劉夢(mèng)婕，周厚秀，朱京慈

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·科研論著·

重癥監(jiān)護(hù)室生命末期病人家屬臨床決策的影響因素

劉夢(mèng)婕，周厚秀，朱京慈

[目的]了解重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)生命末期病人家屬臨床決策的影響因素。[方法]采用現(xiàn)象學(xué)方法對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院的10名ICU生命末期病人家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。[結(jié)果]ICU生命末期病人家屬臨床決策的影響因素提煉為3個(gè)要素9個(gè)亞要素：客觀因素(生存質(zhì)量、病情預(yù)后、生前意愿、臨終場(chǎng)所)、家庭因素(經(jīng)濟(jì)條件、家屬意見(jiàn)是否統(tǒng)一)、社會(huì)文化因素(孝道觀、落葉歸根、死亡態(tài)度)。[結(jié)論]應(yīng)從醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)學(xué)法律指南、醫(yī)療保險(xiǎn)體制等方面建立有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制，喚起對(duì)ICU臨終病人生命質(zhì)量的重視。

重癥監(jiān)護(hù)室；臨床決策；家屬；質(zhì)性研究；生命質(zhì)量

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的發(fā)展挽救了許多危重病人的生命，但對(duì)許多進(jìn)入終末期的疾病仍無(wú)能為力，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致無(wú)效的治療。無(wú)效的治療就是對(duì)進(jìn)入生命終末期的病人所實(shí)施的無(wú)臨床治療意義的、有限延長(zhǎng)其生命的醫(yī)療措施[1]。無(wú)效治療常會(huì)導(dǎo)致繼續(xù)治療或放棄治療兩種臨床決策。放棄治療的臨床決策與病人生命末期生存質(zhì)量密切相關(guān),是ICU臨終關(guān)懷中必不可少的要素[2-3]。近年來(lái)，隨著臨終關(guān)懷及姑息醫(yī)學(xué)在ICU的快速發(fā)展，國(guó)外常常會(huì)對(duì)生命末期的病人做出放棄治療的臨床決策[4]，并相繼建立了ICU生命末期臨床決策的規(guī)范和指南，放棄治療已以立法的形式存在于醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中，不僅維護(hù)了病人的生命自主權(quán)和臨終生命質(zhì)量，同時(shí)有效地保護(hù)了ICU醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬的利益[5]。在我國(guó)，因?yàn)榕R終關(guān)懷及姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)較慢，ICU生命末期病人的生命質(zhì)量尚沒(méi)有引起足夠的重視，家屬在面對(duì)此類(lèi)病人時(shí)的臨床決策如何考慮不得而知。本研究對(duì)ICU家屬做臨床決策經(jīng)歷的描述進(jìn)行分析，了解ICU家屬臨床決策的

影響因素，旨在喚起對(duì)ICU臨終病人生命質(zhì)量的重視，為制定相應(yīng)的臨床決策管理措施和干預(yù)方案提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU的10名家屬作為訪談對(duì)象，樣本量以資料飽和、信息反復(fù)出現(xiàn)、沒(méi)有新主題出現(xiàn)為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①外傷或病情危重入住ICU的重癥病人家屬；②參與放棄治療臨床決策的家屬；③在病人死亡后2個(gè)月～6個(gè)月愿意接受訪談；④病人住院期間最主要的照顧者；⑤自愿參與本研究，且年齡在18歲以上者。訪談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)性研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法[6]，以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為工具，訪談提綱為：①回想您在為您的親人做最后的治療決定時(shí)您是怎么考慮的？②您在為您的親人做臨床決策時(shí)，當(dāng)時(shí)心里有無(wú)解決不了的矛盾與沖突？是來(lái)自于哪些方面的？您當(dāng)時(shí)是怎么解決的？③當(dāng)您為您的親人做臨床決策時(shí)您希望醫(yī)護(hù)人員怎么幫助您？④現(xiàn)在回想起您為您的親人做的臨床決策，您有沒(méi)有什么遺憾？樣本量是由資料的飽和點(diǎn)決定，每名對(duì)象訪談時(shí)間為20 min～40 min。

