曲志芳，李明亮，陳曉茹，郝玉芳，張曉娜，張建枝

(1.河北省涿鹿縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 涿鹿 075600；2.河北省張家口市橋西區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍第二五一醫(yī)院影像科，河北 張家口 075000；4.河北省蔚縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 蔚縣 075700)

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·論 著·

孕晚期營養(yǎng)指標血紅蛋白和白蛋白對產(chǎn)后外感發(fā)熱患者治療效果的影響

曲志芳1，李明亮1，陳曉茹1，郝玉芳2，張曉娜3，張建枝4

(1.河北省涿鹿縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 涿鹿 075600；2.河北省張家口市橋西區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍第二五一醫(yī)院影像科，河北 張家口 075000；4.河北省蔚縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 蔚縣 075700)

目的探討孕晚期營養(yǎng)指標對產(chǎn)后外感發(fā)熱預后的影響。方法對產(chǎn)后發(fā)生外感發(fā)熱的產(chǎn)婦，回顧其孕晚期營養(yǎng)指標，測定孕晚期血液血紅蛋白、紅細胞總數(shù)、白蛋白值，將測定正常者36例設(shè)為對照組，將測定低于正常值者34例設(shè)為研究組，分析2組產(chǎn)婦產(chǎn)后外感發(fā)熱血液炎癥指標和體溫變化。結(jié)果治療前2組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白和體溫差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白和體溫均較治療前明顯下降(P<0.05)，研究組治療后中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白和體溫均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。營養(yǎng)指標血紅蛋白和白蛋白與白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白、體溫均呈負相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論孕晚期營養(yǎng)指標對產(chǎn)后外感發(fā)熱的預后有明顯影響，營養(yǎng)指標正常可以改善預后，營養(yǎng)指標不良則影響預后，提示應積極重視孕期營養(yǎng)。

發(fā)熱；產(chǎn)褥期疾??；體溫；預后

產(chǎn)后外感發(fā)熱是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的急性上呼吸道感染，由于產(chǎn)婦經(jīng)歷了產(chǎn)程的勞累，體質(zhì)多數(shù)虛弱，所以一旦發(fā)生外感發(fā)熱，很容易繼發(fā)支氣管炎癥、肺感染等[1]。孕晚期營養(yǎng)指標與產(chǎn)婦體質(zhì)恢復有很大關(guān)系，血紅蛋白在血液中具有攜氧運輸?shù)墓δ?，其與機體抗感染能力關(guān)系密切。周新娥等[2]證實，血紅蛋白能在白細胞釋放的蛋白酶作用下，分解為小片段直接殺菌消炎。紅細胞是血液內(nèi)的無核細胞，數(shù)量龐大，其胞漿內(nèi)的游離鈣濃度反映了血漿中鈣離子濃度的轉(zhuǎn)運情況，血漿鈣離子濃度與機體抗感染能力關(guān)系密切，鈣離子減少會影響一系列生物代謝，組織細胞抗感染的正常代謝就會減弱[3]。白蛋白是維持機體基本免疫功能的最主要成分，如果孕婦白蛋白不足，則機體抗感染的免疫球蛋白制造原料就會缺乏，所以其與產(chǎn)婦抗感染能力非常密切[4]。通過研究產(chǎn)婦孕晚期這些營養(yǎng)指標與機體抗感染能力的關(guān)系，可以指導孕婦在孕期提高治未病的意識，并為臨床預防產(chǎn)后外感發(fā)熱提出依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月—2015年3月河北省涿鹿縣婦幼保健院收治的因外感發(fā)熱住院的產(chǎn)婦70例，所有入選研究對象需要符合以下標準[5]：①產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)熱(體溫≥39 ℃)，具有上呼吸道感染的表現(xiàn)如咳嗽、咽痛、鼻塞流涕，查體咽部紅腫；②惡露正常，子宮收縮正常，排除產(chǎn)褥感染；③無乳房腫塊及疼痛，排除急性乳腺炎；④無妊娠高血壓、糖尿病等疾?。虎轃o切口感染。將其中孕晚期常規(guī)檢查時血液白蛋白、血紅蛋白、紅細胞值指標正常的36例設(shè)為對照組(均足月產(chǎn))，年齡23～39歲，平均(30.21±7.02)歲；第1胎31例，第2胎5例；順產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)6例；側(cè)切11例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，既往均無肝炎、結(jié)核及免疫性疾病病史。將其中孕晚期檢查時血液白蛋白、血紅蛋白、紅細胞值指標低于正常值的34例設(shè)為研究組，年齡23～40歲，平均(30.34±7.15)歲；第1胎30例，第2胎4例；順產(chǎn)29例，剖宮產(chǎn)5例；側(cè)切11例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，既往均無肝炎、結(jié)核及免疫性疾病病史。所有研究對象均為外感發(fā)熱發(fā)病24 h內(nèi)住院治療，研究組和對照組產(chǎn)婦的經(jīng)濟狀況、文化程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意，均與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2治療方案 所有研究對象均在住院當天給予蒲地藍口服液15 mL,3次/d口服；同時給予頭孢美唑2.0 g加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注,2次/d；均給予相應的護理宣教，囑患者多喝水，并于入院當天給予1次布洛芬混懸液10 mL口服。治療開始停止哺乳，體溫下降至38 ℃后恢復哺乳，體溫持續(xù)升高者進行物理降溫措施，避免再次使用退熱藥。

