薛永平 胡衛(wèi)列

(第二軍醫(yī)大學廣州臨床醫(yī)學院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣州 510010)

·臨床研究·

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的診斷與治療(附7例報告)

薛永平 胡衛(wèi)列*

(第二軍醫(yī)大學廣州臨床醫(yī)學院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣州 510010)

目的 探討腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的臨床特點、病理特征及診治方法。方法2002年6月～2014年7月對7例腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤行后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)，健側(cè)臥位，腋后線第12肋緣下、腋中線髂棘上2 cm、腋前線12肋緣下共3個trocar穿刺入路，自制球囊擴張器建立后腹膜腔，超聲刀將腫瘤完整切除。結(jié)果7例腫瘤后腹腔鏡下被完整切除，平均手術(shù)時間60 min(34～90 min)，術(shù)中平均出血量70 ml(20～200 ml)，均未輸血。術(shù)后3～4 d拔除后腹腔引流管，6～7 d出院。病理結(jié)果均為腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤。2例表現(xiàn)為Cushing綜合征、3例表現(xiàn)為高血壓均于術(shù)后恢復正常。7例隨訪12～24個月，平均18個月，無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤是腎上腺皮質(zhì)腺瘤的一種少見類型，無典型的臨床表現(xiàn)，需要經(jīng)病理檢查明確診斷，后腹腔鏡下切除腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤微創(chuàng)、安全、有效，值得臨床推廣應用。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤； 腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤； 后腹腔鏡

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤又稱色素性腎上腺皮質(zhì)腺瘤，肉眼觀多呈黑色或棕褐色，典型病理特征為細胞內(nèi)富含大量脂褐素，是一種腎上腺皮質(zhì)腺瘤的組織學形態(tài)，臨床罕見，多為無功能腺瘤，無典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前難以明確診斷，需要術(shù)后病理檢查才能確診。2002年6月～2014年7月我院采用后腹腔鏡手術(shù)治療7例腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤，本文對腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的臨床特點、病理特征、手術(shù)及預后進行總結(jié)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例。年齡26～65歲，平均44.6歲。以Cushing綜合征為主要表現(xiàn)2例，男女各1例，病程分別為2、4年，均表現(xiàn)為高血壓(血壓分別為150/100、152/104 mm Hg)、進行性體重增加(BMI分別為25.5、24.5)、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、下腹及大腿內(nèi)側(cè)紫紋，其中男性患者眼壓升高伴視力下降，女性患者出現(xiàn)閉經(jīng)。癥狀為高血壓3例，均有頭暈、頭痛，口服降壓藥物后血壓均可控制正常。2例體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，無臨床癥狀及體征。CT提示7例均為左側(cè)占位，5例結(jié)節(jié)影邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則、密度均勻(圖1)，其中1例呈葫蘆形、1例密度稍不均勻，平掃CT值28～39.8 HU，平均35.4 HU。表現(xiàn)為Cushing綜合征的2例24 h尿游離皮質(zhì)醇分別為4358、2126 μg/24 h(我院正常值：3.5～45 μg/24 h)，血漿皮質(zhì)醇水平分別為823.4、765.4 nmol/L(我院正常值：171～536 nmol/L)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)均<0.22 pmol/L(我院正常值1.6～13.9 pmol/L)，失去晝夜節(jié)律，大小劑量地塞米松抑制試驗(大劑量地塞米松抑制試驗：口服地塞米松2 mg/6 h，連服48 h；小劑量地塞米松抑制試驗：口服地塞米松0.75 mg/8 h，連服48 h)均陰性；另2例，1例血皮質(zhì)醇848.8 nmol/L(病例6)，1例血鉀3 mmol/L(病例5，我院正常值3.5～5.3 mmol/L)。7例24 h尿甲氧基腎上腺素、去甲腎上腺素，高血壓臥立位試驗均未見異常。7例一般資料見表1。

表1 7例一般資料

“—”未行此項檢查

1.2 方法

全麻后取健側(cè)臥位，前傾30°，調(diào)節(jié)腰橋使腰部平坦。于腋后線第12肋緣下切開皮膚2 cm，用血管鉗鈍性分開皮下脂肪、肌肉及腰背筋膜達腹膜后間隙，食指初步分離后腹腔，放入自制球囊擴張器并注氣400～600 ml，維持5 min，充分擴張后腹腔；然后用手指引導做腋中線髂嵴上2 cm、腋前線12肋緣下切口，腋前中后線切口分別置入5、10、10 mm trocar，用7號絲線縫合密閉各切口后通過trocar放入腹腔鏡及器械；CO2充氣達10～15 mm Hg，分離鉗沿腰大肌向頭端分離并打開腎周筋膜，游離腎上半部及內(nèi)側(cè)緣，將腎臟向下牽引，顯露腎上腺區(qū)，仔細分離出腎上腺瘤體，吸引器鈍性分離其周圍組織，小的血管用超聲刀或雙極電凝處理，腎上腺中央靜脈用Hem-o-lok雙重鉗扎后切斷，最后將腫瘤與正常腎上腺組織銳性分離，將切除的腫瘤裝入標本袋經(jīng)腋后線切口取出，術(shù)畢放置后腹腔橡膠引流管。

