李燕萍，劉亞超，李 棟，張 凡

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科， 河北 張家口 075000)

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·論 著·

慢性鼻-鼻竇炎上頜竇黏膜的病理形態(tài)學(xué)改變對(duì)手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性研究

李燕萍1，劉亞超1，李 棟1，張 凡2

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科， 河北 張家口 075000)

目的探討慢性鼻-鼻竇炎患者上頜竇黏膜病理形態(tài)學(xué)改變與鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性。方法選取接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎患者50例，術(shù)中取所選患者上頜竇黏膜，進(jìn)行HE染色，觀察其病理形態(tài)學(xué)改變，并對(duì)其病理學(xué)改變程度進(jìn)行分級(jí)；采用鼻內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)和鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)量表評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果隨著黏膜病理分級(jí)的提高，鼻內(nèi)鏡評(píng)分和SNOT-20評(píng)分也逐漸升高，黏膜病理分級(jí)2級(jí)的鼻內(nèi)鏡評(píng)分高于黏膜病理分級(jí)1級(jí)(P<0.05)，黏膜病理分級(jí)3級(jí)的鼻內(nèi)鏡評(píng)分高于黏膜病理分級(jí)2級(jí)和1級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；黏膜病理分級(jí)3級(jí)的SNOT-20評(píng)分高于黏膜病理分級(jí)1級(jí)和2級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論竇腔黏膜病理形態(tài)學(xué)改變程度能夠反映患者預(yù)后情況并推測(cè)手術(shù)療效。

鼻竇炎；病理學(xué)；評(píng)估研究

近年來(lái)有關(guān)慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)鼻竇骨質(zhì)[1]的病理變化與手術(shù)療效、復(fù)發(fā)率、預(yù)后之間關(guān)系的文章屢見(jiàn)不鮮，普遍認(rèn)為鼻竇骨質(zhì)發(fā)生類(lèi)似骨髓炎改變，可能是炎癥持續(xù)及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因[2]，新骨形成或重塑可能是難治性鼻竇炎產(chǎn)生的原因，骨組織病理學(xué)改變程度能夠反映患者預(yù)后情況。那么覆蓋在骨質(zhì)表面的鼻竇黏膜的病理學(xué)改變程度是否能夠反映患者的預(yù)后情況呢？本研究通過(guò)對(duì)CRS患者上頜竇黏膜進(jìn)行病理學(xué)觀察，比較其與術(shù)后療效之間的關(guān)系，希望能夠推測(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效，以便指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2015 年1月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療的CRS患者50例，男性35例，女性15例，年齡16～75歲，平均(43.5±14.6)歲。患者出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)減退和(或)頭疼病史4個(gè)月～19年，既往有鼻竇炎或鼻息肉手術(shù)史11例，合并有鼻中隔偏曲10例，下鼻甲肥大18例，泡狀中鼻甲3例，變應(yīng)性鼻炎10例。

1.2術(shù)前檢查 經(jīng)前鼻鏡檢查和(或)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)中鼻道黏膜充血、腫脹，大量黏膿性分泌物附著，伴或不伴光滑水腫息肉樣物，術(shù)前CT檢查顯示伴有廣泛炎性病變的鼻竇及鼻腔黏膜，術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果報(bào)告提示送檢物為鼻竇黏膜慢性炎癥或鼻腔鼻竇息肉。除外伴有全身各系統(tǒng)慢性疾病如頑固性高血壓、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不良、糖尿病等患者。

1.3治療 所有患者均由高年資主任醫(yī)師在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前鼻竇 CT 檢查及術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查所見(jiàn)確定，將病變的鼻腔及鼻竇內(nèi)息肉清除干凈，病變竇口引流通暢，合并有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、泡狀中鼻甲影響鼻腔鼻竇引流者同期一并矯正。術(shù)中均予高膨脹止血海綿+明膠海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后予以克拉霉素250 mg/次，2次/d，口服抗感染治療。術(shù)后第2天撤出鼻腔填塞材料，給予布地奈德鼻噴霧劑256 μg/d，早晨1次噴入或早晚分2次噴入；口服黏液促排劑桃金娘油腸溶膠囊300 mg/次，3次/d；伴有變應(yīng)性鼻炎患者加用抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，氯雷他定10 mg/次，1次/d，孟魯斯特鈉片10 mg/次，1次/d；每日行生理鹽水鼻腔沖洗。術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理鼻腔分泌物及粘連分解，并酌情調(diào)整用藥，清理術(shù)腔時(shí)盡可能注意對(duì)黏膜的保護(hù)，減少黏膜損傷，避免造成新的創(chuàng)面，術(shù)后隨訪半年。

