韓燕燕

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 泰安 271000)

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臨床常見(jiàn)血小板減少的原因分析*

韓燕燕

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 泰安 271000)

目的 總結(jié)分析4410例血小板減少的原因；總結(jié)分析臨床檢驗(yàn)工作中遇到的假性血小板減少的原因。方法 通過(guò)回顧性分析4410例血小板減少和612假性血小板減低的患者的臨床資料，對(duì)其減少原因進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 4410例血小板減少患者中，血液系統(tǒng)疾病占39%，藥物性血小板減少占18%，膿毒癥占13%，肝病、脾功能亢進(jìn)占7%，心腦血管疾病占4%，妊娠占2%，風(fēng)濕免疫性疾病占1%，糖尿病占1%；引起血小板假性減低的原因主要是血液凝集，另外還有EDTA依賴(lài)性血小板減少、大血小板、冷凝集等。結(jié)論 引起血小板減少的原因主要是血液系統(tǒng)疾病，其次為藥物因素和膿毒癥；引起血小板計(jì)數(shù)假性減低的原因主要是血液凝集。

血小板；血小板減少；血液系統(tǒng)疾?。患傩匝“鍦p少; 藥物因素；膿毒癥

血小板計(jì)數(shù)是指單位體積血液中所含血小板的數(shù)目，是醫(yī)療工作中判斷患者有無(wú)出血傾向或者有無(wú)止血能力的依據(jù)[1]。血小板在生理性止血過(guò)程中起著重要的作用，血小板降低是臨床引起出血的常見(jiàn)原因，許多疾病都會(huì)引起血小板數(shù)量的減少。目前血細(xì)胞分析儀已逐步取代手工法成為血小板的主要檢驗(yàn)方法，具有快速、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但由于儀器自身檢測(cè)原理的限制，加上血小板體積小，尤其極易發(fā)生粘附、聚集和變性破壞反應(yīng)，其測(cè)定結(jié)果受多重因素的影響，在實(shí)際檢驗(yàn)工作中常會(huì)出現(xiàn)血小板的假性減低[2]。全面了解可以引起血小板減低的各種疾病以及導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)假性降低的因素，可以讓檢驗(yàn)工作者在工作中做到心中有數(shù)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床診療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。根據(jù)本科室2014年全年的血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)所有血小板計(jì)數(shù)減低(<100×109/L)的病例進(jìn)行匯總分析，對(duì)日常檢驗(yàn)工作中遇到的假性血小板減少病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院 2014年1月—2014 年12月收治的4410例血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L的病例作為研究對(duì)象，其中女1897例，男2513例，年齡1天～92歲。 選擇2011年7月—2014年12月日常檢驗(yàn)工作中血小板計(jì)數(shù)假性減低的標(biāo)本(612例)進(jìn)行回顧性分析。

1.2 儀器

法國(guó)ABX Pentra DX120 全自動(dòng)血液分析儀；OLYMPUS 顯微鏡。

1.3 試劑

法國(guó)ABX Pentra DX120 全自動(dòng)血液分析儀原裝配套試劑；PLT 草酸銨稀釋液，其配置方法參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)；瑞姬染液。

1.4 檢測(cè)方法

用法國(guó)ABX Pentra DX120 全自動(dòng)血液分析儀對(duì)4410例患者EDTA-K2抗凝全血標(biāo)本選擇電阻抗法進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。2011年7月—2014年12月日常檢驗(yàn)工作中對(duì)出現(xiàn) PLT 直方圖異常、血小板計(jì)數(shù)減低與臨床癥狀不符合的標(biāo)本(612例)，要求患者重新抽血復(fù)查或用WHO推薦的草酸銨稀釋液法進(jìn)行手工計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 4410 例血小板減少患者在疾病中的分布

血液系統(tǒng)疾病(1720例)占39%，藥物性血小板減少(794例)占18%，膿毒癥(573例)占13%，肝病、脾功能亢進(jìn)(309例)占7%，心腦血管疾病(176例)占4%，妊娠(88例)占2%，風(fēng)濕免疫性疾病(44例)占1%，糖尿病(44例)占1%。主要疾病類(lèi)型及分布見(jiàn)表1。

