劉文進，楊運亮，王春平，馬曉靜，李 艷，谷昆峰

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 正定 050800；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

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·論 著·

不同聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無痛結腸鏡麻醉中的應用

劉文進1，楊運亮2*，王春平2，馬曉靜2，李 艷2，谷昆峰2

(1.河北省正定縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 正定 050800；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

目的探討不同聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無痛結腸鏡麻醉中的應用。方法選擇擇期行無痛結腸鏡檢查患者60例，根據(jù)聲門上通氣輔助裝置選擇不同分為3組各20例，即面罩組(M組)、喉罩組(L組)及口咽通氣道組(A組)。在患者麻醉后M組采用麻醉面罩、L組采用喉罩、A組采用口咽通氣道結合麻醉面罩輔助通氣，術中保留患者自主呼吸。記錄患者入室時(T1)、檢查開始前(T2)、檢查結束后(T3)的心率、平均動脈壓、血氧飽和度情況，以及檢查過程中低氧血癥[血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)<90%]、體動例數(shù)和鏡檢醫(yī)師麻醉滿意度，患者術后麻醉滿意度，術后咽部并發(fā)癥(咽痛、聲嘶)例數(shù)。結果3組平均動脈壓及心率隨時間點變化先降低后升高，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；M組SpO2隨時間點變化先降低后升高，T2時M組SpO2最低，L組及A組先升高后降低，3組組間、時點間、組間·時點間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。M組術中低氧血癥發(fā)生率高于L組及A組(P<0.05)；3組術中體動發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；L組術后咽部并發(fā)癥高于M組及A組(P<0.05)。L組及S組醫(yī)師麻醉滿意度均優(yōu)于M組(P<0.05)；3組患者麻醉滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論口咽通氣道結合麻醉面罩適用于肥胖患者無痛結腸鏡檢查，醫(yī)師及患者麻醉滿意度較高，術后并發(fā)癥少。

肥胖癥；結腸鏡檢查；不同類型聲門上通氣輔助裝置

結腸鏡檢查為消化內科常見的一種檢查治療，具有微創(chuàng)、準確、便于操作等優(yōu)點，目前無痛結腸鏡檢查治療患者日益增多，其相比普通結腸鏡檢查具有無痛、舒適等優(yōu)點，易于被患者所接受[1]。然而針對部分患者，無痛結腸鏡檢查仍存在一系列風險，其中肥胖患者就是臨床中常見的高風險人群[2]。由于部分肥胖患者存在潛在的上氣道梗阻風險，在進行無痛結腸鏡麻醉過程中，因鎮(zhèn)靜藥物及鎮(zhèn)痛藥物的影響可能發(fā)生術中低通氣，進而造成患者缺氧，加之肥胖患者本身的解剖及病理改變，缺氧耐受性差，氣道建立較困難，一旦發(fā)生可能危及患者安全[3]。目前臨床上常采用對患者影響較小且易于接受的聲門上通氣裝置來完成日間短小手術，最常見的就是應用口咽通氣道解決上氣道梗阻[4-5]。喉罩作為新型的聲門上通氣裝置，在近幾年國內外諸多困難氣道處理流程及指南中的地位逐步得到重視[6-7]。有研究報道喉罩可用于正常患者的無痛內鏡檢查，相比傳統(tǒng)方法具有一定優(yōu)勢[8-9]。本研究擬比較不同類型聲門上通氣輔助裝置在肥胖患者無痛結腸鏡檢查中的應用，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年1月在河北省石家莊市第一醫(yī)院擇期行無痛結腸鏡檢查患者60例，術前檢查提示心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無頸部活動受限、飽胃以及胃食管反流病史，術前無上呼吸道感染病史及其他麻醉禁忌。手術時間<1 h，性別不限，年齡30～60歲，體質量指數(shù)>28，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為面罩組(M組)、喉罩組(L組)及口咽通氣道組(A組)各20例。M組男性11例，女性9例，年齡33～50歲，平均(41.5±8.2)歲，體質量指數(shù)29～37，平均32.5±3.4，手術時間13～24 min，平均(18.6±5.3)min。L組男性12例，女性8例，年齡35～50歲，平均(42.6±7.2)歲，體質量指數(shù)29～38，平均33.2±4.1，手術時間14～22 min，平均(17.8±3.1) min。A組男性10例，女性10例，年齡34～50歲，平均(42.3±6.9)歲，體質量指數(shù)29～38，平均33.7±3.8，手術時間14～23 min，平均(18.6±4.1)min。3組性別、年齡、體質量指數(shù)及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者術前常規(guī)準備，入室后建立外周靜脈通路，應用MINDRAYPM6000多功能監(jiān)護儀(中國)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)?；颊叱Ｒ?guī)取左側臥位，麻醉前給氧去氮(8～10 L/min，3min)。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，面罩給氧至藥物起效，待患者睫毛反射消失[10]、下頜松弛時，M組在麻醉面罩給氧下開始結腸鏡檢查，L組及A組由高年資主治麻醉醫(yī)師置入喉罩/口咽通氣道。L組根據(jù)性別選擇Supreme喉罩，即男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩，所有喉罩置入前均采用石蠟油潤滑，采用徒手置入法，操作者一手輕推患者頭枕部使患者頭略后仰，同時輔助患者張口，另一手持喉罩尾端，將喉罩放入口腔，使喉罩罩體背面沿上呼吸道彎曲順勢向下推送，直至遇到阻力，喉罩置入后連接呼吸回路。A組根據(jù)患者門齒到下頜角距離選擇口咽通氣道，采用反轉法置入，置入后采用四頭帶固定麻醉面罩。3組患者術中均保留自主呼吸，結腸鏡檢查麻醉過程中若有體動影響檢查則追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，若SpO2<90%，手控輔助通氣。所有結腸鏡檢查治療均由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生操作。

