摘要：目的 通過對1例護(hù)士阻斷誤診的兒童心源性休克搶救成功病例的報(bào)道，探討急診護(hù)士在危急重癥救治中發(fā)揮的作用及急診護(hù)士專業(yè)能力培訓(xùn)的方向。方法 報(bào)道了1例由護(hù)士識別的誤診為\"急性胃炎\"的兒童心源性休克搶救成功的病例，檢索分析心源性休克診治相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 護(hù)士在本例心源性休克的早期識別中起到了關(guān)鍵作用。結(jié)論 護(hù)理臨床思維及病情觀察能力培養(yǎng)應(yīng)成為急診護(hù)士專業(yè)能力培訓(xùn)的重點(diǎn)；急診接觸點(diǎn)二次分診在保證急診兒科危急重癥患者優(yōu)先救治方面起到重要作用。

關(guān)鍵詞：誤診；早期識別；心源性休克；兒童

Abstract：Objective Through the block 1 case nurse misdiagnosis of children with cardiac shock case reports of successful rescue，emergency department and the role of nurses in emergency and severe cases treatment and the direction of the emergency nurses professional ability training.Methods Reported one case of by the nurse identify misdiagnosed as acute gastritis＼\"children's cardiac shock rescue successful cases，analysis of diagnosis and treatment of cardiac shock for the related literature.Results Nurses in the patients with cardiac shock，played a key role in the early recognition. Conclusion The nursing clinical thinking and observation ability training should be the focus of the emergency nurses professional ability training；Secondary triage of emergency contact pediatric emergency and severe cases in the emergency department patients preferred treatment play an important role.

Key words：Misdiagnosis；Early identification；Cardiac shock；Children

心源性休克是心力衰竭的最嚴(yán)重階段，是由于心臟嚴(yán)重泵功能障礙，心輸出量嚴(yán)重降低，不能滿足器官和組織代謝的需要，發(fā)生嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭盒嚴(yán)重微循環(huán)功能障礙的臨床綜合征[1]。其病因、臨床特點(diǎn)，兒童較成人有顯著差異，小兒臨床表現(xiàn)多樣，不同年齡、不同原發(fā)病起病癥狀不同[2]，心源性休克在小兒雖不如感染性休克常見，但病情危重發(fā)展迅猛，必須及時搶救，嚴(yán)密監(jiān)測。早期明確診斷是搶救能否成功的關(guān)鍵[3]。童凡、劉濤等報(bào)道：50%以呼吸道或腸道感染癥狀起病，病情迅速加重[4]。我院急診科護(hù)士成功識別并配合搶救成功1例誤診為急性胃炎的兒童心源性休克，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1就診經(jīng)過 患兒男，7歲9月齡，既往體健，因惡心1d、頻繁嘔吐5h門診就診，門診醫(yī)生診斷\"急性胃炎\"開具山莨菪堿肌肉注射及日間輸液中心靜脈補(bǔ)液、美洛西林舒巴坦抗感染治療。排隊(duì)肌肉注射時，急診注射室護(hù)士發(fā)現(xiàn)患兒面色蒼白、痛苦表情、觸摸皮膚濕冷、捫及脈搏快，立即將患兒抱入搶救室，聽診心率195～200次/min、奔馬律，血壓77/52mmHg，經(jīng)皮氧飽和度94%。

1.2急診救治 啟動急診搶救小組。立即予臥床、吸氧、保暖、開放靜脈雙通道，予0.9%NS擴(kuò)容、大劑量維生素C及磷酸肌酸保心治療。搶救5min血壓降至66/51mmHg，心率200次/min，氣促，經(jīng)皮氧飽和度92%，神志淡漠；7min時血壓78/50mmHg，心率190～210次/min，經(jīng)皮氧飽和度90%，心電圖示室性心動過速；20min時血壓94/65mmHg，心率200次/min，經(jīng)皮氧飽和度92%。輔助檢查：代謝性酸中毒，肌鈣蛋白升高，診斷：爆發(fā)性心肌炎？醫(yī)護(hù)護(hù)送入院治療。

1.3住院部救治 到達(dá)病床時血壓81/58mmHg，心率196次/min，呼吸28次/min，經(jīng)皮氧飽和度98%，全身冰涼，面色蒼白，予擴(kuò)容、糾酸處理，予三磷酸腺苷二鈉靜脈推注，患兒煩躁，予苯巴比妥鎮(zhèn)靜，予利多卡因輸注，血壓漸升至103/60mmHg，心率103次/min，此后病情漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，輔助檢查心臟彩超心臟未見異常。住院9d治愈出院，入院診斷：室性心動過速；心源性休克。出院診斷：室性心動過速；心源性休克；心肌損傷。

2 討論

2.1急診護(hù)士在該病例的早期識別中起到關(guān)鍵作用，成功阻斷了因誤診導(dǎo)致病情迅速惡化、延誤搶救時機(jī)的嚴(yán)重后果。臨床工作中，護(hù)士與患者接觸的機(jī)會多、時間長，比醫(yī)生更易發(fā)現(xiàn)患者一過性或間斷性病情變化[5～7]。該注射室護(hù)士是一名從事急診兒科護(hù)理工作15年的高年資護(hù)士，具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，對危急重癥有預(yù)防意識及洞察能力，因此才能從排隊(duì)候診的人群中及時、準(zhǔn)確識別出重癥患兒。提示護(hù)理臨床思維培養(yǎng)、病情觀察能力培訓(xùn)應(yīng)成為急診護(hù)士專業(yè)能力培訓(xùn)的重點(diǎn)。

2.2本病例提示急診接觸點(diǎn)二次分診的重要性。急診科患者來源復(fù)雜，可能來自門診、外院轉(zhuǎn)入、自行就診、120；病種構(gòu)成復(fù)雜，兒童各?？萍膊【沙霈F(xiàn)；患者滯留區(qū)分布各處，如候診區(qū)、霧化室、注射室、輸液中心、留觀室、搶救室等等，滯留期間隨時可能病情變化。這些情況都加大了急診醫(yī)療安全管理的難度，僅依賴分診掛號時對患者病情的評估分級，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大就診量下兒童急診患者的安全分流，必須加強(qiáng)護(hù)士與患者的每一次、每一個接觸點(diǎn)時的管理，隨時觀察評估患者，進(jìn)行二次分診，才能及時準(zhǔn)確識別出危急重癥患者，保證此類患者優(yōu)先救治。

2.3對于早期識別困難的危急重癥，如心源性休克，可作針對性專業(yè)知識培訓(xùn)，提高識別能力。

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