黃毓東,陳文紅,王海燕

早期與擇期手術治療踝關節(jié)骨折的中晚期療效對比

黃毓東,陳文紅,王海燕

目的探討早期急診手術與擇期內(nèi)固定手術治療踝關節(jié)骨折的中晚期臨床療效。方法選擇67例踝關節(jié)骨折患者，在充分告知的情況下，根據(jù)患者意愿分為早期手術組和擇期手術組，早期手術組31例，于2 w內(nèi)行內(nèi)固定手術治療；擇期手術組36例，接受保守治療，于2 w后行內(nèi)固定手術治療。術后每6 w隨訪患者一次，通過X光檢查骨折恢復情況，直至骨折愈合。比較兩組骨折愈合時間、感染、內(nèi)固定松動以及需再次手術移除內(nèi)固定物等發(fā)生率。結果患者術后平均隨訪21.5個月（18～37個月），隨訪結束時，所有患者骨折均已愈合，兩組骨折愈合時間、關節(jié)恢復負重時間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組術后12個月Baird-Jackson評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。早期手術組固定松動、感染、再次手術等并發(fā)癥的發(fā)生率均高于擇期手術組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論早期與擇期內(nèi)固定手術治療踝關節(jié)骨折效果無明顯差異，但是早期手術治療術后內(nèi)固定松動以及需再次手術移除內(nèi)固定物等發(fā)生率可能升高。

踝關節(jié)；骨折；內(nèi)固定；早期；擇期；療效

踝關節(jié)骨折臨床常見，流行病學研究顯示它約占全身骨折的7.19%[1]，目前臨床治療方法較多。經(jīng)保守治療的患者骨不連發(fā)生率較高，且易導致關節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合。解剖復位及穩(wěn)定的固定是保證踝關節(jié)長遠期功能的關鍵[2]，且患者對關節(jié)功能恢復的需求越來越高，切開復位內(nèi)固定手術可以充分復位骨折，使患者獲得更好的功能恢復[3]。傳統(tǒng)的擇期手術延長了骨折愈合時間及患者住院時間[4]、增加了肢體恢復到正常功能的難度[5]。早期手術避免清創(chuàng)術后的二次手術，減少患者痛苦及住院費用[6]，并且早期閉合傷口可以減少感染的機會。但是早期手術可能帶來更多的手術風險，是否會影響中遠期并發(fā)癥的發(fā)生率沒有相關的臨床資料。所以，本研究探討早期急診手術與擇期內(nèi)固定手術治療踝關節(jié)骨折的中晚期臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，以便為臨床治療方案的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010年4月～2013年12月我院住院的踝關節(jié)骨折患者67例，其中女性17例，男性50例，平均36.4歲。均經(jīng)影像學診斷明確，并告知兩種手術的風險及利弊后，按患者意愿選擇不同的手術治療方式，并簽署知情同意書。排除存在手術禁忌證患者及多發(fā)性創(chuàng)傷、多處骨折和火器傷、伴血管神經(jīng)損傷等需要急診手術的病例。兩組入組前的一般資料及病情等比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方案 早期手術組入院后，完善各項檢查、明確診斷后，行早期切開復位內(nèi)固定。手術具體方法：清除壞死軟組織及碎骨，并據(jù)患者具體情況選擇拉力螺釘或鋼板內(nèi)固定；開放性骨折患者給予徹底清創(chuàng)后行以上治療。術后給予抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，石膏固定6～8 w。擇期手術組入院后，給予牽引、抬高患肢、靜脈使用抗生素、緩解骨折塊對皮膚的壓迫，避免出現(xiàn)皮膚壞死或骨外露等措施，待局部組織水腫消退，常規(guī)X線檢查后，再行切開內(nèi)固定術。

1.3 觀察指標 術后每6 w隨訪患者一次，直到骨折愈合，隨訪時觀察記錄患者骨折恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況，并通過X光檢查骨折愈合情況；一次Baird-Jackson評分[7]評估患者踝關節(jié)恢復情況；同時觀察患者感染、內(nèi)固定松動以及需再次手術移除內(nèi)固定物等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)，患者年齡及骨折愈合時間等指標以均數(shù)±標準差表示，采用成組t檢驗；并發(fā)癥等率的指標采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組踝關節(jié)愈合情況 術后所有患者均能夠按計劃隨訪，平均隨訪21.5個月（18～37個月）。隨訪結束時，所有患者骨折均已愈合，兩組骨折愈合時間和關節(jié)恢復負重的時間均無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05，表2）。