2 結(jié)果

7例均在后腹腔鏡下完整切除左側(cè)腎上腺腫瘤，平均手術(shù)時間60 min(34～90 min)，術(shù)中平均出血量70 ml(20～200 ml)。腫瘤有完整的包膜，外觀呈紫黑色或者棕褐色，大小13 mm×10 mm×5 mm～33 mm×25 mm×25 mm，術(shù)后病理診斷均為腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤(圖2、3)。術(shù)后恢復順利，3～4 d拔除后腹腔引流管，無明顯并發(fā)癥。術(shù)后6～7 d出院。以Cushing綜合征為臨床表現(xiàn)者，圍手術(shù)期予以糖皮質(zhì)激素補充治療，均未發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能低下及腎上腺危象，術(shù)后血壓逐漸恢復正常，術(shù)后10個月左右Cushing綜合征的體征消失。3例臨床表現(xiàn)為高血壓患者術(shù)后血壓也均恢復正常。7例隨訪12～24個月，平均18個月，均無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。見表2。

3 討論

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤是一種罕見的腎上腺皮質(zhì)良性腫瘤，發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶或網(wǎng)狀帶與束狀帶交界處，病因尚不清楚，可能線粒體受損導致含脂褐素顆粒分泌異常，與腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的色素沉積有關(guān)[1]。Kamalanathan等[2]認為腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤可能是原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)疾病的一種病理類型。Balazs等[1]則認為腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤是一種獨立的病理類型。

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤通常無典型的臨床表現(xiàn)。根據(jù)有無內(nèi)分泌活性分為功能性和無功能性兩類，大部分為無功能性，多由尸檢發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率10%～37%[3，4]，功能性腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤極少見，絕大部分表現(xiàn)為Cushing綜合征[2，5～8]，少數(shù)患者為原發(fā)性醛固酮增多癥[9]及男性化表現(xiàn)[10]。臨床表現(xiàn)為Cushing綜合征的患者主要表現(xiàn)出高血壓、進行性體

表2 7例術(shù)中、術(shù)后情況

圖1 女，26歲，平掃CT(圖1A)及增強CT(圖1B)示左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢可見一類圓形、邊界清楚、中度強化的實性均質(zhì)腫瘤 圖2 切除腫瘤的大體標本，肉眼觀呈黑褐色,切面大部分呈黑褐色，部分呈棕黃色 圖3 顯微鏡下見腫瘤細胞呈多角形，彌漫分布著大量特征性的脂褐素顆粒，無核分裂象HE染色 ×200

重增加、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等改變，實驗室檢查結(jié)果表現(xiàn)為血漿和尿皮質(zhì)醇濃度升高，尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)增加，ACTH濃度降低，大小地塞米松抑制試驗均陰性。原發(fā)性醛固酮增多癥患者多有低鉀血癥、高血壓等改變。實驗室檢查結(jié)果表現(xiàn)為血漿醛固酮濃度增加。表現(xiàn)為男性化患者多有聲音粗啞、多毛等改變，實驗室檢查結(jié)果表現(xiàn)為血漿雄激素濃度增高。部分可表現(xiàn)為Cushing綜合征臨床前期，缺乏典型的Cushing綜合征臨床表現(xiàn)和體征，僅表現(xiàn)高血壓，影像學可見腎上腺偶發(fā)腺瘤，而腺瘤相鄰的腎上腺皮質(zhì)病理性萎縮[11，12]。本組7例中，2例以Cushing綜合征為主要表現(xiàn)，3例表現(xiàn)為高血壓中，1例伴血漿皮質(zhì)醇水平增高，1例伴低血鉀但血漿醛固平及高血壓臥立位試驗均正常，2例表現(xiàn)為無功能性腫瘤，均于體檢發(fā)現(xiàn)，功能性腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的比例與文獻報道不符，可能與本組樣本量較小有關(guān)。Cushing綜合征患者實驗室檢查結(jié)果與文獻報道相符?？傊?，腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤與黃色腺瘤相比，其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果無明顯區(qū)別。

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的影像學表現(xiàn)：①超聲一般顯示為低回聲或不均質(zhì)回聲的圓形或類圓形團塊，包膜完整，邊界清楚，偶伴鈣化和液性暗區(qū)[5，13]；②CT多呈圓形或橢圓形軟組織腫塊影，邊界清，平掃CT值多>30 HU(本組7例平均CT值為35.4 HU)，提示為乏脂性腫瘤，增強掃描可見明顯均勻強化[5，14，15]；③腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤在MRI T2WI下表現(xiàn)為與肌肉相近的高信號，反相位上信號無明顯減低[14]；④FDG-PET/CT腫瘤表現(xiàn)為早期和延遲期對FDG的攝取增強，高于肝臟攝取[14，15]。