1.4標(biāo)本制作和病理觀察 術(shù)中鐮狀刀于上頜竇口下方黏膜取材，留取標(biāo)本放入福爾馬林液中浸泡固定，石蠟包埋，切片4 μm，HE染色，OLYMPUS顯微鏡下每張切片低倍鏡下(×100)選取5個(gè)視野，觀察黏膜的病理形態(tài)學(xué)改變。實(shí)驗(yàn)采取雙盲原則，并由專(zhuān)業(yè)病理醫(yī)師進(jìn)行病理評(píng)分。黏膜上皮：完整0分，部分脫落1分，全部脫落2分； 纖毛細(xì)胞：正常0分，數(shù)量減少1分，看不到纖毛細(xì)胞2分； 杯狀細(xì)胞：正常0分，數(shù)量增多1分，看不到杯狀細(xì)胞2分；基底膜厚度：正常0分，增厚1分，鱗狀上皮化生2分； 腺體面積：正常(<15%)0分，增多(15%～30%)1分，顯著增多(>30%)2分； 炎細(xì)胞數(shù)量：正常(<200個(gè)細(xì)胞/高倍鏡)0分，增多(<800個(gè)細(xì)胞/高倍鏡)1分，顯著增多(>800個(gè)細(xì)胞/高倍鏡)2分。 統(tǒng)計(jì)總分，進(jìn)行病理分級(jí)：1級(jí)為黏膜上皮輕度病變總分0～4分， 2級(jí)為黏膜上皮中度病變總分5～8分，3級(jí)為黏膜上皮重度病變總分9～12分，結(jié)果取均值。

1.5療效評(píng)價(jià) 鼻內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①術(shù)腔黏膜：清潔0分，整個(gè)術(shù)腔輪廓清晰，術(shù)腔上皮化完成；水腫1分，術(shù)腔整體炎性腫脹，表面光滑，邊界不清；瘢痕形成和組織增生2分；血痂或棕黃色痂皮形成3分。②分泌物：沒(méi)有或不多0分；稍多1分；大量透明黏液2分；大量渾濁黏液3分；大量黏膿涕4分。③囊泡、肉芽、息肉、粘連，上述需要清理的術(shù)腔黏膜病變出現(xiàn)任何1項(xiàng)計(jì)為2分。④竇口狹窄和阻塞、術(shù)腔狹窄和閉塞計(jì)為4分。統(tǒng)計(jì)總分。

1.6生活質(zhì)量狀況(quality of life,QOL)評(píng)估 應(yīng)用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(sino nasal outcome test-20，SNOT-20)量表對(duì)鼻內(nèi)鏡患者術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行QOL評(píng)估，統(tǒng)計(jì)20個(gè)條目的總分。填寫(xiě)該量表之前調(diào)查人員應(yīng)詳細(xì)解釋答卷方法、注意事項(xiàng)及基本內(nèi)容，然后由患者獨(dú)立完成量表，如文化程度低答卷困難者，由調(diào)查人員逐條向患者詢(xún)問(wèn)并記錄，答卷完畢檢查量表有無(wú)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)后回收。如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏，及時(shí)向患者提出修改，補(bǔ)充，以保證量表的完整性。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50例患者上頜竇黏膜均發(fā)生不同程度的病理形態(tài)學(xué)改變：1級(jí)11例(22%)，2級(jí)25例(50%)，3級(jí)14例(28%),隨著黏膜病理分級(jí)的提高，鼻內(nèi)鏡評(píng)分和SNOT-20的評(píng)分也逐漸升高，黏膜病理分級(jí)2級(jí)鼻內(nèi)鏡評(píng)分高于黏膜病理分級(jí)1級(jí)(P<0.05)，黏膜病理分級(jí)3級(jí)鼻內(nèi)鏡評(píng)分高于黏膜病理分級(jí)1級(jí)和2級(jí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 黏膜病理分級(jí)3級(jí)SNOT-20評(píng)分高于黏膜病理分級(jí)1級(jí)和2級(jí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同病理分級(jí)鼻內(nèi)鏡評(píng)分和SNOT-20評(píng)分比較 ，分)

