高蓮蓮，陶 靜，徐 蓉，高 慶

?

King互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應(yīng)用

高蓮蓮，陶 靜，徐 蓉，高 慶

[目的]探討King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應(yīng)用效果。[方法]將26例妊娠糖尿病病人按出院時(shí)間順序分為對(duì)照組12例和觀察組14例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式行院外胰島素泵治療和隨訪，觀察組應(yīng)用King達(dá)標(biāo)理論的目標(biāo)設(shè)定和互動(dòng)達(dá)標(biāo)指導(dǎo)護(hù)士與病人進(jìn)行院外胰島素泵管理，比較兩組病人出院后病人胰島素泵操作技術(shù)掌握情況、胰島素泵相關(guān)不良事件發(fā)生情況和血糖等。[結(jié)果]觀察組病人部分胰島素泵操作技術(shù)掌握能力優(yōu)于對(duì)照組，大劑量漏注射、過度緊張發(fā)生率和餐后2 h血糖低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中能提高病人胰島素泵操作能力，改善病人血糖水平，降低胰島素泵相關(guān)不良事件的發(fā)生率。

King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論；妊娠糖尿?。灰葝u素泵；延續(xù)護(hù)理；不良事件

妊娠糖尿病包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠[1-2]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，妊娠糖尿病的發(fā)病率逐漸增加。妊娠期高血糖會(huì)給母體和胎兒造成嚴(yán)重的身心損害，需要進(jìn)行更加嚴(yán)格的血糖控制。糖尿病控制并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)[3]已證明胰島素泵是強(qiáng)化治療的最佳手段，能夠模擬正常人胰島素生理分泌模式，能更安全、有效地將24 h血糖控制到接近正常水平，適用于妊娠期胰島素治療。妊娠糖尿病病人經(jīng)過生活方式的干預(yù)后，如果血糖仍控制不佳，部分病人會(huì)住院接受胰島素泵治療，待血糖穩(wěn)定后出院繼續(xù)接受胰島素治療，直至分娩。但胰島素泵是精密貴重儀器，在家庭中使用會(huì)有潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)和胰島素泵相關(guān)不良事件的發(fā)生。我院于2015年5月—2016年1月對(duì)妊娠糖尿病病人院外胰島素泵治療實(shí)施互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在我院內(nèi)分泌科住院的妊娠糖尿病病人26例，按出院時(shí)間的先后順序，將2014年8月—2015年4月出院的12例妊娠糖尿病病人設(shè)定為對(duì)照組，2015年5月—2016年1月出院的14例妊娠糖尿病病人設(shè)為觀察組，兩組病人均在我院接受胰島素泵治療后，租借醫(yī)院的胰島素泵出院繼續(xù)治療直至分娩。所有病人均使用美敦力公司的712型胰島素泵和諾和靈R短效人胰島素，胰島素泵佩戴時(shí)間2周～26周，平均10.0周。在孕早期、孕中期、孕晚期平均胰島素用量分別為0.75 U/(kg·d)，0.9 U/(kg·d)，1.1 U/(kg·d)。以每日總量的50%為基礎(chǔ)值，由胰島素泵24 h持續(xù)輸入，剩余的50%按早餐前20%、午餐前15%、晚餐15%，由胰島素泵注射餐前大劑量。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組病人帶泵出院時(shí)簽署院外胰島素泵治療知情同意書，由責(zé)任護(hù)士宣教胰島素泵操作方法和注意事項(xiàng)。病人出院后，每日由科室胰島素泵管理護(hù)士電話詢問病人胰島素泵運(yùn)行狀態(tài)，病人每隔3 d～5 d來醫(yī)院更換胰島素泵輸注管路和補(bǔ)充胰島素，醫(yī)生根據(jù)血糖調(diào)整胰島素泵參數(shù)。觀察組采用King達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的互動(dòng)達(dá)標(biāo)管理，具體如下。