1.3觀察指標 ①營養(yǎng)指標：孕晚期38周內(nèi)抽血2 mL應用芬蘭Orion公司生產(chǎn)的Quick-read血細胞分析儀測血液血紅蛋白、紅細胞計數(shù)值，抽空腹血2 mL應用雅培公司AEROSETC8000全自動生化分析儀測白蛋白值，各指標參考值為血紅蛋白115～150 g/L、紅細胞計數(shù)(3.8～5.1)×1012/L、白蛋白35～55 g/L；②炎癥指標：應用芬蘭Orion公司生產(chǎn)的Quick-read血細胞、C反應蛋白分析儀，于入院當天和治療3 d后采集靜脈血2 mL檢測白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和C反應蛋白；③體溫： 調(diào)取2組患者入院3 d內(nèi)的體溫單數(shù)據(jù)進行分析。

1.4統(tǒng)計學方法 應用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；相關(guān)性采用相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后炎癥指標和體溫比較 治療前2組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白和體溫差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白和體溫均較治療前明顯下降(P<0.05)，研究組治療后白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白和體溫均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后炎癥指標和體溫比較

2.2相關(guān)性分析 營養(yǎng)指標血紅蛋白和白蛋白與白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白、體溫均呈負相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 各變量與血紅蛋白、白蛋白相關(guān)性分析

3 討 論

產(chǎn)婦產(chǎn)后外感發(fā)熱有一定的特殊性，因為產(chǎn)婦經(jīng)過了生產(chǎn)過程的煎熬，大多數(shù)體質(zhì)受到打擊，而且在懷孕期間營養(yǎng)需求較大，故產(chǎn)后外感發(fā)熱與孕晚期營養(yǎng)指標關(guān)系密切[6]。一般產(chǎn)婦在產(chǎn)后一周內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染，首先需要警惕是否發(fā)生了產(chǎn)褥感染[7]。如果產(chǎn)婦惡露正常、子宮收縮正常，可以暫時排除產(chǎn)褥感染，但產(chǎn)婦發(fā)生外感發(fā)熱后，治療不及時可能并發(fā)產(chǎn)褥感染[8]。積極治療并預防外感發(fā)熱進一步加重，是產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師需要共同研究的問題。單純依靠抗病毒、抗生素治療，容易導致耐藥[9]，積極采取預防措施才是防止產(chǎn)后外感發(fā)熱的根本。而影響產(chǎn)婦體質(zhì)的營養(yǎng)指標，從孕期開始就已經(jīng)十分重要，故研究孕期營養(yǎng)與產(chǎn)后外感發(fā)熱預后的關(guān)系，可以為臨床與產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)師提出循證學建議。

