摘要：目的 探討78例卵巢癌患者鎖骨下靜脈穿刺置管在化療中的應(yīng)用與護(hù)理。方法 選擇2013年9月～2015年12月78例鎖骨下靜脈穿刺置管行化療治療的卵巢癌患者，化療期間注意病情觀察、導(dǎo)管維護(hù)、對(duì)癥處理等。結(jié)果 78例患者均使用鎖骨下靜脈穿刺置管行靜脈化療并順利完成治療周期。結(jié)論 鎖骨下靜脈穿刺置管化療過(guò)程中密切觀察病情變化，對(duì)癥處理，保證化療藥物準(zhǔn)確輸入，避免化療藥物產(chǎn)生的局部不良反應(yīng)，減少反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦和不適。

關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺置管；卵巢癌；化療；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R737.31 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

卵巢癌是婦科惡性腫瘤[1]，死亡率高，由于其不易察覺(jué)，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已是晚期，化療是術(shù)后治療卵巢癌的主要方法。由于化療藥物對(duì)周圍血管的毒性作用，長(zhǎng)期化療后 ，導(dǎo)致周圍靜脈損傷，其他藥物無(wú)法輸入。為了減少化療藥物對(duì)患者帶來(lái)的不適，我科自2013年9月起對(duì)78例卵巢癌患者行鎖骨下靜脈穿刺置管化療，均順利完成化療周期，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 78例卵巢癌患者年齡 21～78歲。其中Ⅰ期18例，Ⅱ期11例，Ⅲ期46例，IV期3例。所用化療藥物有：紫杉醇（脂質(zhì)體）、順鉑、卡鉑、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺、放線菌素-D、博來(lái)霉素、VP-16 等，每次以2～4種藥物聯(lián)合化療。治療周期在4～8個(gè)療程之間。

1.2方法

1.2.1置管前評(píng)估 置管術(shù)前常規(guī)評(píng)估包括胸部X片、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、D-二聚體等。無(wú)明顯穿刺禁忌，告知患者及家屬化療藥物的副作用，可供選擇的靜脈通路及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，在患者及家屬充分了解的情況下自行選擇靜脈通路，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2置管過(guò)程 患者去枕平臥，置頭低腳高的位置（15°～30°）以避免空氣栓塞，頭部被輕微地轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，暴露穿刺部位，穿刺側(cè)的肩部略上提外展，使上臂三角肌膨出部變平。選取鎖骨內(nèi)中段交界點(diǎn)外下1～2 cm為進(jìn)針點(diǎn)，并做標(biāo)記，嚴(yán)格皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因5 ml局麻。在穿刺點(diǎn)以30°～40°進(jìn)針，緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當(dāng)刺入3～4 cm見(jiàn)回血后，證明已刺入鎖骨下靜脈，將導(dǎo)絲置入管腔約30 cm時(shí)即可，拔出穿刺針，導(dǎo)管置入約12～15 cm，拔出導(dǎo)絲，肝素冒封口，縫線結(jié)扎固定導(dǎo)管，用3M無(wú)菌透明膜覆蓋保護(hù)穿刺處。

2 護(hù)理

2.1置管前護(hù)理 術(shù)前與患者交淡，消除患者的緊張及顧慮，囑患者操作過(guò)程中勿劇咳和深呼吸，使患者在最佳狀態(tài)下積極主動(dòng)配合。

2.2置管后護(hù)理

2.2.1預(yù)防氣胸 氣胸是鎖穿置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥。置管當(dāng)日要嚴(yán)密觀察生命體征，觀察有無(wú)氣胸的癥狀和體征。置管前聽(tīng)診患者雙肺呼吸音，置管后再次聽(tīng)診雙肺呼吸音，并行胸部正側(cè)位，觀察置管位置及有無(wú)并發(fā)癥。

2.2.2預(yù)防感染 感染多由操作、護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)管污染所致，故在操作前要徹底消毒雙手，戴無(wú)菌手套。定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及縫針處，置管部位所用敷料潮濕、松動(dòng)、被污染時(shí)立刻更換。指導(dǎo)患者保持穿刺部位的清潔、干燥，不要做劇烈的動(dòng)作，可減少感染的發(fā)生，如遇穿刺部位紅腫或不明原因的發(fā)熱，要及時(shí)拔除穿刺管，立即做血培養(yǎng)、細(xì)菌培養(yǎng)，選用適當(dāng)抗生素治療，觀察體溫變化。對(duì)病情危重合并有糖尿病等并發(fā)癥的患者，要加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化。