1.3觀察指標 記錄患者入室時(T1)、檢查開始前(T2)、檢查結束后(T3)的HR、MAP、SpO2情況，檢查過程中低氧血癥(SpO2<90%)例數(shù)、體動例數(shù)、鏡檢醫(yī)師麻醉滿意度(優(yōu)：檢查中無明顯肢動，順利完成檢查；良：有輕微肢動，能較好完成檢查；差：肢動明顯，影響檢查)，記錄患者術后麻醉滿意度(優(yōu)：術中舒適無感覺；良：術中有記憶能忍受；差：術中難以忍受)[11]及咽部并發(fā)癥(咽痛、聲嘶)例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組各時點HR、MAP、SpO2比較 3組MAP及HR隨時間點變化先降低后升高，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；M組SpO2隨時間點變化先降低后升高，T2時M組SpO2最低，L組及A組先升高后降低，3組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組各時點MAP、HR、SpO2比較

2.23組術中低氧血癥、體動及術后咽部并發(fā)癥比較 M組術中低氧血癥發(fā)生率高于L組及A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術中體動發(fā)生率3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；L組術后咽部并發(fā)癥高于M組及A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.33組醫(yī)師麻醉滿意度、患者麻醉滿意度比較 L組及S組醫(yī)師麻醉滿意度優(yōu)于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者麻醉滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組術中低氧血癥、體動及術后咽部并發(fā)癥比較 (n=20，例數(shù)，%)

表3 3組醫(yī)師麻醉滿意度、患者麻醉滿意度比較 (n=20，例數(shù)，%)

3 討 論

消化內鏡檢查治療作為一種微創(chuàng)的診斷及治療方法，已在各級醫(yī)院廣泛應用，其具備檢查、診斷、治療為一體的優(yōu)勢，獲得廣大患者的青睞[12]。然而與胃鏡檢查不同，部分患者在結腸鏡檢查過程中因結腸鏡操作原因造成腹部疼痛、脹滿等不適，致使越來越多的患者傾向于選擇無痛結腸鏡檢查[1，13]。肥胖者由于其特殊的病理生理改變，會存在不同程度的上氣道梗阻，約50%的阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征患者存在不同程度的肥胖，約12%的男性和0.3%～37.9%的女性會伴有阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征[14]。此類患者在進行無痛內鏡檢查時可能因麻醉藥物的作用，產生不同程度的上氣道梗阻，由于此類患者本身存在通氣血流比例失調，因此對于缺氧的耐受性較差，若不能及時發(fā)現(xiàn)處理，則可能產生嚴重后果[15]。目前臨床中常用的無痛胃腸鏡檢查多采取保留患者自主呼吸，給予鼻導管吸氧，在發(fā)生低氧血癥時，給予間斷輔助手控通氣，以保證檢查過程中患者氧合情況相對良好，然而此方法在高風險患者檢查時可能存在一定風險。此外，無痛內鏡檢查多屬于手術室外麻醉，檢查本身可能存在多種并發(fā)癥如呼吸抑制、反流誤吸、心動過緩、低血壓乃至心臟驟停，由于遠離手術室，搶救人員物品相對不充足，一旦發(fā)生以上情況，可導致嚴重后果[16]。2014中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識指出，針對消化內鏡操作過程因體位變化或操作本身可能明顯影響呼吸及部分高風險患者檢查時，宜選用氣管內插管全身麻醉[10]。全身麻醉氣管插管雖然避免了因麻醉藥物所導致的氣道梗阻，一定程度上增加了術中氣道管理的安全性，然而由于對患者影響相對較大，因此難以被患者所接受。鼻咽通氣道及口咽通氣道結合面罩用于內鏡檢查相比氣管插管具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點[5，17]。近年來喉罩作為新型的聲門上通氣裝置，廣泛應用于各類手術及檢查中，并且推薦用于日間手術麻醉的氣道管理[18]。因此，本研究選擇以上3種內鏡檢查常用的上氣道通氣輔助裝置作為分組依據(jù)。