1.2.1.1 組建妊娠糖尿病管理小組 根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)，在原有胰島素泵管理小組的基礎(chǔ)上建立由2名內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、3名糖尿病?？谱o(hù)士、1名產(chǎn)科專科醫(yī)生和1名產(chǎn)科?？谱o(hù)士組成的妊娠糖尿病管理小組。內(nèi)分泌?？谱o(hù)士均經(jīng)糖尿病專科培訓(xùn)且考核合格，獲得?？谱o(hù)士證書，對(duì)糖尿病診療護(hù)理及胰島素泵的使用有獨(dú)立的分析處理能力。產(chǎn)科?？谱o(hù)士是主管護(hù)師，對(duì)圍產(chǎn)期妊娠護(hù)理和健康教育有豐富經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1.2 病人個(gè)人系統(tǒng)評(píng)估 對(duì)病人的評(píng)估在互動(dòng)中進(jìn)行，?？谱o(hù)士自入院就與病人及其家屬建立良好關(guān)系，使他們參與到胰島素泵管理中。護(hù)士應(yīng)用觀察、傾聽、問卷調(diào)查等交流技巧從病人及其家屬處獲得有用的信息，包括病人的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、就醫(yī)的便捷性、對(duì)疾病重視程度、出院前對(duì)胰島素泵知識(shí)和技能的掌握程度等。

1.2.1.3 共同制定計(jì)劃 ?？谱o(hù)士綜合分析信息，與病人共同制訂胰島素泵護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施。在制訂計(jì)劃的過程中護(hù)士運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)和技能，適時(shí)、恰當(dāng)?shù)嘏c病人溝通，達(dá)成互動(dòng)[4]。目標(biāo)的設(shè)立可以從掌握胰島素泵注射、按時(shí)監(jiān)測和記錄每日血糖、定期來院更換胰島素泵輸注管路、隨身攜帶糖果等食物、外出攜帶急救卡、按要求控制飲食、帶泵期間不做劇烈運(yùn)動(dòng)、低血糖的識(shí)別和處理等幾個(gè)方面來參考[5]。

1.2.1.4 實(shí)施達(dá)標(biāo)計(jì)劃 ①出院前準(zhǔn)備階段。在出院前3 d，由糖尿病?？谱o(hù)士根據(jù)病人對(duì)胰島素泵知識(shí)和技能的掌握程度實(shí)施健康教育。健康教育內(nèi)容可分3個(gè)版塊：第1個(gè)版塊是糖尿病相關(guān)知識(shí)，包括認(rèn)識(shí)妊娠糖尿病、妊娠糖尿病飲食、妊娠期運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、低血糖的識(shí)別和應(yīng)對(duì)；第2個(gè)版塊為胰島素泵相關(guān)知識(shí)和技能，包括胰島素泵的工作原理和優(yōu)點(diǎn)、胰島素類型、餐前大劑量的注射方法、佩戴部位皮膚觀察、進(jìn)餐時(shí)間、胰島素泵管路更換時(shí)間、帶泵期間洗澡等注意事項(xiàng)、低液量和低電量報(bào)警的查看和處理、防止管路打折及阻塞；第3個(gè)版塊是出院后的應(yīng)急處理，包括胰島素泵報(bào)警、管路滑脫、出院隨訪約定等。②院外隨訪互動(dòng)階段。科室設(shè)置專班專人進(jìn)行院內(nèi)外胰島素泵管理，妊娠糖尿病護(hù)理小組成員每日15:00與出院病人聯(lián)系，在妊娠糖尿病隨訪登記本上登記與病人或家屬溝通的內(nèi)容。隨訪的內(nèi)容包括病人各時(shí)段血糖監(jiān)測值、三餐胰島素是否按時(shí)按量注射、穿刺點(diǎn)皮膚有無紅腫、胰島素泵有無報(bào)警，護(hù)士提醒病人和家屬更換耗材、補(bǔ)充胰島素，來院孕檢的隨訪時(shí)間。除了電話隨訪，科室組建病人微信群，小組成員每日17:00與病人交流半小時(shí)，解答病人和家屬的各種疑惑。本組中有5例病人每日向小組專用手機(jī)發(fā)送短信，及時(shí)反饋病人的血糖變化。③定時(shí)病房隨訪階段。出院后妊娠糖尿病小組人員每隔4 d與病人預(yù)約時(shí)間，經(jīng)門診系統(tǒng)進(jìn)入病房。妊娠糖尿病小組醫(yī)生根據(jù)孕婦監(jiān)測的血糖值和妊娠、飲食及活動(dòng)情況對(duì)胰島素的基礎(chǔ)率和追加量做出調(diào)整。專科護(hù)士觀察胰島素泵運(yùn)行情況、病人皮膚情況，補(bǔ)充泵內(nèi)胰島素，更換穿刺位置，帶領(lǐng)病人參加糖尿病健康教育講座，提供健康食譜，發(fā)放宣教資料，給予飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，孕婦在門診可同時(shí)進(jìn)行圍產(chǎn)期保健檢查。

