摘要：目的 探討全肩關節(jié)鏡下肩袖修補的手術護理。方法 2013年5月～2015年5月共對20例患者行全肩關節(jié)鏡下肩袖修補術，通過對手術配合和護理的探討，總結出此類手術各個環(huán)節(jié)的護理要點。結果 20例患者手術順利完成，無中轉切開，無手術相關并發(fā)癥。結論 全肩關節(jié)鏡下肩袖修補術的護理強調充分術前準備、專業(yè)熟練的術中配合和溫暖細致術后護理，為手術成功創(chuàng)造了必要條件。

關鍵詞：肩袖損傷；肩關節(jié)鏡手術；手術護理

肩袖損傷常發(fā)生在需要肩關節(jié)極度外展的反復運動中（如棒球，自由泳、舉重，球拍運動等），傳統(tǒng)的保守治療難以解除所有問題，手術治療對肩關節(jié)損傷較大[1]。關節(jié)鏡下修復肩袖損傷具有切口小、視野大、創(chuàng)傷小、對三角肌等軟組織分離少，術后功能恢復快等優(yōu)點而深受歡迎。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年5月～2015年5月的20例患者，其中男8例，女12例，平均年齡42.8歲，左肩13例，右肩7例。有明確外傷史6例，有肩關節(jié)勞累史無外傷史14例?；颊呓洷Ｊ刂委熜Ч芳?，不愿長期耐受保守治療，患者術前短期內肩關節(jié)疼痛加劇。所有患肩術前通過前后位X射線片、CT及MRI檢查顯示肩袖損傷。

1.2方法 全身插管麻醉成功后采用健側臥位行肩關節(jié)鏡手術[2]，患肩外展60°，前屈20°，平均4 kg上肢牽引力。常規(guī)消毒鋪巾，采用后側、前側及外側入路。首先進入盂肱關節(jié)探查，然后進入肩峰下間隙，行肩峰下探查，建立肩峰下外側通道，探查岡上肌腱等，術中診斷明確后，予行肩峰成型，打磨去除骨刺，清理肩袖撕裂出疤痕，顯露止點部骨面，予局部打磨新鮮化，于關節(jié)面外緣旋入5 mm縫合錨一枚，縫合斷裂的肩袖近端，并于錨釘外側擰入pushlock螺釘數枚，過線后抽緊并將撕裂岡上肌腱縫合固定，活動關節(jié)，肩袖斷端穩(wěn)定，肩峰下無卡壓，沖洗引流關閉切口，美敷包扎。

2 結果

20例患者手術順利完成，無中轉切開，術中失血量10～20 ml。術后3 d回訪，患肩腫脹消退，無圍手術期并發(fā)癥。

3 手術護理

3.1術前護理

3.1.1術前訪視 患者因長期肩關節(jié)疼痛影響正?；顒樱惹邢Ｍ中g能改善患肩功能，但也深知此類手術技術難度大，費用昂貴，術后效果不確定等心理難免擔憂。術前1 d，巡回護士進入病房與患者和家屬進行面對面交流，給患者介紹同類手術后康復良好的病友，使其獲得手術治療的信心。

3.1.2體位訓練 利用術前訪視的機會告知患者術中會采用健側臥位并后仰55°～60°，幫助患者進行體位訓練，增加體位耐受性，減少術后相關并發(fā)癥。

3.1.3儀器設備及?？破餍档臏蕚?關節(jié)鏡成像系統(tǒng)及工作臺、電動刨削系統(tǒng)、低溫等離子射頻消融儀、沖洗泵、吸引裝置、牽引裝置、C臂機；關節(jié)鏡手術包、30°鏡頭、各型刨削頭、消毒攝像頭、關節(jié)鏡連接系統(tǒng)、等離子刀頭、縫合錨釘及專用器械（如穿刺器、縫合鉤、抓線鉗、打結器、開口器、錘子、鏡下剪刀）專用藍色沖洗管、一次性自粘牽引袖套。

3.1.4常規(guī)手術物品 敷料包、手術衣、83號一次性手術包、45×45有袋及無袋手術巾各1、長吸引皮管2、3000 ml生理鹽水液袋、PDS-Ⅱ縫線、美敷4-5張、2-0微蕎單根90 cm縫線、負壓引流瓶、地吸盤。

3.2術中護理

3.2.1巡回護士配合 術中使用儀器設備多，合理環(huán)境布局成了關鍵點，安排在空間較大的百級層流手術間，頭肩部留有足夠空間，根據患肩的部位， 將關節(jié)鏡成像系統(tǒng)及工作臺、沖洗裝置安置于患肩的對側， 便于手術醫(yī)生操作及觀看手術圖像。麻醉機使用長螺紋管，盡量靠床尾；牽引裝置在對側床尾。