喉罩置入相比氣管插管，具有刺激小、術后并發(fā)少等優(yōu)勢，由于采用喉罩建立氣道所需的麻醉藥物較少，可在淺麻醉下完成喉罩置入，因此多將喉罩用于高風險患者術中氣道管理，可減輕氣道建立時血流動力學的波動[19]。喉罩置入可單純采用丙泊酚鎮(zhèn)靜，置入標準為患者睫毛反射消失、下頜松弛，在此時刻置入喉罩，成功率較高且患者的應激反應相對較小。2014中國消化內鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識將咪達唑侖、舒芬太尼及丙泊酚作為消化內鏡檢查的推薦藥物，在各類內鏡檢查中均取得了較好的效果[10]，且常用胃腸鏡檢查劑量與喉罩置入所需麻醉藥物劑量接近，因此總體喉罩置入過程對患者的血流動力學影響較小。本研究結果顯示3組各時點間HR及MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明本研究所選取的麻醉藥物劑量，能基本消除因聲門上通氣裝置置入及結腸鏡檢查治療所造成的不良反應，總體術中血流動力學維持較為平穩(wěn)。本研究患者在麻醉開始前均采用給氧去氮(8～10 L/min，3 min)，一定程度上增加了患者的氧儲備，因此可減輕麻醉藥物對患者通氣血流比的影響[20]。由于部分肥胖患者可能存在呼吸道梗阻，在給予麻醉藥物后若未采取相應輔助通氣措施，雖然患者仍存在自主呼吸，然而由于氣道阻塞，多為無效通氣。本研究L組及A組采用喉罩及口咽通氣道，在患者保留自主呼吸的情況下，解除了上呼吸道梗阻，能夠增加患者的氧交換，結果顯示L組及A組術中SpO2水平高于M組，術中低氧血癥發(fā)生率低于M組，整體通氣情況優(yōu)于M組。喉罩置入路徑和過程與吞咽食物的路徑相似，成功置入后其位置固定于兩側梨狀隱窩，近端前面在舌根后方，扁桃體水平以下，喉罩表面貼附于后咽壁，通氣管位于口咽及喉咽部，支撐軟腭及硬腭。因此，在一定程度上可起到口咽通氣道的作用，此外還具備一定的氣道密閉性，在控制通氣方面優(yōu)于口咽通氣道，能一定程度上降低手控輔助通氣時所造成的反流誤吸。本研究因術中保留患者自主呼吸，僅在發(fā)生低氧血癥時間斷輔助手控通氣，總體手控輔助通氣時間較短。

肥胖患者由于本身的脂肪堆積，不僅會影響藥物代謝，也會一定程度上造成脂類藥物起效延遲。本研究3組術中體動情況及患者麻醉滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義，表明術中總體麻醉藥物應用可滿足結腸鏡檢查需要的麻醉深度，并未因患者肥胖造成藥物劑量相對不足發(fā)生術中知曉。由于M組僅采用面罩輔助通氣，而未應用聲門上通氣輔助裝置減輕氣道梗阻造成的無效通氣，因此術中低氧血癥發(fā)生率較高，為保證患者術中安全，給予手控輔助通氣；此外，由于低氧血癥的發(fā)生，一定程度上延長了麻醉藥物的追加時間，故M組的醫(yī)師麻醉滿意度較低。針對此類氣道梗阻的高風險患者，建議結合患者情況常規(guī)采用相應的聲門上通氣輔助裝置，以維持較好的術中通氣。本研究L組術后咽痛、聲嘶發(fā)生率較高，考慮原因為喉罩成功置入后，其位置多位于患者上氣道梗阻多發(fā)位置。研究表明肥胖患者上氣道梗阻發(fā)生率高于正常患者，其阻塞多位于腭水平以下8～16 mm[21]，該位置為喉罩罩體所在區(qū)域。目前喉罩型號是根據(jù)正常患者氣道解剖經線制定，由于喉罩選擇、置入及充氣不當，可造成部分患者術后咽部并發(fā)癥發(fā)生率較高[22]。雖然喉罩一定程度上解除了肥胖患者的上氣道梗阻，但由于喉罩型號選擇、置入及充氣不當，仍可造成較高的術后咽部并發(fā)癥，本研究L組有9例患者訴術后有不同程度的咽部不適，在一定程度上影響了患者麻醉滿意度。

綜上所述，肥胖患者無痛結腸鏡麻醉時，建議充分評估患者的上氣道情況，結合臨床需要選擇相應的聲門上通氣輔助裝置。口咽通氣道結合麻醉面罩適用于肥胖患者無痛結腸鏡麻醉，醫(yī)師及患者麻醉滿意度較高，術后并發(fā)癥少。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-06-03；

2016-11-02

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(ZL20140056)

劉文進(1970-)，男，河北正定人，河北省石家莊市正定縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事臨床麻醉學研究。

*通訊作者。E-mail:78459012@qq.com

R614.24

B

1007-3205(2016)12-1462-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.025