熊志舉，楊中傳，李榮慶，趙雄秀，劉 懷

二氧化碳冷凍法對氣管切開后早期氣道狹窄的療效觀察

熊志舉，楊中傳，李榮慶，趙雄秀，劉 懷

目的觀察經支氣管鏡下二氧化碳冷凍治療對氣管切開后早期肉芽增生所致的良性氣道狹窄的療效。方法對醫(yī)院2012年1月～2015年7月診治的53例因氣管切開后早期肉芽增生所致良性氣管狹窄患者給予二氧化碳冷凍治療，術后行相關檢查，并隨訪3個月，觀察治療前后患者氣促評分、狹窄段管腔直徑、血氣分析等指標的變化。結果治療后，53例狹窄段管腔直徑顯著升高，血氣分析指標較前明顯好轉、氣促指數較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論經支氣管鏡二氧化碳冷凍法介入治療對氣管切開后早期肉芽增生所致氣管良性狹窄有較好的效果，并可避免瘢痕狹窄的發(fā)生。

冷凍；氣道狹窄；肉芽增生；效果

氣管支氣管狹窄是臨床上常見的一種危重癥，由良惡性腫瘤、慢性炎癥、結核、外傷、長期氣管插管、放射治療后、肺移植術后以及鄰近臟器腫瘤壓迫和侵及等所致，患者常因呼吸困難、缺氧、肺部感染而致死亡[1]。內科藥物治療多無效，既往主要采用外科手術切除受累氣道進行治療，但存在手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復時間長等缺點[2]。本文探討了氣管切開插管后早期肉芽引起氣管狹窄患者的二氧化碳冷凍介入治療方法，此治療方法能夠迅速切除增生的肉芽，從而使患者氣管狹窄引起的呼吸困難情況得到改善。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集本院2012年1月～2015年7月診治的53例氣管切開后早期肉芽增生引起氣管狹窄進而導致急性呼吸衰竭患者病例資料，其中男性32例，女性21例，年齡20～70（55.6±3.5）歲。入組標準：（1）符合氣管狹窄評定標準和氣促分級標準；（2）氣管切開插管時間7～15 d，氣管鏡下可見有肉芽增生；（3）依據美國胸科協(xié)會氣促分級標準達3級以上；（4）動脈血氣測定氧分壓低于60 mmHg。排除標準：（1）由原發(fā)性支氣管肺癌侵犯大氣道，或由食管癌、甲狀腺癌等腫瘤轉移侵犯大氣道引起的氣道狹窄，或造成氣道外壓性狹窄，狹窄超過2/3管腔直徑；（2）由氣管/支氣管結核引起的氣道良性狹窄；（3）有支氣管鏡檢查及治療禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 行胸部CT氣管成像檢查，了解狹窄部位、長度、程度及與周圍組織的關系等，完善心電圖、血氣分析、凝血功能、血常規(guī)等術前檢查。術前禁飲禁食4 h，利多卡因霧化吸入麻醉，使用喉罩建立人工氣道，連接高頻噴射呼吸機給氧。

1.2.2 設備 日本奧林巴斯BF150型電子支氣管鏡和日本奧林巴斯超聲纖維支氣管鏡(BF-UM40)；德國愛博爾冷凍治療儀（Erbokryo CA）和可彎曲冷凍探針（直徑19 mm），冷凍源為液態(tài)二氧化碳，制冷溫度-（56～79）℃。輔助設備包括喉罩、高頻噴射呼吸機等。

1.2.3 治療方法 患者取仰臥位，予以面罩吸氧，并行心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。術前0.5 h予以阿托品0.5 mg肌注，建立靜脈通道，并予依托米酯注射液0.3 mg/kg、芬太尼注射液1 μg/kg靜脈全麻誘導。支氣管鏡經喉罩進入氣管內，吸凈氣管內分泌物，冷凍探針沿氣管鏡鉗子管道進入。探針伸出超過鏡頭2～3 cm，將冷凍探針與上端肉芽增生處緊密接觸，避免觸及到正常氣管組織，腳踩冷凍開關，啟動制冷約5 s，見探頭與肉芽接觸[3]。繼續(xù)制冷的同時，立即將冷凍探針連同氣管鏡拔出，可見探針上已經粘附肉芽組織，后依次向下取出增生的肉芽組織，反復多次操作，直至將氣管管腔內肉芽全部切除；氣管膜部給予凍融治療，每次30～60 s，多點凍融，每個點反復凍融3～5次，防止肉芽再次增生。氣管通暢后，用支氣管鏡充分吸凈殘留于氣道內的分泌物及滲血，結束操作。

