摘要：目的 探討血液透析致失血不同原因分析并采取針對(duì)性防范措施。方法 對(duì)2014年16811例次尿毒癥患者血液透析發(fā)生失血原因進(jìn)行回顧性分析，提出針對(duì)性防范措施。結(jié)果 在16811例次中，因各種原因致失血622例次，占總例次3.69%。其中因醫(yī)務(wù)人員造成的失血558例次，占失血例次的89.71%，為主要原因。患者自身及其他原因造成的失血64例次，占失血的10.29%。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，規(guī)范操作規(guī)程，做好患者及家屬的健康宣教，可有效減少透析中、后期失血的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：血液透析；失血；防范措施

腎性貧血是尿毒癥的重要臨床表現(xiàn)，也是患者心血管發(fā)生率和死亡率增加的主要原因之一[1]，而在血液透析過程中，各種意外原因及護(hù)理人員操作不當(dāng)引起的失血更加劇了患者的貧血，因此減少透析中意外失血的發(fā)生應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。2014年共進(jìn)行血液透析治療16811例次，因各種原因致失血622例次，及時(shí)針對(duì)失血原因進(jìn)行分析總結(jié)，并提出了防范措施，在2015年的血液透析治療中明顯降低了失血的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年我們血透室共進(jìn)行血液透析治療16811例次，男 9401 例次，女7410例次，年齡15～80歲。

1.2方法 所有透析均采用一次性透析器、血路管、穿刺針，血管通路包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，股靜脈、頸靜脈置管，淺表動(dòng)脈直接穿刺，股靜脈直接穿刺。按失血原因分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2014年透析16811例次中，各種原因致失血622例次，占總例次的3.69%，其中因醫(yī)務(wù)人員問題引起的失血558例次，占失血例次的89.71%；患者自身及其他意外造成的失血26例，只占失血例次的4.2%；體外循環(huán)凝血38例，占失血例次的6.1%。

3 失血原因及防范措施

3.1因醫(yī)務(wù)人員問題引起的失血及防范措施

3.1.1穿刺部位出血 患者透析治療結(jié)束下機(jī)拔針后，穿刺點(diǎn)按壓不當(dāng)、棉球移位及按壓時(shí)間過短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常見原因。

防范措施：護(hù)理人員拔針后按壓穿刺點(diǎn)要準(zhǔn)確；棉球容易滑動(dòng)可選用無菌紗布折疊成小長(zhǎng)方形形狀按壓；根據(jù)患者內(nèi)瘺血管彈性、壓力大小施加不同的壓力；使用彈力繃帶的患者包扎后可囑其注意觀察，并指導(dǎo)患者繃帶使用的時(shí)間。

3.1.2穿刺部位滲血 同一部位反復(fù)穿刺，血管壁損傷，局部皮膚組織未完全修復(fù)而使皮膚彈性下降[2]，定點(diǎn)穿刺也是滲血的主要原因，同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，針孔松弛，可引起比較嚴(yán)重的滲血；靜脈壓力較高，反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針位置，導(dǎo)致針孔松弛引起滲血。

防范措施：經(jīng)常更換穿刺部位，最好采用繩梯式穿刺法；避免定點(diǎn)穿刺，要有計(jì)劃的選擇穿刺點(diǎn)；有條件的情況下盡量選擇彈性好較粗的血管穿刺，因血管較細(xì)或穿刺針位置不當(dāng)致穿刺針斜面貼到血管壁而顯示高壓，避免反復(fù)調(diào)整穿刺針位置而擴(kuò)大針眼造成滲血，在透析過程中護(hù)士要加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲血并處理。

3.1.3透析管路開放失血 管路與透析器、內(nèi)瘺針連接不緊密；各側(cè)管夾子未夾，穿刺時(shí)內(nèi)瘺針上的夾子未關(guān)閉、螺帽脫落；維持肝素注射器乳頭與肝素連接管連接處松動(dòng)、脫落；置管患者雙腔導(dǎo)管與透析管路連接不緊，靜脈回路不通暢致置管口滲血。

防范措施：上機(jī)前檢查管路連接處是否擰緊，螺紋口是否對(duì)合，夾閉各側(cè)管夾子，穿刺前關(guān)閉內(nèi)瘺穿刺針上的夾子并旋緊螺帽。上機(jī)后再次查對(duì)，透析過程中加強(qiáng)巡視。置管患者上機(jī)后如發(fā)現(xiàn)靜脈壓高，置管口有血液滲出，應(yīng)立即調(diào)整導(dǎo)管位置并加強(qiáng)觀察。