1.2.2 資料的收集與整理 對(duì)所有受訪者的交談內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)同步錄音和筆錄，并注意觀察受訪者的面部表情。訪談結(jié)束后，對(duì)訪談內(nèi)容采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析，及時(shí)將訪談錄音逐字逐句記錄下來(lái)，反復(fù)閱讀所形成的書(shū)面文字資料，逐字逐句分析其含義并進(jìn)行分類(lèi)推理，回憶訪談時(shí)的情形。按照A～J的編號(hào)依次將訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒑酶髯缘奈臋n。前兩份訪談資料由兩位研究者獨(dú)立反復(fù)閱讀檢查相似的敘述或確認(rèn)初步的主題，再由研究組對(duì)所形成的初步主題進(jìn)行比較，對(duì)比后形成編碼框架，并將其用于對(duì)所有資料進(jìn)行編碼、分析、組合成類(lèi)[7]。

1.2.3 倫理審查 在正式訪談前，通過(guò)查閱病歷獲得放棄治療臨床決策家屬的電話(huà)，向受訪者詳細(xì)介紹研究目的、內(nèi)容和方法，尊重他們的意愿，愿意接受訪談?wù)咴倭硇屑s定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，簽署知情同意書(shū)。向受訪者承諾所收集的資料只為本次研究分析之用。整個(gè)采訪及資料呈現(xiàn)過(guò)程都不涉及受訪者的真實(shí)姓名，以A～J的編碼表示。在訪談過(guò)程中提示受訪者可隨時(shí)終止談話(huà)，尤其對(duì)某些極度痛苦的家屬進(jìn)行訪談時(shí)注意不強(qiáng)迫受訪者回答其不愿意的問(wèn)題。整個(gè)質(zhì)性研究過(guò)程嚴(yán)格遵守倫理道德原則，本研究通過(guò)第三軍醫(yī)大學(xué)倫理委員會(huì)審查。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)分析訪談結(jié)果，共提煉出客觀因素、家庭自身因素和社會(huì)文化因素3大要素。

2.1 客觀因素 受訪者一致認(rèn)為某些特定的客觀因素是臨床決策不可或缺的要素。根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)一步提煉出生存質(zhì)量、病情預(yù)后、生前意愿、臨終場(chǎng)所4項(xiàng)亞要素。

2.1.1 生存質(zhì)量 家屬B，C，E，H都提到病人的生存質(zhì)量是臨床決策的客觀因素。如果病人在入ICU以前就存在比較低的生存質(zhì)量，家屬會(huì)很容易做出放棄治療的臨床決策。受訪者H：“進(jìn)院之前，他就已經(jīng)昏迷不醒的了，啥子都不曉得，這樣活著也沒(méi)有什么意思，即使救活了命，以后可能都是昏迷不醒的……所以放棄治療早點(diǎn)讓他回去?！笔茉L者B：“每次一看到他連吞水都困難，我就覺(jué)得不如讓他痛快的走還好受點(diǎn)”。受訪者C：“他以前沒(méi)有做手術(shù)之前，天天抱著腦殼喊，痛啊！痛啊！特別痛苦…”。受訪者E：“她就這樣一直昏迷不醒的，也沒(méi)有什么意義了，沒(méi)得什么質(zhì)量可言”。

2.1.2 病情預(yù)后 家屬B、C、E、G、H、I、J都提到如果醫(yī)生交代了病人恢復(fù)的可能性不大，病情預(yù)后不理想，在這樣的基礎(chǔ)上他們被建議考慮做放棄治療決定的臨床決策。受訪者I：“醫(yī)生說(shuō)我老公這個(gè)病預(yù)后差，基本上最終會(huì)人財(cái)兩空的結(jié)局，現(xiàn)在每天都用呼吸機(jī)和血液透析，就是說(shuō)他肺臟不好了，腎臟也不好了，反正好像到處的器官都不好了……所以我們最終的臨床決策還是放棄”。受訪者J：“我老婆的病說(shuō)是到了各個(gè)器官都衰竭的多器官衰竭期，主要因?yàn)槭悄莻€(gè)膽管化膿了，導(dǎo)致肚子里到處都是炎癥，基本上治不好，醫(yī)生就說(shuō)了醫(yī)好的可能性渺茫，在這樣的基礎(chǔ)上我們就放棄了”。