1.2.1.5 評(píng)價(jià) 護(hù)患雙方運(yùn)用目標(biāo)設(shè)定單一起評(píng)價(jià)在計(jì)劃階段設(shè)定的目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，對(duì)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行鞏固，并分析部分目標(biāo)沒有達(dá)成的原因和存在的困難，護(hù)士和病人重新設(shè)定并實(shí)施調(diào)整。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 于出院時(shí)(干預(yù)前)及分娩后(干預(yù)后)記錄病人的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用目標(biāo)設(shè)定單記錄兩組病人對(duì)胰島素泵操作技術(shù)掌握達(dá)標(biāo)的例數(shù)和出院治療期間胰島素泵相關(guān)不良事件的發(fā)生率，并統(tǒng)計(jì)病人的妊娠結(jié)局。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)整理后使用Excel錄入，統(tǒng)計(jì)分析使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行小樣本資料的Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c比較(見表2)

時(shí)間組別例數(shù)空腹血糖mmol/L餐后2h血糖mmol/LHbA1c%干預(yù)前觀察組145．62±0．357．19±0．326．05±1．83對(duì)照組125．59±0．377．21±0．426．15±1．62t值1．819-1．421-0．200P0．0810．1680．843干預(yù)后觀察組145．42±0．166．03±0．245．92±1．42對(duì)照組125．45±0．236．74±0．246．08±1．39t值-1．134-3．421-0．117P0．2680．0020．908

2.2 干預(yù)后兩組病人對(duì)胰島素泵操作技術(shù)掌握情況比較(見表3)

表3 兩組病人對(duì)胰島素泵操作技術(shù)掌握情況比較 例(%)

2.3 干預(yù)后兩組病人胰島素泵相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較(見表4)

表4 兩組病人胰島素泵相關(guān)不良事件情況比較 例

2.4 兩組孕婦妊娠結(jié)局和圍生兒情況比較(見表5)

