摘要：目的 探討N0期陰莖癌患者行腹股溝淋巴結清掃的意義。方法 回顧性分析本院就診的149例病理確診為陰莖鱗狀細胞癌患者資料，采用χ2檢驗比較分組間復發(fā)率。結果 陰莖部分切除患者中隨訪出現(xiàn)14例原發(fā)灶復發(fā)，N0期患者術后檢查確診出現(xiàn)4例患者原發(fā)灶復發(fā)并伴有盆腔淋巴結轉移，5年復發(fā)率達8.0%，未行腹股溝淋巴結清掃術組原發(fā)灶復發(fā)率為19.2%，兩者差異無統(tǒng)計學意（χ2=2.07，P=0.15）。經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析T分期和病理分型級別越高，越容易復發(fā)，清掃組5年生存率和未清掃組5年無進展生存率與未清掃組比較無明顯差異。結論 陰莖癌患者出現(xiàn)淋巴結轉移應積極行淋巴結清掃術，但對于低危（臨床分期分級為Tis、Ta、T1G1、表淺型T1G2）陰莖癌患者，由于手術并發(fā)癥較多且復發(fā)病灶可直接轉移到盆腔，復發(fā)危險度更大，不推薦直接預防性淋巴結清掃。

關鍵詞：腹股溝淋巴結清掃術；陰莖鱗狀細胞癌；前哨淋巴結；淋巴顯影

陰莖癌是一種比較少見的男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其早期表現(xiàn)多為陰莖龜頭處一個難以愈合的小病灶，多被誤診為感染而接受不適當?shù)闹委?，導致腫瘤局部的轉移[1]。轉移方式以淋巴途徑為主，文獻提示cN0期患者預防性行淋巴結清掃術后5年生存率可達到80%～90%，而經(jīng)觀察等待，出現(xiàn)淋巴結腫大再行淋巴結清掃患者5年生存率只有30%～40%[2]。本研究探討了腹股溝淋巴結清掃術N0期陰莖癌治療中的意義及腹股溝淋巴結清掃出現(xiàn)復發(fā)病灶盆腔轉移相關原因分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月～2015年5月經(jīng)病理確診為陰莖鱗狀細胞癌的149例患者資料?；颊咧形荒挲g為52.4（29～80）歲，UICC區(qū)域淋巴結分期為N0期患者共81例，行預防性經(jīng)腹股溝淋巴結清掃術50例，31例患者未行腹股溝淋巴結清掃術。改良腹股溝淋巴結清掃范圍為：上界為精索，內界為長收肌內緣，外界為大隱靜脈和股動脈外側，清掃該區(qū)域深淺淋巴結）[3]。術后標本均按常規(guī)病理檢驗流程進行，腫瘤原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結隨訪按治療后前2年每兩個月隨訪1次，第3年每3個月隨訪1次，第4、5年每6個月隨訪1次，目前患者隨訪中位時間為26個月。復發(fā)患者為已明確陰莖再次出現(xiàn)鱗狀細胞癌，伴或不伴有遠處轉移。

1.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS17軟件進行統(tǒng)計學分析，組間率比較采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

149例陰莖癌患者，中位年齡為52（29～80）歲，其中UICC區(qū)域淋巴結分期為N0期患者共81例、N1期患者為19例、N2期患者為28例、N3期患者為17例，118例患者行腹股溝淋巴結清掃術（15例患者同時行盆腔淋巴節(jié)清掃術，4例因復發(fā)后行盆腔淋巴結清掃術）。行保留陰莖手術（包括行陰莖部分切除術）145例患者中在2年內共出現(xiàn)14例原發(fā)灶復發(fā)，N1、N2期患者行腹股溝淋巴結清掃術后未出現(xiàn)復發(fā)病例，N3期患者行腹股溝淋巴結清掃術后出現(xiàn)3例復發(fā)病例（其中一例行保留陰莖治療同時行化學治療），復發(fā)率為17.6%，5年生存率為11.8%。