2.1.3 生前意愿 病人在生前或意識(shí)清楚前是否表達(dá)過(guò)自己的意愿是家屬做臨床決策的影響因素之一。受訪者H：“老輩子談得來(lái)話(huà)的時(shí)候就要求要回老家來(lái)要看著老家，不愿意在醫(yī)院里去世，我們就遵從他的意愿簽了字后把老輩子抬回家，現(xiàn)在想來(lái)我們當(dāng)時(shí)的決定應(yīng)該是對(duì)的，至少我們滿(mǎn)足了他的意愿我們不后悔了?！笔茉L者G：“母親生前可能已經(jīng)意識(shí)到她的情況不好了，要走的那幾天，反復(fù)給我說(shuō)‘如果不行了就不要搶救了’，正因?yàn)樗岬竭^(guò)不搶救了，所以我們后來(lái)才在最后，曉得她不行了，就沒(méi)有再搶救了”。

2.1.4 臨終場(chǎng)所 幾乎所有的受訪者都曾提到是否有合適的臨終場(chǎng)所影響著家屬的臨床決策，因?yàn)榱己玫呐R終場(chǎng)所是達(dá)成病人臨終生命質(zhì)量的必要條件。受訪者G：“當(dāng)前我們的這些醫(yī)院沒(méi)有給我們媽媽這種臨終病人提供臨終的場(chǎng)所，像我們這樣的醫(yī)院說(shuō)不能治好的病人要么待在醫(yī)院等到死，要么簽字放棄治療抬回家等死，無(wú)論哪種情況對(duì)于我們家屬來(lái)說(shuō)，要做出選擇都是極其殘忍的……”受訪者D：“如果有這種地方，讓我們都能守在她身邊，我覺(jué)得很好，但是醫(yī)院覺(jué)得我們簽字(放棄治療)了，就希望我們趕快把母親抬走……我始終覺(jué)得醫(yī)院在這方面還是很不人性，特別不人道”

2.2 家庭因素 我國(guó)是一個(gè)講究傳統(tǒng)文化的國(guó)家，家庭因素在病人的臨床決策中起著至關(guān)重要的作用[8]。根據(jù)訪談結(jié)果進(jìn)一步提煉出經(jīng)濟(jì)條件和家屬意見(jiàn)是否統(tǒng)一2項(xiàng)亞要素。

2.2.1 經(jīng)濟(jì)條件 在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療花費(fèi)對(duì)于大部分家庭而言是很重的負(fù)擔(dān)[9]。在訪談的10位家屬中，幾乎所有家屬都曾提到經(jīng)濟(jì)條件是他們臨床決策的一個(gè)重要原因。受訪者F：“我也想繼續(xù)給他救治，但是家里實(shí)在拿不出錢(qián)了，所有的親戚朋友全都借遍了，實(shí)在借不出錢(qián)了，這種情況下我決定放棄了……(眼含熱淚)。受訪者D:“當(dāng)時(shí)就想的是繼續(xù)治吧，反正可以報(bào)銷(xiāo)，所有的高檔藥和設(shè)備都用上，能活一天算一天，能拖到什么時(shí)候就到什么時(shí)候,后來(lái)沒(méi)有想到我們醫(yī)保病人其實(shí)也有很大一部分錢(qián)是要自己出的……”

2.2.2 家屬意見(jiàn)是否統(tǒng)一 參與的家屬意見(jiàn)不統(tǒng)一也會(huì)影響病人的臨床決策[10]。ICU大部分病人因?yàn)榧膊顩r無(wú)法自己參與做臨床決策，因此大多數(shù)情況決策者多為家屬。如果一個(gè)病人家里有幾個(gè)家屬參與臨終決策，此時(shí)家屬意見(jiàn)如果不統(tǒng)一，也會(huì)影響病人的臨終決策。受訪者A：“我在國(guó)外呆過(guò)，見(jiàn)到有些不能治療的病人會(huì)選擇放棄治療進(jìn)入臨終關(guān)懷病房，我母親病重時(shí)候，我一回來(lái)其實(shí)就想簽字放棄治療了，因?yàn)槲抑雷罱K結(jié)局是怎樣的，但是在這個(gè)意見(jiàn)上我不能和父親意見(jiàn)達(dá)成一致，畢竟他們是夫妻啊，情感啊各方面可能都放不開(kāi)，因此在這點(diǎn)上我還是要尊重我父親的意見(jiàn)，雖然這讓我媽媽遭了更多的罪……”受訪者I：“我知道我老公是治不好的，醫(yī)生也反復(fù)交代了我們最終可能會(huì)人財(cái)兩空的，我們孩子才上小學(xué)，未來(lái)還有很多債務(wù)要我一個(gè)人去還，我想放棄算了，但我的意見(jiàn)和公婆意見(jiàn)達(dá)不成一致，公婆不答應(yīng)放棄，畢竟是他們的兒子……”