3 討 論

CRS為鼻腔多發(fā)性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CRS發(fā)病的病理過(guò)程及發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，國(guó)內(nèi)外在CRS黏膜病理學(xué)上的研究都處于起步和探索階段，各方面的研究都在努力提高對(duì)CRS的認(rèn)識(shí)，希望能制定出更加合理和有效的治療策略，改善鼻竇炎患者術(shù)后療效，提高生活質(zhì)量。CRS本質(zhì)上是一種慢性炎癥性疾病，是局部微環(huán)境的炎性改變，病理學(xué)上表現(xiàn)為黏膜上皮不完整、上皮細(xì)胞部分或全部脫落、纖毛細(xì)胞數(shù)量減少、杯狀細(xì)胞數(shù)量增多、比例倒置、基底膜增厚甚至局部出現(xiàn)纖維化、黏膜下腺體顯著增生肥大、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以嗜酸細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主、伴有少量漿細(xì)胞、上皮下水腫明顯[3]。另外，CRS患者的促炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子水平比無(wú)CRS者高[4]。以往很多學(xué)者認(rèn)為這些只是炎癥刺激引起黏膜微環(huán)境的改變，但是最近的觀點(diǎn)認(rèn)為這些改變實(shí)際是一種上皮損傷后的異常修復(fù)和組織重構(gòu)，是造成黏液纖毛清除能力降低、有害物質(zhì)得不到有效清除而形成惡性循環(huán)的重要原因。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)引入中國(guó)30年來(lái)，已經(jīng)成為CRS的主要治療手段，其主要是將鼻竇口開(kāi)放，清除竇腔內(nèi)的炎性組織,改善通氣引流，解決CRS患者的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。但術(shù)后效果卻因人而異,針對(duì)這一問(wèn)題，很多學(xué)者都有自己不同的看法，目前尚未形成共識(shí)。既往的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有哮喘或變應(yīng)性鼻炎病史，有前期手術(shù)史，鼻竇病變的CT分級(jí)等都是鼻內(nèi)鏡術(shù)后預(yù)后不良的因素，但歸根結(jié)底引起CRS病變的基礎(chǔ)是竇腔內(nèi)黏膜的組織病理學(xué)改變，因此越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始把關(guān)注的焦點(diǎn)集中在鼻竇黏膜的組織病理學(xué)改變上。王曉燕等[5]認(rèn)為對(duì)于CRS發(fā)病機(jī)制相關(guān)基礎(chǔ)研究應(yīng)格外關(guān)注，尤其應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)CRS的病理本質(zhì)。唐雋等[6]報(bào)道鼻竇黏膜病理學(xué)指標(biāo)與鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，不同病理分級(jí)患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，黏膜病理分級(jí)1級(jí)的患者鼻內(nèi)鏡評(píng)分低、術(shù)腔恢復(fù)好，黏膜病理分級(jí)2級(jí)、3級(jí)的患者鼻內(nèi)鏡評(píng)分高、術(shù)腔恢復(fù)差，術(shù)后術(shù)腔恢復(fù)情況會(huì)隨著黏膜病變程度增加而變得越來(lái)越差。隨著正常鼻黏膜結(jié)構(gòu)被破壞，黏膜上皮不斷脫落，纖毛細(xì)胞減少，會(huì)使得纖毛的清除功能受損，鼻腔黏膜自潔、自?xún)裟芰ο陆?，分泌物難以運(yùn)送出去，黏膜清除異物及防御屏障的作用隨之降低；杯狀細(xì)胞數(shù)量增多，固有層漿液腺和黏液腺數(shù)量增多，體積增大，分泌旺盛，會(huì)使得分泌物不斷增多且持續(xù)不斷，隨著病情遷延，稠厚的黏液堵塞腺管口，分泌物增多聚集，嚴(yán)重影響?zhàn)つど掀ふ５纳砉δ埽唤Y(jié)締組織中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使黏稠的分泌物變成黏膿性，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激會(huì)進(jìn)一步加速上皮細(xì)胞脫落、基底膜增厚[7]；基底膜增厚和黏膜下層纖維化是CRS黏膜重構(gòu)的特征性改變，增厚的基底膜會(huì)影響纖毛上皮營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，不利于上皮細(xì)胞的代謝和修復(fù)，妨礙血液和間質(zhì)中各種保護(hù)因子的轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)重影響?zhàn)つさ墓δ?，產(chǎn)生一系列的癥狀。上述病理改變，使得術(shù)腔易出現(xiàn)瘢痕、竇口狹窄、黏膜水腫、分泌物增多聚集等，影響鼻腔通氣引流，進(jìn)而影響鼻腔正常生理功能。