分期cN0期的患者預防性行腹股溝淋巴結清掃術后出現(xiàn)4例原發(fā)灶復發(fā)并伴有盆腔淋巴結轉移，2年復發(fā)率為8%，未行腹股溝淋巴結清掃術組復發(fā)率為19.2%。其中G1患者共58例，預防性行腹股溝淋巴結清掃術35例，出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)并伴有淋巴結轉移2例（復發(fā)率5.7%），未行淋巴結清掃術組23例，出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)5例（復發(fā)率21.7%），組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.02，P=0.15）。G2、G3期患者各17例、5例，行預防性腹股溝淋巴結清掃術分別為12例、3例，均出現(xiàn)了一例原發(fā)灶復發(fā)（復發(fā)率為8.3%、33.3%），未行淋巴結清掃組未出現(xiàn)復發(fā)病例。病理學分期為Ta期共4例，預防性行腹股溝淋巴結清掃1例，均未出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)。T1患者共38例，20例患者行預防性腹股溝淋巴結清掃術，出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)伴有淋巴結轉移2例（復發(fā)率10%），未行淋巴結清掃組18例，出現(xiàn)了4例原發(fā)灶復發(fā)（復發(fā)率22.2%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.34，P=0.56）。T2期患者共37例，預防性行腹股溝淋巴結清掃術組為29例，1例出現(xiàn)了原發(fā)灶復發(fā)伴淋巴結轉移（復發(fā)率3.4%），未行淋巴結清掃組8例（復發(fā)率12.5%），組間差異無統(tǒng)計學意義。T3期患者共2例，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)（據(jù)表2所示）。N0期患者行腹股溝淋巴結清掃出現(xiàn)術后復發(fā)4例，清掃淋巴結均陰性，術后隨訪出現(xiàn)原發(fā)灶復發(fā)，盆腔SPECT/CT檢查示腹股溝區(qū)Cloquet's淋巴結及髂血管旁淋巴結腫大，行盆腔淋巴結清掃術后Cloquet's淋巴結及髂血管旁淋巴結轉移。

復發(fā)影響因素的單因素Logistic回歸分析：T分期為復發(fā)的影響因素，分期越高，越容易復發(fā)（P<0.001），OR值為9.455（2.751，32.502）；G病理分型為復發(fā)的影響因素，分型越高，越容易復發(fā)（P<0.001），OR值為7.210（2.686，19.351）；是否做ILD與復發(fā)無關（P=0.187）（見表3）。復發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析：以是否做ILD、T分期、G病理分型為自變量，以是否復發(fā)為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，T分期為復發(fā)的影響因素，分期越高，越容易復發(fā)（P=0.049），OR值為4.172（1.005，17.313）；G病理分型為復發(fā)的影響因素，分型越高，越容易復發(fā)（P=0.022），OR值為3.817（1.216，11.987）；是否做ILD與復發(fā)無關（P=0.501），見表4。

總生存時間分析：清掃組5年生存率為85.3%，未清掃組5年生存率為81.5%，兩組總生存時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.136，P=0.712）（見圖1）：無進展生存時間分析：清掃組5年無進展生存率為12.5%，未清掃組5年無進展生存率為12.1%，兩組無進展生存時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.655，P=0.418），見圖2。

3 討論

陰莖癌是一種相對罕見的惡性腫瘤，在國內一些經(jīng)濟文化水平相對落后地區(qū)，發(fā)病率較高。一般陰莖癌以淋巴轉移為主，局部病變期較長，目前確診患者多為早期。研究顯示首診僅30%～60%患者出現(xiàn)可觸及淋巴結，有50%腹股溝淋巴結腫大由惡性腫瘤轉移引起，余均由陰莖癌原發(fā)灶周圍炎癥或感染而引起的淋巴細胞反應性增值。因此臨床治療陰莖癌原發(fā)灶多采取保陰莖方案（包括行陰莖部分切除術），術后復發(fā)率約4%～25%[4]，淋巴結轉移以及其累及程度是原發(fā)灶復發(fā)的高危因素。Pandey等研究表明有腹股溝淋巴結轉移的陰莖癌患者在淋巴結清掃術后5年生存率為51.1%，而無腹股溝淋巴結轉移的陰莖癌患者的5年生存率為95.7%[5]。確定是否出現(xiàn)淋巴結轉移并及時進行干預尤為重要，這就要求對陰莖癌淋巴結轉移有更深的認知。