2.3 社會(huì)文化因素

2.3.1 孝道觀 我國(guó)傳統(tǒng)的儒家思想認(rèn)為“盡孝”是子女應(yīng)該有的道德表現(xiàn)，這可能會(huì)潛意識(shí)地影響病人的臨床決策。受訪者B：“如果在這個(gè)時(shí)候都不拿錢(qián)出來(lái)醫(yī)治，左鄰右舍和親戚朋友都會(huì)說(shuō)閑話(huà)，說(shuō)我不盡孝，是個(gè)無(wú)孝的人，所以像我這種情況，即使我明知道救治無(wú)望了，但是我還是要繼續(xù)救治下去，或許只是滿(mǎn)足親戚朋友的眼光，但其實(shí)對(duì)于家人來(lái)說(shuō)是很殘酷的”。受訪者D:他們說(shuō)父親一生都沒(méi)有享受過(guò)清福，現(xiàn)在得好好盡孝給他醫(yī)治，有時(shí)真的兩難，一方面想到他痛苦不治了，一方面又怕別人說(shuō)閑話(huà)……(無(wú)奈搖頭)”。

2.3.2 落葉歸根 在我國(guó)，經(jīng)常有一種說(shuō)法就是“落葉歸根”，老了要回到自己的故土和家園，這種傳統(tǒng)的思想在對(duì)生命末期病人的臨床決策中也占據(jù)著重要的作用[11]。幾乎所有的受訪者都提到讓親人回家“落氣”，是對(duì)親人最好的報(bào)答。受訪者H：“老人在生前曾經(jīng)交代過(guò)，萬(wàn)一哪天我不行了，非得要回到家里來(lái)，而且要埋在家門(mén)前，要守著這個(gè)老屋基”。受訪者F：“父親特別提到反對(duì)火葬，覺(jué)得燒了就被風(fēng)吹走了，守不到自己的家了，總之，就是希望自己的魂魄能回到家里來(lái)，守著我們?！笔茉L者G：“最終還是滿(mǎn)足了她的要求，回家了”。

2.3.3 死亡態(tài)度 家屬對(duì)死亡的恐懼與忌諱，也會(huì)對(duì)生命末期病人臨床決策造成影響[12]。受訪者B：“當(dāng)我知道我爸爸可能會(huì)死了，我心里很不好受，我很難過(guò)和自責(zé)，總覺(jué)得是我沒(méi)有照顧好他，這段時(shí)間每天都要做噩夢(mèng)，我真不敢去想象他會(huì)就這樣死去?！笔茉L者E：“我是真的很怕，怕我公公死了，非常怕，他‘在生’的時(shí)候我們很少談到過(guò)‘死’這個(gè)字，沒(méi)想到那天出門(mén)就遇到了車(chē)禍，頭都被撞爛了……我自始至終都不敢面對(duì)他的死”。 受訪者C：“誰(shuí)都不敢去想死的(問(wèn)題)，好好的誰(shuí)愿意去想死的問(wèn)題啊”。

3 討論

通過(guò)對(duì)以上受訪者臨床決策經(jīng)歷的分析，研究者認(rèn)為對(duì)生命末期病人的臨床決策應(yīng)從多方面考慮，建議從醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)學(xué)法律指南、醫(yī)療保險(xiǎn)體制4個(gè)方面建立有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制，保障生命末期病人尊嚴(yán)死的權(quán)益。