1.3 觀察指標及療效評估 術前、術后使用日本奧林巴斯超聲纖維支氣管鏡(BF-UM40)測量氣管內徑，使用美國雅培300-G型血氣分析儀監(jiān)測血氣分析指標；術前及術后第3 d對患者氣促進行評分，氣促評分按美國胸科協(xié)會評級方法進行評分；所有患者術后隨訪3個月，并再次行胸部CT及支氣管鏡檢查，了解氣道變化情況。氣管狹窄評定標準[2]：（1）支氣管能夠通過支氣管鏡，但開口小于正常值為輕度狹窄；（2）支氣管鏡不能通過，但氣管直徑＞3 mm為中度狹窄；（3）氣管直徑＜3 mm為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件包分析數據，計量資料以均數±標準差表示，治療前后變化采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者行經支氣管鏡二氧化碳冷凍治療后，氣管內增生肉芽基本取出，氣道恢復通暢，氣管內徑基本恢復正常（圖1～6）。治療后患者的動脈血氧分壓、氣管內徑、氣促評分均較治療前明顯改善（P＜0.05，表1）。3個月后復查支氣管鏡及肺部CT，未見氣管疤痕狹窄及氣管軟化，未發(fā)現(xiàn)氣管肉芽增生及狹窄。

3 討論

良性氣道狹窄是指各種非惡性腫瘤對氣道壁的破壞引起的氣道狹窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者生活質量，甚至因此發(fā)生呼吸衰竭而死亡。隨著氣管切開及機械通氣等更多治療手段應用于臨床，由此而造成的氣道狹窄也逐漸上升到良性氣道狹窄的第2位病因。與傳統(tǒng)的外科手術治療比較，經支氣管鏡二氧化碳冷凍治療對患者創(chuàng)傷小，治療時間短、治療費用低，同時可以避免氣道損傷、氣管撕裂出血、組織水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種簡單、安全、有效的治療方法。

冷凍法摘除異物的機制是利用焦耳-湯姆遜原理，即高壓氣體通過小孔后膨脹，大量吸收其周圍熱量，使探頭及其周圍組織急劇降溫，探頭局部產生-79℃左右的超低溫，通過接觸后探頭使異物內的水分凝固成冰態(tài)，探頭與異物粘連在一起形成一整體，從而一起取出。冷凍治療的對象，要求異物應有一定的含水量，異物的水分經低溫才能與探頭一起形成冰球并連成一體[3]。

本組53例氣切早期肉芽增生所致的氣道狹窄患者，給予二氧化碳凍切和凍融治療后，患者狹窄段管腔直徑均較治療前增加，氣促指數均較治療前降低，動脈血氧分壓較前明顯改善(P＜0.05)，提示取出增生肉芽、解除氣道梗阻后，患者臨床癥狀明顯減輕，肺通氣功能得到有效改善，病情得到迅速緩解。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在拔管前后出現(xiàn)的氣道狹窄，多見于氣管切口部位的狹窄和氣囊壓迫部位的狹窄，并多見于既往有疤痕體質的患者。分析其原因，主要包括以下兩個方面：首先是氣道損傷。主要是因為切開前對患者實施氣管插管及切開后長時間機械通氣，從而形成了氣囊壓迫，引起黏膜損傷，并進一步導致纖維結締組織增生[4]。其次是反復感染和反復更換氣管導管引起的機械性損傷，反復摩擦導致肉芽增生，進而導致氣管狹窄。氣管切開后早期的狹窄多數以肉芽增生（增殖）為主，并且肉芽黏附氣管黏膜之上。而二氧化碳冷凍法可以迅速的凍切新生的肉芽組織，快速打通狹窄氣道，進而解除呼吸困難癥狀。新生肉芽含水豐富，冷凍治療對其有較好的粘附性。同時對含水量少的氣道壁損傷小，并能改善膠原合成，減少瘢痕增生，降低再狹窄風險[5]。

表1 介入治療前后氣管狹窄直徑、氣促評分、PO2及PCO2變化(n=53)

圖1 治療前氣管肉芽增生（環(huán)狀包裹）

圖2 治療前氣管肉芽增生（膜部增生）

圖3 CO2凍切治療

圖4 CO2凍切中

圖5 CO2凍切中

圖6 治療后

綜上所述，對氣管切開后早期發(fā)生肉芽增生而尚無疤痕狹窄的患者，經二氧化碳冷凍治療后，氣管內徑、血氣情況、氣促評分等相關指標都得到明顯改善，并且3個月后復查均未見氣管再次狹窄及肉芽增生。近年來介入肺臟病學發(fā)展迅速，使用支氣管鏡下冷凍治療、氬氣刀、高頻電刀、圈套器及氣管支架等介入治療具有手術創(chuàng)面小、恢復快、費用低等優(yōu)點，能快速安全緩解患者呼吸困難，改善患者的生活質量[6]，具有廣闊的應用前景。

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[3] 楊中傳，熊志舉，王濤.經電子支氣管鏡二氧化碳冷凍法氣管內水蛭取出1例[J].中國內鏡雜志,2015,21(11):1229-1230.

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[5] 李寧，劉春濤,王可,等.良性氣道狹窄病因分析及治療方式總結[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2012,11(2):179-181.

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R 562.12

A

1004-0188（2016）12-1506-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.051

2015-12-30）

671003云南 大理，解放軍60醫(yī)院呼吸內科

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