表5 兩組孕婦妊娠結(jié)局和圍生兒情況比較 例

3 討論

對(duì)妊娠糖尿病胰島素治療病人進(jìn)行互動(dòng)達(dá)標(biāo)式持續(xù)隨訪能減輕妊娠糖尿病病人的心理壓力，提高治療效果。妊娠糖尿病病人妊娠期間血糖偏高，待分娩后血糖一般會(huì)恢復(fù)正常，胰島素泵治療僅持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。病人經(jīng)過住院期間的血糖強(qiáng)化治療，血糖穩(wěn)定在正常范圍后，可以帶胰島素泵出院繼續(xù)治療，病人無需購買胰島素泵。但DCCT研究表明使用胰島素泵強(qiáng)化治療最主要的不良反應(yīng)為低血糖[3]。病人和家屬在不了解胰島素泵治療的情況下，大多數(shù)有焦慮、擔(dān)心等情緒。本研究中兩組病人在胰島泵治療期間，均有過度緊張而影響睡眠的情況。而本科室成立妊娠糖尿病小組，由?？谱o(hù)士在了解病人病情的基礎(chǔ)上為病人及家屬進(jìn)行連續(xù)性地跟蹤隨訪，主動(dòng)與病人及家屬溝通,及時(shí)了解他們想法,給予心理疏導(dǎo),理解和分擔(dān)各種負(fù)擔(dān)，既能達(dá)到最佳的控糖效果，又能減輕病人的心理壓力。加之孕婦面對(duì)熟悉的環(huán)境和家人，飲食搭配更豐富，活動(dòng)鍛煉空間更寬闊，這些都大大減輕了病人及家屬的心理恐懼和焦慮。由表4可知觀察組病人的過分緊張的比例低于對(duì)照組(P<0.05)，病人焦慮情緒得到改善。劉海燕等[6]將King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于宮頸癌化療病人，能顯著降低病人的焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。李文香等[7]對(duì)急診清創(chuàng)縫合術(shù)病人實(shí)施互動(dòng)達(dá)標(biāo)式心理護(hù)理，減輕了病人疼痛、恐懼和焦慮情緒。丁玲玲[8]在家庭化產(chǎn)房護(hù)理方案中運(yùn)用互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論，能夠降低產(chǎn)婦的疼痛和抑郁水平,提高產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

互動(dòng)達(dá)標(biāo)式隨訪護(hù)理能提高院外胰島素泵治療病人的胰島素泵操作技術(shù)，降低胰島素泵相關(guān)不良事件的發(fā)生率，保障病人的安全。從表3中看出：在掌握針頭和導(dǎo)管固定方法、掌握設(shè)置基礎(chǔ)率、掌握置管后針頭部位觀察方面，觀察組掌握程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表3顯示兩組病人均掌握了胰島素泵大劑量注射，但是觀察組病人遺漏注射餐前大劑量的次數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。這是因?yàn)橥ㄟ^持續(xù)互動(dòng)，病人和家屬了解了餐前大劑量注射的重要性，通過電話、微信、短信等方式的提醒，以及避免餐前大劑量漏注射等目標(biāo)的設(shè)立，病人和家屬更加重視胰島素泵操作技術(shù)的掌握和用泵安全。李莉等[9]運(yùn)用King達(dá)標(biāo)理論對(duì)手燒傷病人進(jìn)行護(hù)理后可顯著提高病人的康復(fù)治療依從性，促進(jìn)功能恢復(fù)。張春榮等[10]發(fā)現(xiàn)肝臟穿刺病人較多采取回避和屈服來應(yīng)對(duì)自身疾病，通過應(yīng)用King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論,實(shí)現(xiàn)護(hù)患互動(dòng),病人對(duì)自身疾病有了準(zhǔn)確的感知和認(rèn)識(shí),由消極轉(zhuǎn)向積極,由回避和屈服轉(zhuǎn)向了面對(duì),改變了應(yīng)對(duì)方式。

對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行持續(xù)胰島素泵治療能改善病人的代謝狀態(tài)，穩(wěn)定病人的空腹血糖和餐后血糖。妊娠中晚期，隨著胰島素抵抗的加重，病人的血糖會(huì)升高，通過胰島素泵治療，從醫(yī)院延續(xù)到家庭，在妊娠糖尿病小組持續(xù)的引導(dǎo)下，所有病人均能規(guī)律監(jiān)測血糖，及時(shí)反饋血糖波動(dòng)，?？漆t(yī)生每隔3 d～5 d評(píng)估病人的血糖，給予胰島素劑量的調(diào)整。由表2可以看出：兩組病人出院時(shí)經(jīng)過強(qiáng)化治療，血糖基本穩(wěn)定在正常范圍，至分娩后停止胰島素泵治療，兩組病人的空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。干預(yù)后觀察組餐后血糖低于對(duì)照組，這可能與妊娠期糖尿病病人的血糖具有空腹血糖正常、餐后血糖偏高的特點(diǎn)有關(guān)。由表5可以看出：觀察組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，這可能與對(duì)照組病人和家庭擔(dān)心胎兒健康，存在焦慮、緊張情緒，治療信心偏低有關(guān)。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，部分病人在妊娠晚期就到我院產(chǎn)科待產(chǎn)，通過內(nèi)分泌科室會(huì)診，繼續(xù)加強(qiáng)院內(nèi)胰島素泵的管理，我科?？迫藛T每日2次到產(chǎn)科巡視胰島素泵的運(yùn)行情況，加強(qiáng)與病人、產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士的溝通交流，充分調(diào)動(dòng)各方面的資源，減少妊娠糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰的安全。