3.1 醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)方面 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求我們不僅要重視生存質(zhì)量，也要重視死亡質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，如果沒(méi)有人文關(guān)懷理念和死亡質(zhì)量的意識(shí)會(huì)令臨終病人在無(wú)望、恐懼和痛苦中死去，無(wú)法真正做到尊重生命、尊重死亡，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患糾紛[13]。對(duì)家屬而言，沒(méi)有正確的死亡認(rèn)知容易導(dǎo)致家屬對(duì)親人的臨終沒(méi)有準(zhǔn)備，精神崩潰、情緒失控等負(fù)性心理應(yīng)激。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)大眾、病人及家屬各類(lèi)人群的相關(guān)教育和培訓(xùn)對(duì)生命末期病人的臨床決策極為重要[14]。首先，要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的姑息醫(yī)學(xué)及死亡教育培訓(xùn)，教會(huì)他們尊重生命，減輕臨終病人的痛苦與不適，這樣不僅能提高家屬滿(mǎn)意度，還能降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠感。當(dāng)前在醫(yī)學(xué)院校的教育中，多注重教育醫(yī)學(xué)生以“治病救人”“救死扶傷”為宗旨和目標(biāo)，較少關(guān)注姑息醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)及與臨終病人及家屬的溝通[15]，這造成ICU病人即使已達(dá)生命末期，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)盡量避諱主動(dòng)提及死亡相關(guān)的議題。其次，當(dāng)前在中國(guó)沒(méi)有把死亡教育納入到正規(guī)的義務(wù)教育中，社會(huì)大眾了解死亡知識(shí)的渠道有限，應(yīng)加強(qiáng)家屬的死亡教育，使其充分認(rèn)識(shí)死亡的自然規(guī)律和醫(yī)學(xué)治療的有限性，讓家屬充分參與臨床決策的討論，共同做出有利于病人利益的醫(yī)療決策。最后，還要加強(qiáng)病人自身的生命自主權(quán)教育，積極推行“生前預(yù)囑”的實(shí)施，鼓勵(lì)更多的病人參與到自己的臨床決策中，真正保障“我的死亡我做主”的尊嚴(yán)死權(quán)益[16-17]。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置方面 本研究結(jié)果表明由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏臨終關(guān)懷病房和專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)小組會(huì)導(dǎo)致家屬臨床決策的困難。英國(guó)和美國(guó)等國(guó)家有專(zhuān)門(mén)的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷服務(wù)，不僅提升了生命末期病人臨終階段的生命質(zhì)量、使家屬的哀傷獲得撫慰，也降低了病人在臨終階段不必要轉(zhuǎn)至醫(yī)院ICU的比率[18]。我國(guó)在這方面的機(jī)構(gòu)較少，也不完善。再加上醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)進(jìn)入臨終的病人缺乏資源與支持，機(jī)構(gòu)照護(hù)工作人員培訓(xùn)不足等原因，致使絕大多數(shù)病人在臨終階段仍被轉(zhuǎn)往醫(yī)院ICU進(jìn)行搶救。為此筆者建議：首先鼓勵(lì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在考慮經(jīng)濟(jì)利益的背景下盡可能在ICU建立1間或2間臨終關(guān)懷病房，加強(qiáng)人文關(guān)懷，提高臨終病人生命質(zhì)量，使病人能夠?qū)崟r(shí)接受臨終關(guān)懷服務(wù)，減輕臨終前的痛苦與不適；讓家屬能夠陪伴在臨終病人床旁，減少家屬的愧疚感、縮短其哀傷期，使其盡快回歸正常的生活和工作。其次，建議成立專(zhuān)門(mén)的臨終關(guān)懷醫(yī)療咨詢(xún)顧問(wèn)小組(小組成員包括ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士和倫理委員會(huì)、醫(yī)教部、分管院領(lǐng)導(dǎo)、姑息醫(yī)學(xué)成員等)，負(fù)責(zé)向病人及家屬提供建議和參考，與家屬充分交換意見(jiàn)，待家屬之間意見(jiàn)一致后，再根據(jù)情況做出是否放棄治療的臨床決策。