表1 常見(jiàn)血小板減少及血小板假性減少原因

2.2 血小板假性減少的原因

本科室2011年7月—2014年12月檢驗(yàn)工作中引起血小板假性減少的原因主要是血液凝集(589例)，其次為EDTA依賴(lài)性血小板減少(14例)、大血小板(5例)、冷凝集(3例)等(表1)。

3 討 論

3.1 4410例患者血小板減少的原因分析

3.1.1 血液系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病多伴有血小板減少。引起血小板減少的血液系統(tǒng)疾病主要有急性白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征。其引起血小板減少的機(jī)制主要包括：(1)血小板生成減少：造血干細(xì)胞病變，如再生障礙性貧血等；骨髓損傷：某些疾病浸潤(rùn)骨髓，直接破壞造血微環(huán)境和造血干細(xì)胞，導(dǎo)致血小板生成減少，如骨髓轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、惡性淋巴瘤，骨髓纖維化等；血小板無(wú)效生成：特征為骨髓巨核細(xì)胞增多，而血小板更新率下降，如巨幼細(xì)胞性貧血、骨髓增生異常綜合征及部分缺鐵性貧血[3]、紅白血病。(2)血小板破壞增多：血栓性血小板減少性紫癜是一種少見(jiàn)的微血管血栓—出血綜合征。

3.1.2 藥物因素 藥物因素引起的血小板減少主要是腫瘤化療藥物，據(jù)報(bào)道奎尼丁、奎寧、金鹽、丙戊酸、地高辛、氫氯噻嗪、甲基多巴及抗菌藥物等均可引起血小板計(jì)數(shù)減少，藥物性血小板減少癥按發(fā)病機(jī)制至少有以下三種：骨髓抑制性、免疫性及非免疫性血小板減少癥。藥物性血小板減少在停藥后血小板一般能升至正常水平。

3.1.3 膿毒癥 膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為，膿毒癥是引起血小板減少獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)的致病因素[4]，膿毒癥引起血小板減少可能存在以下機(jī)制[5-9]：(1)血小板生成減少:生成減少主要是由于膿毒血癥可抑制骨髓中的巨核細(xì)胞，使巨核細(xì)胞停止分裂，導(dǎo)致血小板生成減少，而這個(gè)過(guò)程主要受TPO、IL-11調(diào)節(jié)[10]。(2)破壞增多：細(xì)菌及代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素對(duì)血小板的直接及間接損害作用，導(dǎo)致血小板減少。(3)消耗增多：重癥感染時(shí)各種炎癥介質(zhì)或內(nèi)毒素等可通過(guò)多種途徑促進(jìn)血小板活化，激活內(nèi)、外源性凝血途徑，促進(jìn)血小板的聚集、粘附，同時(shí)機(jī)體抗凝及纖溶系統(tǒng)受抑制，進(jìn)一步導(dǎo)致局部甚至全身微血栓形成，甚至引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，血小板消耗增多，引起血小板減少。膿毒癥患者一些全身用藥亦會(huì)引起血小板減少。(4)血液稀釋?zhuān)耗摱景Y早期階段，尤其是存在膿毒性休克時(shí)，早期液體復(fù)蘇引起血液稀釋?zhuān)“鍦p少。治療過(guò)程中忽視血小板的喪失而輸注大量不含血小板的晶體膠體，使血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低[11]。(5)產(chǎn)生依賴(lài)EDTA的抗體，引起試管內(nèi)血小板凝集造成假性血小板減少。

3.1.4 肝病、脾功能亢進(jìn) 肝病可引起血小板數(shù)量下降，肝硬化患者血小板數(shù)量下降最為明顯。血小板減少可能發(fā)生的原因是：乙型肝炎后肝硬化時(shí)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于血小板表面引起血小板自身性溶解，同時(shí)免疫復(fù)合物亦可沉積于造血干細(xì)胞表面，使血小板生成減少；繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，大量血小板滯留在脾內(nèi)，導(dǎo)致血小板破壞增多；消化道出血時(shí)，血小板參與止血、凝血，血小板消耗增多[12]。