2.2.3預(yù)防導(dǎo)管堵塞 經(jīng)常觀察導(dǎo)管是否打折及輸液情況，當(dāng)發(fā)現(xiàn)輸液不暢時(shí)，立即行穿刺部位彩超，以明確導(dǎo)管不暢原因。如導(dǎo)管打折或扭曲，應(yīng)給予適當(dāng)調(diào)整；如因血凝塊阻塞，嚴(yán)禁將導(dǎo)管中的血凝塊強(qiáng)行推入血管，以免發(fā)生體循環(huán)栓塞而危及生命，可用少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，盡量往外吸出血栓，不可硬向內(nèi)推。如通管失敗，則拔除導(dǎo)管。

2.2.4預(yù)防導(dǎo)管脫落 每日觀察記錄體外導(dǎo)管的刻度，并做好交班記錄，告知患者穿脫衣服、持物時(shí)動(dòng)作幅度不要太大，以免導(dǎo)管牽拉脫出。如導(dǎo)管部分脫出，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中，以防感染。

2.2.5預(yù)防血栓形成 腫瘤患者本身處于高凝狀態(tài)，穿刺置管作為異物也可引起血栓。故穿刺置管動(dòng)作要輕柔，盡量一次成功，避免損傷血管壁；置管成功后立即注入肝素鹽水，預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成；每天輸液后用肝素鹽水正壓封管，忌強(qiáng)行擠壓或推注輸液器。

2.2.6加強(qiáng)輸液巡視 嚴(yán)格控制好滴速，防止太快；輸液完畢及時(shí)更換液體防止空氣栓塞。

2.3拔管護(hù)理 完成化療療程后行患側(cè)肢B超檢查，無(wú)異常方可拔除導(dǎo)管。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)皮膚周圍，剪斷縫線，緩慢輕柔拔出穿刺管，局部用消毒紗布按壓10 min左右，觀察無(wú)出血后，用3M敷貼保護(hù)以防感染。

3 結(jié)果

78例化療患者行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，1 例致輕度氣胸，經(jīng)保守治療7d 自行吸收，2例導(dǎo)管堵塞拔管，1例感染，余74例均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者通過(guò)精心護(hù)理，均順利完成化療周期，效果良好。

4 結(jié)論

卵巢癌患者化療周期較長(zhǎng)，通常需要3～6個(gè)月，反復(fù)多次靜脈輸液及化療藥物對(duì)血管的毒性作用，可造成局部血管破壞，如有藥物外滲，造成軟組織壞死，這些給再次穿刺帶來(lái)困難。鎖骨下靜脈穿刺置管在血管內(nèi)留置時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)理簡(jiǎn)單，成本低，并發(fā)癥較少，而且是搶救危重患者的重要輸液途徑[2]。但鎖骨下靜脈與鎖骨下動(dòng)脈、頸部大血管、胸膜頂及周圍神經(jīng)等結(jié)構(gòu)位置關(guān)系密切，穿刺成功與否及并發(fā)癥與穿刺點(diǎn)、方向、角度、深度均有直接關(guān)系[3]。因此，要求護(hù)理人員除了精確掌握解剖位置外，還要有嫻熟的專業(yè)護(hù)理和操作技術(shù)。鎖骨下靜脈穿刺置管是卵巢癌患者化療的良好靜脈給藥途徑，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yildirim， M.， C.B. Demir and A.A. Filiz， Differentiation between benign and malignant ovarian masses in the preoperative period using neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratios[J]. Mol Clin Oncol， 2015. 3（2）： 317-321.

[2]周育麗，等. 安全靜脈留置針行鎖骨下靜脈穿刺置管在危重患者搶救中的應(yīng)用[J]. 當(dāng)代護(hù)士（下旬刊）， 2015（3）：9-11.

[3]何孔源，譯.中心靜脈插管術(shù) [M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，1990： 30-31. 編輯/周蕓霏