3.3 醫(yī)學(xué)法律指南方面 本研究表明因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的法規(guī)和指南導(dǎo)致家屬在做臨終決策時(shí)沒(méi)有可供參考的依據(jù)和模板，過(guò)多的受外在因素的影響而不能充分考慮病人的利益。因此建議從國(guó)家和醫(yī)院的層面建立放棄治療的臨床操作規(guī)范以及相關(guān)的人員培訓(xùn)制度，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人員和司法部門(mén)的介入[19]。一方面建立國(guó)家層面放棄治療的法規(guī)，避免因?yàn)楹炇鸱艞壷委煄?lái)醫(yī)患糾紛，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及病人的合法權(quán)益，同時(shí)能減輕家屬做放棄治療的負(fù)罪感。另一方面，建立醫(yī)院內(nèi)ICU放棄治療的規(guī)范和指南，對(duì)放棄治療程序的啟動(dòng)時(shí)間和動(dòng)因、如何與病人家屬溝通、病人及家屬不同意放棄治療時(shí)如何處理等都應(yīng)有明確規(guī)定。通過(guò)正確的放棄治療臨床決策，使有限的資源發(fā)揮最大效益，讓可治者真正獲益，減少社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.4 醫(yī)療保險(xiǎn)體制方面 本研究表明家屬做臨床決策時(shí)大部分會(huì)考慮病人有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)還不能完全覆蓋所有的家庭，醫(yī)療費(fèi)用成為臨床決策的主導(dǎo)因素[20]。而對(duì)于沒(méi)有治療價(jià)值的病人，為延長(zhǎng)其生命所支出的醫(yī)療費(fèi)用是相當(dāng)大的。調(diào)查顯示，在文明程度較高的國(guó)家，約70%的醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)在進(jìn)入死亡前期階段，這部分支出往往造成支付方沉重的負(fù)擔(dān)[19,21]。同時(shí)，有較大一部分有救治希望的病人放棄治療是由于經(jīng)濟(jì)原因引起的，如果政府或社會(huì)能在醫(yī)療費(fèi)用方面給病人提供支援，則對(duì)有救治價(jià)值病人放棄治療的現(xiàn)象有望減少[22]。當(dāng)前，由于我國(guó)在臨終關(guān)懷方面的保險(xiǎn)費(fèi)用不完善，尚未將臨終關(guān)懷服務(wù)納入醫(yī)保，這就會(huì)造成部分生命末期病人為了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)只能在ICU繼續(xù)治療。而國(guó)外研究表明生命末期病人接受臨終關(guān)懷服務(wù)所支出的費(fèi)用比未接受臨終關(guān)懷者將節(jié)省更多的醫(yī)療支出[23]。因此，建議我國(guó)政府或有關(guān)組織一方面要繼續(xù)完善和充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，另一方面，可針對(duì)特定人群建立一些特殊的醫(yī)保體制，將生命末期病人接受臨終關(guān)懷服務(wù)的費(fèi)用納入醫(yī)保范圍，這樣既減少了有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又減輕了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)ICU生命末期病人的臨床決策已經(jīng)出現(xiàn)了不少爭(zhēng)議。而生命末期的界定、臨終生命質(zhì)量的關(guān)注、放棄治療道德和倫理的判斷、對(duì)病人最大利益化的臨床決策問(wèn)題的討論始終是醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。對(duì)于生命末期這類(lèi)不治之癥病人需要在正確臨床決策的前提下，保障他們的臨終生命質(zhì)量，這是解除他們精神和軀體極端痛苦的人性化選擇。

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(本文編輯崔曉芳)

Influencing factors of clinical decision of family members of end of life patients in intensive care unit

Liu Mengjie,Zhou Houxiu,Zhu Jingci

(Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Sichuan 646000 China)

Objective:To about influencing factors of clinical decision of family members of end of life patients in intensive care unit(ICU).Methods:The phenomenological method was used to conduct semi-structured deep interviews for ten family members of end of life patients in ICU from a third grade A hospital.Results:Influencing factors of clinical decision of family members of end of life patients in ICU were extracted as 3 elements and 9 sub-elements:objective factor (quality of life,prognosis of the disease,lifetime wishes,deathbed place),family factors(economic conditions,whether family members’views unified or not),social and cultural factors (filial piety,fallen leaves return to the roots,and death attitude).Conclusion:The effective coping mechanism should be established from medical education training,medical institutions construction,medical legal guidelines and medical insurance system so as to arouse the attention to the quality of life of life of end patients in ICU.

intensive care unit,ICU;clinical decision making;family members;qualitative research;quality of life

四川省瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目資助，編號(hào)：2014-S-45(10/12)。

劉夢(mèng)婕，主管護(hù)師，博士研究生，單位：646000，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院)；周厚秀、朱京慈(通訊作者)單位：400038，中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.007

1009-6493(2016)12C-4501-05

2015-12-22；

2016-12-05)

引用信息 劉夢(mèng)婕,周厚秀,朱京慈.重癥監(jiān)護(hù)室生命末期病人家屬臨床決策的影響因素[J].護(hù)理研究,2016,30(12C):4501-4505.