鼻內(nèi)鏡評(píng)估對(duì)于判定鼻竇手術(shù)的療效雖然重要，但是進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)也是客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要手段。最初是由美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研制的鼻-鼻竇炎疾病特異性生活質(zhì)量量表，2005年經(jīng)中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院引進(jìn)并形成中文量表試用版[8]，2008年經(jīng)進(jìn)一步修訂，研制成鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20量表中文版。近年來(lái)越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道CRS對(duì)患者的生活質(zhì)量可造成影響[9-10]。本研究亦得到類(lèi)似的結(jié)果，不同病理分級(jí)患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：黏膜病理分級(jí)1級(jí)患者SNOT-20評(píng)分低，術(shù)后癥狀改善明顯，生活質(zhì)量好；黏膜病理分級(jí)2級(jí)、3級(jí)患者SNOT-20評(píng)分高，術(shù)后癥狀改善不明顯，生活質(zhì)量差。表明生活質(zhì)量狀況會(huì)隨著黏膜病變程度的增加而變得越來(lái)越差，黏膜病理分級(jí)越重，術(shù)后SNOT-20分值越高，其術(shù)后療效越差，患者健康受到的影響越大，生活質(zhì)量也越差，會(huì)出現(xiàn)一些與健康相關(guān)的生活質(zhì)量問(wèn)題，如必須擤鼻涕、流黏稠鼻涕、鼻涕向后流、缺乏高質(zhì)量睡眠、頭暈等。上頜竇黏膜病理學(xué)改變嚴(yán)重程度與鼻內(nèi)鏡預(yù)后有相關(guān)性，隨著病理分級(jí)增加，術(shù)腔恢復(fù)越差，生活質(zhì)量改善越差，患者的健康狀況受到的影響也越大。

綜上所述，竇腔黏膜病理形態(tài)學(xué)改變程度能夠反映患者預(yù)后情況，對(duì)術(shù)后療效的預(yù)測(cè)具有現(xiàn)實(shí)應(yīng)用意義。在鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)普及的今天，CRS的臨床治療已經(jīng)達(dá)到較高水平，通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以解除引起鼻腔、鼻竇阻塞的因素，改善鼻腔的通氣引流,但就醫(yī)生的能力來(lái)說(shuō)，已經(jīng)意識(shí)到“控制”是更符合實(shí)際的對(duì)治療預(yù)期的表述[11]，如何使病變黏膜完全恢復(fù)正常的病理形態(tài)進(jìn)而恢復(fù)正常鼻腔、鼻竇的生理功能是今后慢性鼻竇炎治療的方向和目標(biāo)。

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(本文編輯：許卓文)

2015-09-02；

2015-09-28

李燕萍(1982-)，女， 江西萍鄉(xiāng)人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事耳鼻咽喉頭頸外科疾病診治研究。

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