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的病理特征：多單發(fā)，包膜完整，瘤體的切面部分大多呈黑色，有些區(qū)域可呈棕黃色或灰黑色。光鏡下多表現(xiàn)為腫瘤細胞幾乎均為致密細胞，體積較大，呈多邊形，細胞排列成巢索狀，由纖維血管和基質(zhì)分隔。電鏡下瘤細胞內(nèi)含大量溶酶體、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和脂褐素顆粒[3,6,7,11,16]。本組7例的病理特征與文獻報道相同。瘤細胞中脂褐素顆粒在常規(guī)HE染色下顯色介于黑色到棕褐色之間，而特殊染色方面，Periodic Acid-Schiff、Fontana-Masson染色呈陽性，Schmorl、iron、mucicarmine染色呈陰性[8，16，17]。正是脂褐素顆粒使腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤在肉眼和鏡下觀中呈現(xiàn)出黑色或棕褐色。

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的鑒別診斷：腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤與其他腎上腺皮質(zhì)腫瘤最顯著的不同點是其黑色外觀[8]。腎上腺黑色素瘤和腎上腺出血也可表現(xiàn)為黑色外觀[15]，而腎上腺黑色素瘤鏡下含黑色素顆粒而無脂褐素顆粒是主要鑒別點。腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤無惡性傾向，但對于功能性腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤來說，最重要的臨床問題是排除惡性可能，當患者以Cushing綜合征為表現(xiàn)且尿17-酮皮質(zhì)類固醇(17-KS)水平較高時，應懷疑腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤或腎上腺皮質(zhì)癌[16]。

腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤的主要治療方式為手術(shù)切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進步，腎上腺良性腫瘤的手術(shù)治療首選腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。對于腹腔鏡下經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后這2種腎上腺切除術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)指標方面孰優(yōu)孰劣說法不一[18～20]，Nigri等[21]meta分析顯示2種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進食時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率方面都無顯著性差異。本中心自2001年開展腹腔鏡下腎上腺手術(shù)以來，絕大部分采取經(jīng)腹膜后途徑[22]，手術(shù)方式的選擇取決于患者既往腹部手術(shù)或外傷史、術(shù)前全身情況、體形及術(shù)者手術(shù)的熟練程度及偏好。以往認為腎上腺腫瘤>6 cm不宜行腹腔鏡手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗的積累提高，腫瘤大小已不是對手術(shù)方式選擇的絕對限制[23]。陳江英等[24]認為術(shù)前影像學檢查提示腎上腺腫瘤包膜完整，界限清，未發(fā)現(xiàn)周圍組織、臟器及血管侵犯的患者，均可考慮行腹腔鏡手術(shù)。本組7例腫瘤直徑均未超過4 cm，由同一術(shù)者在腹腔鏡下經(jīng)腹膜后途徑切除瘤體，手術(shù)過程順利，無一例發(fā)生周圍臟器損傷，術(shù)中出血量平均70 ml，無一例輸血，術(shù)后切口均為甲級愈合。我們認為后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)黑色腫瘤微創(chuàng)、安全、有效，尤其適合表現(xiàn)為Cushing綜合征的患者[25，26]。表現(xiàn)為Cushing綜合征的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者腫瘤切除術(shù)后可能發(fā)生活急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象，因此，圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素補充治療非常必要[27]。

以往報道的文獻中腎上腺皮質(zhì)黑色腺瘤均為良性，無手術(shù)治療后復發(fā)或轉(zhuǎn)移，本組7例術(shù)后隨訪12～24個月，均未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移，提示預后良好。

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(修回日期：2016-04-17)

(責任編輯：李賀瓊)

Diagnosis and Treatment of Adrenal Black Adenoma:Report of 7 Cases

XueYongping,HuWeilie.

DepartmentofUrology,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010,China

HuWeilie,E-mail:huwl-mr@vip.sina.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of adrenal black adenoma. Methods From June 2002 to July 2014,7 patients with adrenal tumors were treated with retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy in our hospital. During the operation all the patients were placed in healthy lateral decubitus position. Three trocars were introduced into the lumbar region:below the 12th rib along the anterior and posterior axillary lines,and 2 cm beyond superior iliac spine on the middle axillary line. The retroperitoneal space was established with homemade balloon-expanding devices. Afterwards,the tumors were removed by using a harmonic scalpel. Results All the tumors were resected completely. The average operation time was 60 min (range,34-90 min) and the average blood loss in the operation was 70 ml (range,20-200 ml) without blood transfusion. The drainage tubes were removed on the 3rd or 4th postoperative day and the patients were discharged on the 6th or 7th postoperative day. They were pathologically diagnosed as adrenal black adenoma. Two patients manifested the Cushing’s syndrome and 3 patients showed hypertension,all of which were recovered to normal postoperatively. No recurrence or metastasis was noted during a follow-up for 12-24 months (mean,18 months). Conclusions Adrenal black adenoma,without specific clinical features,is a rare kind of adrenocortical adenoma. The confirmative diagnosis depends on pathological results. Retroperitoneal laparoscopic surgery is a minimally invasive,safe and effective technique for adrenal black adenoma,which provides favorable prognosis.

Adrenocortical adenoma; Adrenal black adenoma; Retroperitoneal laparoscopy

* 通訊作者，E-mail: huwl-mr@vip.sina.com

A

1009-6604(2016)07-0617-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.07.011

2015-11-19)