淋巴結轉移是一個包括腫瘤擴展浸潤、腫瘤細胞脫離、轉送和繼發(fā)性生長的過程。一般其轉移發(fā)展時間較長，而陰莖癌淋巴轉移特點一般包括以下幾點：①漸進式的淋巴轉移，腫瘤細胞先轉移至腹股溝區(qū)淋巴結，隨后經(jīng)由位于股管的淋巴管道累及盆腔淋巴結，跳躍式轉移罕見[3]；②陰莖淋巴引流至雙側腹股溝區(qū)淋巴結，并且腹股溝區(qū)淋巴管之間存在豐富的交通支；③有限的淋巴結轉移并不意味著全身性疾病，只有進展為局部晚期病變才容易出現(xiàn)血行播散；④在臨床上無腹股溝淋巴結腫大患者中，約20%存在臨床無法檢測的微轉移，需病理免疫組化證實。以上幾點決定了出現(xiàn)淋巴結轉移早期清掃轉移淋巴結尤為重要，因此有學者則主張所有陰莖癌患者均行腹股溝淋巴結清掃術。有學者認為應明確前哨淋巴結陽性者再行腹股溝淋巴結清掃術，這就要求術前對患者完善的檢查，經(jīng)過改良的前哨淋巴結活檢術對于早期淋巴結陽性的檢測有很好的檢出率，假陰性率僅為4.8%～7.0%[6～9]。

回顧N0期陰莖癌患者中行預防性改良腹股溝淋巴結清掃術，術后病理均可確診腹股溝淋巴結未見轉移，進而隨訪3年同時根據(jù)患者基本情況行動態(tài)淋巴結活檢，可見術后原發(fā)腫瘤復發(fā)率與患者是否行腹股溝淋巴結清掃術無必然關系，從術后病理學指標中可見原發(fā)腫瘤分期Ta、T1、T2、T3及腫瘤分級G1、G2、G3中是否預防性行腹股溝淋巴結清掃術與腫瘤復發(fā)率均無必然聯(lián)系，經(jīng)單因素Logistic回歸分析和經(jīng)多因素Logistic回歸分析：T分期為復發(fā)的影響因素，是否做ILD與復發(fā)無關，經(jīng)生存分析，清掃組5年生存率和未清掃組5年無進展生存率與未清掃組比較無明顯差異。相較與EAU指南意見僅推薦原發(fā)腫瘤臨床分期分級為Tis、Ta、T1G1、表淺型T1G2前哨淋巴結活檢陰性的患者隨訪，我們建議可以隨訪，不推薦行預防性的淋巴結清掃手。不同于腹股溝淋巴結轉移，盆腔淋巴結轉移患者的5年生存率僅為10%，微轉移患者5年生存率略高，為17%～54%[10～15]。再者腹股溝淋巴結清掃術后可出現(xiàn)皮膚邊緣壞死、傷口感染、血清腫、淋巴水腫、淋巴囊腫等常見的并發(fā)癥，盡管預防性手術清掃較治療性及姑息性手術清掃并發(fā)癥發(fā)生率低，但輕微并發(fā)癥發(fā)生率也可高達33%，顯著并發(fā)癥發(fā)生率為14%。

綜上，對于陰莖癌患者是否存在腹股溝淋巴結轉移是一個重要的預后因素，早期診斷腹股溝淋巴結轉移行根治性淋巴結清掃術對于提高患者生存率有較大影響。針對N0期陰莖癌的患者行預防性淋巴結清掃術后復發(fā)率仍較高，而且一旦出現(xiàn)原發(fā)腫瘤復發(fā)，任何一個復發(fā)灶及轉移灶均可形成局部淋巴結引流的源頭，直接轉移到盆腔，導致更高的腫瘤侵襲性及危險度。同時腹股溝淋巴結清掃術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此我們提倡對于腫瘤級別分期及分級較低的患者可予以隨訪，不提倡積極預防性行淋巴結清掃術。條件允許術前可予以前哨淋巴結活檢及SPECT/CT檢查了解淋巴結轉移情況，建立預測模型均可避免臨床過度治療。

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