動靜脈通道的建立：由于肩關節(jié)鏡手術的特點，在建立靜脈通道及動脈測壓多選用下肢血管， 以利于術中觀察和管理。

健側臥位的安置：協(xié)助麻醉師完成全身麻醉后，留置尿管；患者頭部用頭圈保護固定，健側臥位后仰55°～60°，骶尾部與恥骨聯(lián)合骨盆架固定，腋下與兩腿間軟枕保護，軀干必須固定確切，避免神經肌肉及皮膚損傷，健側上肢置于擱手板上，患肢暫時置于胸前。

儀器設備的連接及運行：在手術開始前仔細檢查相關器械和設備的使用狀態(tài)是否完好，并將各系統(tǒng)電源連通.專用車上放置關節(jié)鏡系統(tǒng)和配套系統(tǒng)，連接各個手術用管路設備端，逐一打開設備開關，調節(jié)各項參數設置[3]。術中嚴密觀察生命體征及灌注吸引情況，及時更換灌注液，保持圖像清晰。

3.2.2洗手護士配合 整理及連接：提前20 min上臺 ，分類整理敷料及器械，再次檢查手術用物配件和性能。協(xié)助完成消毒鋪單，分類固定成像系統(tǒng)和動力系統(tǒng)連接線。

標記并建立通道：傳遞滅菌記號筆和直尺標記肩關節(jié)解剖輪廓及關節(jié)鏡入口，遞11#刀片、直鉗和穿刺器建立觀察通道，完成鏡下探查。

肩峰成型：遞打磨頭去除骨刺，使用刨削器、等離子刀清理肩袖撕裂處疤痕，顯露止點部骨面，予局部用T形尖錐打磨新鮮化。

縫合錨的安放：遞開口器、錘子開口，旋入縫合錨，縫合斷裂的肩袖近端，并于錨釘外側擰入pushlock螺釘數枚，縫合鉤穿PDSⅡ縫線過線后抽緊，用推結器、鏡下剪刀將撕裂肌腱縫合固定，活動關節(jié)，肩袖斷端穩(wěn)定，肩峰下無卡壓。

關閉切口：手術完畢，反復沖洗肩關節(jié)腔，徹底清理碎屑吸凈殘液[4]。負壓引流，2-0微蕎縫合切口，美敷包扎。

3.3術后護理

3.3.1患者安置及護送 術畢撤出各連線，患者安置平臥位行麻醉復蘇。適當調節(jié)室溫注意保暖，協(xié)助麻醉師密切觀察生命體征及氧飽和度，注意患者蘇醒的各項指征。保持呼吸管路、引流管道、尿管及輸液管路通暢。檢查受壓點皮膚情況，與麻醉師一起安全運送患者至病房。

3.3.2儀器設備及器械的管理 關節(jié)鏡手術主要依賴儀器設備，其性能的好壞直接影響手術的成功與失敗。術畢應將光源調至最小再行關閉，光纖應無角度放置（直徑大于15 cm）。無電操作，穩(wěn)拿輕放各連接線，避免跌落地面。最小化拆洗手術器械，1：150多酶溶液浸泡超洗鏡頭外器械，充分溶解有機物，最后用高壓氣槍或干燥箱干燥，按器械性能采用合適的方法滅菌。

4 討論

4.1加強手術體位的安置和護理 頭部固定不當可造成頸椎損傷，擺放體位時頭頸部高度適宜，使用頭圈將頭部固定牢固，避免頸椎扭曲；腋下及兩腿間保護不當造成臂叢及腓總神經損傷，使用合適高度軟枕；健側臥位后仰55°～60°，骶尾部保護不當造成壓瘡，使用中硅膠墊雙層間隔骨盆架；使用一次性防水大單，避免沖洗液潮濕浸潤造成皮膚壓瘡。

4.2重視病情觀察 加強血壓的觀察尤其是高血壓患者，因手術特點術中還需控制性降壓（收縮壓小于100 mmHg[5]），血壓過高造成手術野滲血，影響視野清晰，并引起心腦血管意外；過低引起腦供血不足，協(xié)同麻醉師密切觀察患者生命體征變化，加強心電監(jiān)護和動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

4.3灌注速度與壓力 灌注壓力過高，引起患肢腫脹，過低影響視野清晰。巡回護士密切關注手術進程及沖洗泵壓力變化，及時更換灌洗液，根據醫(yī)囑調整沖洗泵壓力，一般在50～80 mmHg，流量0.5 L/min）。術中用含腎上腺素的生理鹽水（3 L液袋中加入1 mg腎上腺素）持續(xù)沖洗關節(jié)腔，有助于保持手術視野清晰[6]。我們使用了一次性關節(jié)鏡手術集液袋貼敷在手術野邊緣，有效地避免了沖洗液外流引起的污染[7]。

4.4牽引裝置 固定不妥術中松脫污染手術區(qū)域，可能造成血管、神經的損傷，消毒后患肢遠端皮膚懸吊牽引， 外展約45°， 我院牽引重量為4 kg。

肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術進行肩袖修補，通過術前訪視改善擔憂情緒，周密準備各種器械設備，縮短手術時間；合理環(huán)境布局，正確安置手術體位，利于醫(yī)生觀察圖像和手術操作；術中醫(yī)護默契配合，保障手術順利進行。

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編輯/周蕓霏