3.1.4透析管路血液殘留較多 透析管路肝素鹽水預(yù)沖時(shí)間不足，膜內(nèi)空氣未排盡；抗凝劑用量不足；下機(jī)鹽水不足，護(hù)士操作不認(rèn)真等都是造成透析中失血的常見原因。

防范措施：透析前用含15～20 mg/500 ml的肝素鹽水循環(huán)預(yù)沖透析器，排盡膜內(nèi)外的空氣，進(jìn)行管路密閉循環(huán)10 min；抽吸抗凝劑時(shí)量要準(zhǔn)確；加強(qiáng)透析中巡視，液體輸完要及時(shí)關(guān)閉，避免空氣進(jìn)入透析器；加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，下機(jī)時(shí)要輕輕搖動(dòng)透析器，這樣可將透析器中血液沖洗干凈而減少生理鹽水用量；透析結(jié)束下機(jī)用的生理鹽水要充足。

3.2意外失血原因及防范措施

3.2.1透析器破膜及漏血 透析器質(zhì)量問題以及各種原因?qū)е碌目缒哼^高。

防范措施：使用正規(guī)廠家生產(chǎn)經(jīng)檢測(cè)合格的透析器；在搬運(yùn)透析器的過程中要避免撞擊、摔打，使用前進(jìn)行檢查，透析中保持靜脈管路通暢，避免扭曲、折疊。指導(dǎo)患者控制水分，避免超濾過大導(dǎo)致跨膜壓過高引起破膜。

3.2.2穿刺針滑脫 患者穿刺肢體活動(dòng)或膠布固定松脫致穿刺針滑脫，發(fā)生率低，但一旦滑脫可發(fā)生大量失血，應(yīng)引起高度重視。

防范措施：神志模糊，躁動(dòng)不安的透析患者可使用約束帶進(jìn)行約束或讓家屬看護(hù)；加強(qiáng)穿刺針固定，每針用三根膠布交叉固定，而且要區(qū)分開來，不可兩根并列固定在一起；加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺針移位并處理；避免穿刺針完全滑脫造成大量失血。

3.3體外循環(huán)凝血 各種原因?qū)е鹿苈纺?，發(fā)生快，失血量大，達(dá)200～300 ml。

3.3.1無抗凝劑透析 患者存在出血傾向，避免加重出血。也是發(fā)生凝血的常見原因。

防范措施：選擇抗凝效果好的透析器，管路用含肝素15～20 mg/500 ml生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖，并低流量密閉循環(huán)10min；透析中盡量調(diào)高血流量；透析中每隔30 min用生理鹽水200 ml沖洗管路，沖洗過程中要觀察管路凝血情況，有無血凝塊，必要時(shí)更換管路或終止透析，可避免較大的血液損失；透析過程中避免輸入血制品及脂肪乳劑，兩者均可增加凝管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2血流量不足 深靜脈置管患者，由于患者活動(dòng)致使導(dǎo)管打折、脫出、堵塞等時(shí)常影響血流量，機(jī)器頻繁報(bào)警停泵，這也是導(dǎo)致凝管的主要原因；內(nèi)瘺條件不好的患者，動(dòng)脈穿刺造成血腫上機(jī)后血流量不足，反復(fù)調(diào)整時(shí)間較長(zhǎng)，管路血液得不到循環(huán)出現(xiàn)凝管。

防范措施：深靜脈置管患者上機(jī)前用20 ml注射器抽吸導(dǎo)管，確定通暢后再引血上機(jī)，透析中盡量減少活動(dòng)，如因體位變動(dòng)引起血流量不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)變回原體位。內(nèi)瘺血管不好的患者由穿刺技術(shù)好的護(hù)士操作，血流量經(jīng)反復(fù)調(diào)整不理想的情況下，可用無菌的連接器將動(dòng)靜脈端連起來進(jìn)行體外循環(huán)，待重新穿刺成功后再恢復(fù)透析。

4 結(jié)論

血液透析是終末期腎臟病患者替代治療的重要手段之一[3]。只有維持性透析才能延長(zhǎng)生命，提高生存質(zhì)量。貧血是透析患者重要的臨床表現(xiàn)之一，影響患者的生存質(zhì)量。每年透析中由于各種原因?qū)е碌牟煌潭仁а欠啦粍俜?。通過對(duì)失血原因進(jìn)行分析，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，規(guī)范操作規(guī)程，降低了失血的發(fā)生率。減少了患者血液損失，提高了透析質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]程珺.血液透析過程中出血過多的護(hù)理對(duì)[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（4）：360-362.

[2]王菊仙.靜脈注射滲漏性血管損傷原因分析及防護(hù)措施[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，6（16）：152-153.

[3]游昕潔，郭曉霞.血液透析患者的心理護(hù)理與生活質(zhì)量關(guān)系[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（5）：437-438.

編輯/張燕