1.病歷摘要

1.1病史

患者，黃成香，女，63歲，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，行維持性血液透析3年余，每周3次，一般情況尚可，近兩周患者無明顯誘因于透析結(jié)束后反復(fù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，畏冷，發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴乏力，惡心，無納差、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促等。院外給予抗感染治療效果差遂來我院治療，既往無心臟病、高血壓等病史。

1.2查體

體溫（T）：37.2℃，脈搏（P）93次/分，呼吸（R）20次/分，血壓（BP）147/89mmHg.慢性病容，中度貧血貌，全身皮膚無瘀點瘀斑。右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在位無脫出，敷料干燥，置管周圍皮膚無紅腫、化膿。雙肺聞及明顯干濕羅音。腹部平軟，全身無壓痛、反跳痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無紅腫。

1.3實驗室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）：13.78×109/L

血紅蛋白濃度（Hb）：59.0g/L

血小板計數(shù)（PLT）：97×109/L

1.4診療經(jīng)過

該患者門診治療一周后，發(fā)熱、畏寒等癥狀無好轉(zhuǎn)，一般情況差，來我院行血液透析后，給予肝素100mg+慶大霉素8萬U2ml合劑封管，連續(xù)3次后患者體溫正常，飲食、精神狀態(tài)等一般情況好轉(zhuǎn)。結(jié)論：使用慶大霉素聯(lián)合肝素鈉封管能降低導(dǎo)管感染率，且能推遲導(dǎo)管感染的時間。（慶大霉素4mg/ml和肝素鈉45mg/ml的混合液澄清，1周內(nèi)能有效殺滅大腸埃希菌，推薦其作為臨床封管用液[1]）

2.討論

血液通路是長期血液透析患者賴以生存的“生命線”，自體動靜脈內(nèi)瘺是長期血液透析患者的首選血管通路[2]，但部分患者由于老年、糖尿病、長期血液透析等因素導(dǎo)致外周血管條件差，給自身動靜脈內(nèi)瘺的建立帶來一定困難，長期留置皮下隧道滌綸套導(dǎo)管具有快速使用、減輕穿刺疼痛等優(yōu)點，在我國10余年的應(yīng)用中受到了廣泛的歡迎，目前已成為血液透析患者建立長期血管通路重要的補充形式[3].但留置導(dǎo)管在靜脈長期留置也存在較多并發(fā)癥，如血流量不足、感染、上腔靜脈血栓形成[4]，其導(dǎo)管相關(guān)性感染是較為常見的并發(fā)癥之一，包括導(dǎo)管出口處感染、隧道感染、導(dǎo)管腔內(nèi)感染是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除的首位原因，也是威脅血液透析患者生命的重要原因之一，因此對于長期留置導(dǎo)管的血透患者如反復(fù)發(fā)熱、畏冷，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，進(jìn)行更換。

3頸內(nèi)置管的注意事項

（1）置管部位如為頸部，操作時協(xié)助病人戴口罩或使用治療巾遮蓋口鼻，頭偏向一側(cè)。

（2）根據(jù)導(dǎo)管容積定量抽取中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水。

（3）導(dǎo)管端口連接緊密，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)。

（4）打開保護(hù)帽前，檢查夾子處于夾閉狀態(tài)，避免發(fā)生空氣栓塞。

（5）導(dǎo)管保護(hù)帽為透析專用的無菌螺帽，不能重復(fù)使用。

（6）傷口敷料保持干燥清潔，粘貼位置準(zhǔn)確。

（7）導(dǎo)管螺扣處有血漬，可用酒精紗布或碘伏紗布清潔處理。

（8）由于透析用導(dǎo)管粗大，封管液量少，無法實現(xiàn)脈沖式推注，因此采用彈丸式推注方法，即為快速地一次性完成推注動作，同時關(guān)閉夾子，保持管腔內(nèi)正壓。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》2006，7（11）：646-648

[2]NKF-K/OOQIclinicalpracticeguidelinesforvascularaccess2006【J】.Am

JkidneyDis，2006，48【suppll】：248-273

[3]葉朝陽血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用（第2版）【M】.上海復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：42-43

[4]深靜脈留置血液透析長期導(dǎo)管至上腔靜脈血栓形成[1]。中國血液凈化，2011，10（6）：340-342