表2 兩組骨折愈合情況（d）

2.2 兩組Baird-Jackson評分比較 術后12個月統(tǒng)計Baird-Jackson評分，兩組之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組Baird- Jackson評分比較［n（%)］

2.3 兩組并發(fā)癥比較 早期手術組并發(fā)癥的發(fā)生率雖高于擇期手術組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

踝關節(jié)是人體負重的主要關節(jié)之一，且關節(jié)周圍缺少肌肉保護而容易受傷，成人踝關節(jié)損傷高發(fā)年齡段為21～30歲，大多數(shù)骨折由運動、跌倒等暴力事件引起[1]，每年因踝關節(jié)骨折住院的患者數(shù)量以0.2%的比例增長[8]。精確的解剖復位是治療的關鍵，因為較小的移位就可很大程度減少關節(jié)接觸面積，使接觸點受力大大增加，從而并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率增高[2]。切開復位內(nèi)固定手術可以充分復位骨折，保證關節(jié)的穩(wěn)定性，這是保證踝關節(jié)長遠期功能的關鍵[7]，也是避免骨不連、繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要措施，而且能夠早期功能鍛煉，從而縮短住院時間有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的踝關節(jié)功能[7，9]。

骨折后周圍軟組織水腫發(fā)生在數(shù)小時內(nèi)，而水腫的吸收需要數(shù)周時間，組織水腫妨礙創(chuàng)傷愈合，傳統(tǒng)方案選擇水腫吸收后再行手術，延長了患者住院時間。而且由于骨折周圍瘢痕形成及軟組織攣縮，使得骨折的復位手術難度增加[6]。早期手術避免清創(chuàng)術后的二次手術，減少患者住院時間及痛苦[4]，并且早期復位、固定可以避免骨折斷端對周圍組織的進一步損害，早期閉合傷口可以減少感染機會。

此外，早期內(nèi)固定需要手術人員操作細致熟練、術前完善影像學檢查等，Hastie等[10]研究顯示，術前完善X線檢查、指導手術操作，能夠有效降低再次手術率。本研究中，早期手術組雖然所有患者均完善了相關檢查，但是發(fā)生固定松動及再次手術的比例均較高，2例需行手術取出內(nèi)固定鋼板?？赡苁且驗樵缙谲浗M織水腫，血腫形成等影響影像學檢查的結果，增加手術難度，導致固定不良等。

術后感染是踝關節(jié)手術的常見并發(fā)癥之一，研究提示其發(fā)生率約為1%～8%，而并發(fā)糖尿病的發(fā)生率達到10%～60%[11-12]，內(nèi)固定物松動及復位不良是導致感染治療失敗的重要原因，很大一部分患者因感染而需再次清創(chuàng)手術及移除內(nèi)固定物，這又將進一步增加感染的控制難度[13]。本研究中7.4%的患者發(fā)生術后感染，經(jīng)靜脈使用抗生素后，3例感染得到控制；對于2例常規(guī)抗生素治療失敗的患者，選擇再次清創(chuàng)術，對于內(nèi)固定物已經(jīng)松動的患者采取手術取出內(nèi)固定物。

隨著人口老齡化，老年人特別是老年女性骨質疏松患病比例逐年增加[1，8]，這類患者通常血供較差，切開復位內(nèi)固定會大面積損傷骨折處周圍的軟組織、骨膜，從而進一步破壞骨折端血運，為以后的骨不連或延遲愈合埋下了隱患。Nelson F Soohoo等[14]研究提示，老年合并糖尿病、周圍血管病變患者切開復位術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高，對于這種患者，可先行外固定、吊帶牽引等治療，待進一步完善手術評估后，再行手術會更安全可靠。

綜上所述，早期與擇期內(nèi)固定手術治療踝關節(jié)骨折效果無明顯差異，但是術后內(nèi)固定松動及需再次手術移除內(nèi)固定物等發(fā)生率可能升高。充分認識術后并發(fā)癥并重視預防是手術成功的關鍵[15]。

[1] 趙海濤，陳偉，孫濤，等.2003年至2012年河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院成人距骨合并同側踝關節(jié)骨折的流行病學分析 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(12):1089-1093.

[2] P Ramsey,W Hamilton.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].Journal of Bone&Joint Surgery, 1976,58(3):356-357.