King互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理強(qiáng)調(diào)以人際關(guān)系為主，重視護(hù)士與病人的互動(dòng)過程。在胰島素泵院外延續(xù)護(hù)理的實(shí)施過程中發(fā)揮病人和家屬的能動(dòng)性，重視病人的感知，調(diào)動(dòng)了病人參與血糖管理的積極性，提高了病人胰島素泵和妊娠糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平。

[1] 王艷萍.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測在妊娠期糖尿病血糖波動(dòng)檢測中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2012,27(26):4154-4155.

[2] 陳容,陳彩容.糖尿病合并妊娠患者血糖控制情況對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,31(3):299-300.

[3] American Diabetes Association.Implications of the diabetes control and complications trial[J].Diabetes Care,2003,26(Suppl 1):S25-S27.

[4] 高東霞,張利巖,毛莎,等.互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理在肝移植患者PICC管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(6:)10-11.

[5] 李艷萍.護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者院外使用胰島素泵自我管理能力的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(12):717-718.

[6] 劉海燕,劉麗君,胡飛龍.King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在宮頸癌化學(xué)治療患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2012,7(20):59-60.

[7] 李文香,孫秋輝,郭慧云.King達(dá)標(biāo)理論對(duì)急診清創(chuàng)縫合術(shù)患者影響的效果研究[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(3):242-243.

[8] 丁玲玲.互動(dòng)達(dá)標(biāo)法在家庭化產(chǎn)房護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(21)：146-147.

[9] 李莉,趙宇輝,邢鳳梅.應(yīng)用King達(dá)標(biāo)理論提高手燒傷患者術(shù)后康復(fù)治療依從性的研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(14):92-93.

[10] 張春榮,王霞,劉穎,等.King互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論在肝臟穿刺患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(8B):76-77.

(本文編輯崔曉芳)

Application of King’s interactive standard nursing in insulin pump management of patients with gestational diabetes mellitus out of hospital

Gao Lianlian,Tao Jing,Xu Rong,etal

(Tongji Hospital,Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430000 China)

Objective:To probe into the application effect of King interactive standard nursing in insulin pump management of patients with gestational diabetes mellitus out of hospital.Methods:A total of 26 cases of gestational diabetes patients were divided into control group with 12 cases and observation group with 14 cases according to the discharged time sequence,the patients in control group received the out of hospital insulin pump therapy and follow-up by routine nursing model,while the patients in observation group received the goal setting and interactive standard of King’s standard theory to guide nurses and patients for out of hospital insulin pump management,then compared the patients’operation skills of insulin pump and occurance of insulin pump related adverse events and blood sugar etc between both groups after discharge.Results:The patients’part of master ability of insulin pump operation technique in observation group was better than that in control group,high dose leakage injection,the incidence of excessive tension and postprandial 2 h blood glucose werelower than those in control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion：The application of Kingout,s interactive standard theory in out of hospital insulin pump management of patients with gestational diabetes mellitus could improve patients’management skills of insulin pump,improve patient’s blood glucose level,reduce the incidence of insulin pump related adverse events.

King’s interaction standards theory;gestational diabetes mellitus;insulin pump;continuous care;adverse events

2013年湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2013CKB025；2015年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：2015D015。

高蓮蓮，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；陶靜(通訊作者)、徐蓉、高慶單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.010

1009-6493(2016)12C-4514-05

2016-03-13；

2016-11-16)

引用信息 高蓮蓮，陶靜，徐蓉，等.King互動(dòng)達(dá)標(biāo)護(hù)理在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(12C)：4514-4518.