng)被證實(shí)可以增加腹腔和切口感染率，降低肺功能，延長(zhǎng)住院時(shí)間，分析原因我們考慮可能跟術(shù)后放置腹腔引流管時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。本研究引流管組患者術(shù)后24 h主動(dòng)拔除腹腔引流管，術(shù)后切口無感染情況發(fā)生，且2組患者在術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異(P>0.05)，與Gurusamy等[11]認(rèn)為在LC術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管不會(huì)增加手術(shù)感染機(jī)會(huì)，并且在住院時(shí)間、術(shù)后生活質(zhì)量、回歸平常工作和生活的時(shí)間等方面無差異性結(jié)論一致。

綜上所述，在LC術(shù)后常規(guī)放置右膈下引流管可明顯減輕患者術(shù)后發(fā)生右肩部疼痛的程度，并且早期拔除腹腔引流管不會(huì)明顯增加切口感染發(fā)生率，不會(huì)明顯延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，更符合ERAS的發(fā)展理念。但我們也需要考慮術(shù)后24 h拔除引流管可能會(huì)給患者帶來疼痛不適感，以后的研究可考慮在患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇前拔除引流管，對(duì)減輕患者的不適感覺可能會(huì)更合理。由于本研究采用PSM法均衡組間協(xié)變量，使研究類似隨機(jī)化，結(jié)果相對(duì)可信。

1 張 濤,王 磬,吳微慶,等.兩種不同處理方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(34):2802-2804.

2 Gurusamy KS,Samraj K,Mullerat P,et al. Routine abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev,2007(3):D6004.

3 郭 哲,向邦德,姜經(jīng)航,等.肝切除與肝動(dòng)脈化療栓塞治療大肝癌的療效比較.中華普通外科雜志,2015,30(4):290-293.

4 朱安東,邢 金. 快速康復(fù)技術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):701-703.

5 丁 偉,趙雪紅,董承偉,等.CO2氣腹壓力對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后肩痛Meta分析. 中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,4(2):121-123.

6 鄭俊城,彭 毅,鐘立明,等.空氣與二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)的比較. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(5):389-392.

7 Picchio M,De Angelis F,Zazza S,et al. Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial. Surg Endosc,2012,26(10):2817-2822.

8 Das K,Karateke F,Menekse E,et al. Minimizing shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized,controlled trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(3):179-182.

9 Jackson SA,Laurence AS,Hill JC. Does post-laparoscopy pain relate to residual carbon dioxide? Anaesthesia,1996,51(5):485-487.

10 Uchiyama K,Tani M,Kawai M,et al. Clinical significance of drainage tube insertion in laparoscopic cholecystectomy:a prospective randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(6):551-556.

11 Gurusamy KS,Koti R,Davidson BR. Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev,2013,9:D6004.

(修回日期：2016-05-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effect of Diaphragm Drainage on Shoulder Pain Within 72 Hours After Laparoscopic Cholecystectomy

NiHanghang,ZhouXia,LiangZhihong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,XiaolanPeople’sHospital,Zhongshan528415,China

LiangZhihong,E-mail:916291456@qq.com

Objective To analyze the influence of diaphragmatic drainage on postoperative shoulder pain within 72 hours after laparoscopic cholecystectomy. Methods Among 312 cases of laparoscopic cholecystectomy from January 2014 to October 2015 in this hospital,there were 118 cases with postoperative right shoulder pain,76 of which received right diaphragmatic drainage (drainage group) and 42 of which underwent no drainage (control group). To adjust for baseline differences,the propensity-score matching (PSM) was used to generate 31 pairs of matched patients. The degree of pain,operation time,postoperative hospital stay and postoperative wound infection rate were compared. Results The drainage group had significantly lower visual analog scores (VAS) than the control group at 12 h,24 h and 72 h postoperatively,respectively [(1.03±0.46) points vs. (2.52±1.11) points,t=-6.904,P=0.000; (1.25±0.27) points vs. (2.64±1.38) points,t=-5.504,P=0.000; (0.33±0.07) points vs. (0.52±0.28) points,t=-3.665,P=0.000]. There was no significant difference in right shoulder pain at 48 h postoperatively [(0.98±0.43) points vs. (1.12±0.26) points,t=-1.551,P=0.126]. No postoperative wound infection happened in both groups. The operation time was significantly longer in the drainage group than that in the control group [(53.5±13.5) min vs. (46.4±11.6) min,t=2.221,P=0.030]. There was no significant difference in postoperative hospital stay between the two groups [(5.2±1.3) d vs. (5.0±2.1) d,t=0.409,P=0.684]. Conclusion After laparoscopic cholecystectomy,right diaphragm drainage can significantly reduce the right shoulder pain within 24 hours after operation and do not prolong the length of hospital stay obviously,as well as not increase the incidence of postoperative wound infection obviously. It is safe and effective.

Laparoscopic cholecystectomy; Diaphragm drainage; Shoulder pain; Propensity score matching

* 通訊作者，E-mail：916291456@qq.com

A

1009-6604(2016)07-0628-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.014

2016-01-17)