[3] 鮑啟忠.切開復位內(nèi)固定治療不同大小后踝骨折療效分析[J].實用骨科雜志,2014,(8):755-757.

[4] Daniel J，Westacott,Adbulbaset A，et al.The factors associated with prolonged inpatient stay after surgical fixation of acute ankle fractures[J].Journal of Foot&Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot&Ankle Surgeons,2010,49(3): 259-262.

[5] 宮福良，李杰.延期手術治療Maisonneuve骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(3):212-215.

[6] 張子安，吳新寶，王滿宜.踝關節(jié)骨折合并脫位急診手術與擇期手術的結果對比 [J].北京大學學報:醫(yī)學版,2015,(5): 791-795.

[7] 陳永軍，賈宏嶺，馮浩.切開復位內(nèi)固定及早期活動治療踝關節(jié)骨折的療效分析 [J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34(6): 704-706.

[8] C.K.Thur,G Edgren,KA.Jansson,et al.Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004:a population-based study of 91,410 Swedish inpatients[J].Acta Orthopaedica,2012,83(3):276-281.

[9] Lara A Kimmel,Elton R Edwards,Susan M Liew,et al.Rest easy?Is bed rest really necessary after surgical repair of an ankle fracture[J]?Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2012,43(6):766-771.

[10] G R Hastie,H Divecha,S Javed,et al.Ankle injury manipulation before or after X-ray-does it influence success[J]?Injuryinternational Journal of the Care of the Injured,2014,45(3): 583-585.

[11] Bigsby Ewan,Cowie Simon,Rory G Middleton,et al. Complications after revision surgery of malreduced ankle fractures[J].Journal of Foot&Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot&Ankle Surgeons,2014,53(4): 426-428.

[12] Charalampos G Zalavras, Thomas Christensen, Nikolaos Rigopoulos,et al.Infection following operative treatment of ankle fractures[J].Clinical Orthopaedics&Related Research,2009, 467(7):1715-1720.

[13] Mikko T Ovaska,Tatu J M Kinen,Madanat Rami,et al. Predictors of poor outcomes following deep infection after internal fixation of ankle fractures[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2013,44(7):1002-1006.

[14] Nelson F Soohoo,Krenek Lucie,Michael J Eagan,et al. Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures[J].Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2009,91(5):1042-1049.

[15] 桂景雄，王小平，鄧志成，等.跟骨骨折外側入路內(nèi)固定術后并發(fā)癥防治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(6):526-529.

Medium and late term efficacy of early and selective operation on treatment of ankle fracture

Huang Yudong1,Chen Wenhong2,Wang Haiyan11.Hospital 69230 of PLA,Wusu,Xinjiang,833000,China;2.Department of Spinal Surgery,Urumqi,Lanzhou Military Region General Hospital,Urumqi,Xinjiang,830000,China

Objective To explore the medium and late term efficacy of early and selective fixation on the treatment of ankle fracture.MethodsA total of 67 patients with ankle fractures were selected and divided,upon being fully informed,into early operation group(n=31)and selective operation group(n=36)according to their willingness.The early operation group received open reduction and internal?xation within about two weeks.The selective operation group received conservative treatment,and underwent surgery two weeks later.Follow-up visits were paid every six weeks after the operation.X-ray was taken in each follow-up visit to examine the recovery of fracture until fracture healing.The fracture healing time and the incidence of infection,loosening of internal fixation and the need for removing the internal fixation in the two groups were compared.ResultsAverage follow-up period lasts 21.5 months(18-37 months).All fractures in all patients had healed at the end of follow-up visits.There was no statistical difference in fracture healing time and weight-bearing time between the two groups(P＞0.05).There was no significant difference in the Baird-Jackson scores between the two groups 12 months after the operation(P＞0.05).The incidence of loosening of internal fixation, infection,reoperation and other complications in the early operation group was much higher than that in the selective operation group, but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusions The efficacy in the two groups is not significantly different,but early operation may increase the probability of loosening of internal fixation and reoperation to remove internal fixation.

ankle fracture;internal fixation;early and selective operation;efficacy

R 683.42

A

1004-0188（2016）12-1468-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.036

2016-06-18）

833000新疆 烏蘇，解放軍69230部隊醫(yī)院（黃毓東，王海燕）；蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院脊柱外科（陳文紅）

陳文紅，E-mail:21421234@qq.com