3.1.5 心腦血管疾病 急性冠脈綜合征(包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛在內(nèi)的一組臨床綜合征)、腦梗患者的血小板計(jì)數(shù)可能減少。冠心病發(fā)生時(shí)，冠脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致血小板大量消耗，血小板迅速下降[13]，心肌梗死患者下降更為明顯。歐陽(yáng)存[14]選擇腦梗死組與正常對(duì)照組血小板計(jì)數(shù)比較，起病后三天內(nèi)血小板數(shù)目明顯減少，發(fā)病后10～20d血小板計(jì)數(shù)又恢復(fù)發(fā)病前水平，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)有顯著意義。俞敏首等[15]也報(bào)道急性腦梗死患者血小板計(jì)數(shù)明顯低于正常對(duì)照組。血小板減少的原因可能與發(fā)病前就存在微血管病變使血小板聚集、黏附增加，消耗增多有關(guān)[16]，并且在發(fā)病后的急性期內(nèi)迅速大量破壞及消耗。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在腦梗死前血小板已被激活，其活性增強(qiáng)是腦梗死的始動(dòng)因素之一，而且血小板中多種活性物質(zhì)又可進(jìn)一步促進(jìn)血小板聚集粘附于血管壁而發(fā)生血栓的形成，大量血小板被消耗，導(dǎo)致血小板減少。

3.1.6 妊娠 血小板減少是臨床常見(jiàn)的妊娠期合并癥，僅次于貧血，可見(jiàn)于1%的孕婦[17]，其中以妊娠性血小板減少癥最常見(jiàn)，占妊娠合并血小板減少的 70%～80%[17]，其原因可能是由于孕婦生理性血容量增加、血小板生理性破壞等導(dǎo)致血小板減少，系妊娠生理性變化，血小板減少的程度往往較輕，一般 > 50×109/L[18]。其次為妊娠期高血壓疾病 (PIH )以及妊娠合并特發(fā)性小板減少性紫癜 (ITP)，再者是巨幼細(xì)胞貧血、白血病等內(nèi)科疾病合并妊娠血小板減少。妊娠期高血壓疾病是全身小血管痙攣引起血管內(nèi)皮缺血缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞受損、通透性增加、血管粘滯性增加及血小板凝集、消耗，從而血小板減少，其血小板減少程度與疾病本身嚴(yán)重程度相關(guān)。另外，在工作中，我們發(fā)現(xiàn)有個(gè)別孕婦在晚孕期，血小板數(shù)量假性減少。主要是在晚孕時(shí)，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，血小板易聚集，血液呈微凝狀態(tài)，不易被肉眼所觀察。顯微鏡下，可見(jiàn)血小板兩三個(gè)在一起，誤被儀器當(dāng)作大血小板計(jì)數(shù)；或血小板粘附在白細(xì)胞、紅細(xì)胞表面并通過(guò)小孔，使血小板計(jì)數(shù)假性減少。

3.1.7 風(fēng)濕免疫性疾病 主要是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，據(jù)報(bào)道其血小板減少的發(fā)生率約為 7%～30%，其次為干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、混合性結(jié)締組織病等。發(fā)病機(jī)制主要是產(chǎn)生了相對(duì)于結(jié)締組織自身抗體所介導(dǎo)的造血負(fù)調(diào)控因子[19]。

3.1.8 糖尿病 糖尿病合并血小板減少多為輕度到中度[20]。大量研究表明，糖尿病患者體內(nèi)血小板處于活化狀態(tài)，表現(xiàn)為血小板粘附、聚集及釋放反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙，糖尿病患者血小板計(jì)數(shù)減低的原因可能是血小板活化后消耗增多，破壞加速，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減低。微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺血、缺氧，進(jìn)一步使血小板功能異常，使血小板易粘附在其表面，促使血小板聚集和破壞加速。

3.1.9 其他 早產(chǎn)兒、血液透析、大量輸血以及甲狀腺功能亢進(jìn)等患者血小板數(shù)量亦可減少。

3.2 血小板假性減低的原因分析

通過(guò)對(duì)工作以來(lái)血小板假性減低的病例進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，血小板假性減低主要見(jiàn)于以下情況。

3.2.1 血液凝集 凝集是本科室血小板計(jì)數(shù)假性減低的主要原因，幾乎每天都能見(jiàn)到，凝集嚴(yán)重時(shí)可以直接看到抗凝血中的血塊，這種情況主要見(jiàn)于抽血不順利、多次穿刺、止血帶綁扎時(shí)間太長(zhǎng)、抗凝劑的比例不足及組織液進(jìn)入血液[21]、采血后混勻不及時(shí)、不充分，這種情況尤其見(jiàn)于小兒采血，工作中應(yīng)該尤其注意。

3.2.2 EDTA依賴(lài)性的血小板減少 EDTA依賴(lài)性的血小板減少也經(jīng)常碰到，可能是患者血小板表面存在某些隱匿性抗原，EDTA的存在刺激了這些隱匿性抗原，使得血小板發(fā)生粘附聚集，體積增大超過(guò)了儀器對(duì)血小板計(jì)數(shù)閾值設(shè)定的范圍，使得血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀無(wú)法識(shí)別而不被計(jì)數(shù)，導(dǎo)致血小板假性減少，而且這種聚集隨時(shí)間的延長(zhǎng)及溫度的降低而加重。據(jù)報(bào)道 ，EDTA依賴(lài)的假性血小板減少癥的發(fā)生率為0.07%～0.2%[22-23]。

3.2.3 大血小板 阻抗原理進(jìn)行血細(xì)胞分類(lèi)時(shí)，血小板直方圖出現(xiàn)多峰、后翹等，鏡下血小板并未聚集，但是大血小板數(shù)量增多，體積接近小紅細(xì)胞，這些大血小板被誤認(rèn)為是紅細(xì)胞而不被計(jì)入血小板，造成血小板計(jì)數(shù)減少[24]。

3.2.4 冷凝集 冷集時(shí)，試管內(nèi)有許多沙粒樣凝集顆粒，血常規(guī)結(jié)果顯示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系均減少，尤以紅細(xì)胞數(shù)值降低更明顯[25]。

3.2.5 其他 儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)久、異常蛋白血癥、高鎂血癥、高膽固醇和高甘油三酯血癥時(shí)均可導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減低。此外，低溫可激活血小板，也會(huì)導(dǎo)致血小板假性減少。為規(guī)避這些假性減少的問(wèn)題，應(yīng)正確掌握測(cè)定時(shí)間，認(rèn)真觀察直方圖，針對(duì)減少問(wèn)題給予鏡檢和復(fù)查，只有這樣，才能為臨床診療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)依據(jù)。

綜上所述，各種原因所致的血小板假性減少如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn) ，會(huì)給患者的診斷和治療過(guò)程帶來(lái)許多麻煩，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)尤為重要。全面了解可以引起血小板減低的各種疾病以及導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)假性降低的因素，做好分析前、中、后三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，可以讓檢驗(yàn)工作者在工作中做到心中有數(shù)，保證檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床診療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

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Analysis of the causes of thrombocytopenia in clinic

HAN Yan-yan

(Dept. of Clinical Laboratory, Affiliated Hospital of Taishan Medical College, Taian 271000,China)

Objective: This study aimed to analyze and summarize the causes of thrombocytopenia and pseudothrombocytopenia in clinic. Methods: Clinical data from 4410 patients with thrombocytopenia and 612 patients with pseudothrombocytopenia were systematic reviewed and assessed through the retrospective analysis. Results: Hematological disease accounts for 39% of the total 4410 thrombocytopenic patients, whereas drug-induced thrombocytopenia and pyaemia contributed to a proportion of 18% and 13%, respectively. Other causes were hepatopathy/hypersplenism (7%), cardiac-cerebral vascular disease (4%), pregnancy (2%), rheumatic autoimmune disease (1%) and diabetes (1%). Blood agglutination is one of the major causes of pseudothrombocytopenia, and EDTA-depended thrombocytopenia, giant platelet, or cold agglutination also responses for the occurrence of thrombocytopenia. Conclusions: Hematological disease remains the leading cause of thrombocytopenia, and that drug-induced thrombocytopenia and pyaemia take the second place. Blood agglutination is one of the major reasons for pseudothrombocytopenia

platelet; thrombocytopenia; hematological disease; pseudothrombocytopenia; drug; pyaemia

韓燕燕(1985—)，女，山東泰安人，主管技師，碩士，主要從事臨床檢驗(yàn)工作。

R446

A

1004-7115(2016)12-1342-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.12.009

2016-09-25)