雖然孕期營養(yǎng)指標很多，但反映機體免疫功能的營養(yǎng)指標主要有血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白蛋白等[10]，這些指標與發(fā)生產(chǎn)后外感發(fā)熱密切相關(guān)。血紅蛋白不僅在血液中擔負著攜氧運輸?shù)娜蝿?，而且在炎癥因子的刺激下，白細胞分解的蛋白酶會刺激血紅蛋白降解為小片段，這些小片段直接進行殺菌消炎，對維護機體免受外感致病微生物侵襲具有重要意義。孕晚期準媽媽由于對營養(yǎng)成分需要迅速增加，所以可能會發(fā)生血紅蛋白偏少，這樣對產(chǎn)婦抵抗外感致病微生物侵襲是不利的。動物實驗證實，血紅蛋白有強大的抗大腸埃希菌作用，作為內(nèi)源性抗菌肽分子，血紅蛋白片段很少出現(xiàn)耐藥性，被認為是抗致病微生物重要的后選抗菌肽分子[11]。紅細胞是血液內(nèi)的無核細胞，參與結(jié)合氧、運輸氧的過程，對機體正常的代謝必不可少，而其胞漿內(nèi)鈣離子的轉(zhuǎn)移對血漿內(nèi)鈣離子濃度的調(diào)節(jié)非常重要[12]，如果血漿內(nèi)鈣離子濃度減少，機體的各種代謝功能就會受到影響。血漿鈣濃度與紅細胞膜鈣泵活性呈正相關(guān)，炎癥感染時細胞外鈣離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，過多的鈣進入細胞內(nèi)則導致細胞代謝功能損害。動物實驗已經(jīng)證實，重癥感染時發(fā)生的低鈣血癥與鈣離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)，紅細胞胞漿內(nèi)的鈣離子可以靈活轉(zhuǎn)移，使組織細胞內(nèi)鈣離子濃度保持適當濃度，如果紅細胞嚴重減少，調(diào)節(jié)血漿鈣離子濃度的能力下降，就會影響機體抗感染的功能[13]。血漿白蛋白濃度不僅反映了機體營養(yǎng)狀態(tài)，也是機體免疫功能的直接標志物[14]。白蛋白由肝臟合成，在外感致病微生物侵襲時，肝臟生產(chǎn)的免疫球蛋白增加，白蛋白就會減少，一般在感染6～8 h，肝臟合成前白蛋白的數(shù)量就會減少，機體炎癥反應越大，抗感染的免疫球蛋白需要越多，白蛋白越少。臨床上，通過檢測血漿白蛋白，不僅可以判斷產(chǎn)婦營養(yǎng)狀態(tài)，也是機體抗感染能力的直接指標[15]。

反映炎癥情況的血液指標最常見的就是白細胞計數(shù)、中性粒細胞數(shù)和C反應蛋白。白細胞計數(shù)是吞噬致病微生物、保護產(chǎn)婦免受外感致病微生物損害的主力軍，在產(chǎn)婦外感發(fā)熱的初期，機體白細胞計數(shù)會迅速升高，這些白細胞計數(shù)會聚集于外感致病微生物侵襲的上呼吸道部位，吞噬病原，保護正常的免疫功能。如果機體營養(yǎng)充足，白細胞計數(shù)總數(shù)升高迅速，降低也迅速，因為產(chǎn)婦自身具有抵抗能力，不再需要大量的白細胞計數(shù)消滅外感致病微生物；但如果產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)欠佳，仍然會有白細胞計數(shù)吞噬致病微生物，而此時的中性粒細胞比例就會升高，中性粒細胞比例持續(xù)升高而白細胞計數(shù)不高，是產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況欠佳、抗感染能力不強的表現(xiàn)，需要給予合理敏感的抗生素對抗致病微生物。C反應蛋白是炎癥反應的敏感指標，外感致病微生物侵襲機體時，在感染初期就會迅速升高，一般在感染發(fā)生6～12 h內(nèi)會有明顯升高，并且該指標的高低直接反映了血液內(nèi)炎癥介質(zhì)的代謝情況，如果C反應蛋白長時間沒有下降至正常水平，說明機體血液內(nèi)或上呼吸道部位仍有病原菌存在，也反映了機體營養(yǎng)狀態(tài)不良、抗感染能力下降。此外，C反應蛋白和白蛋白一樣，都由肝臟合成，作為急性時相蛋白，在感染初期升高明顯，但營養(yǎng)欠缺時代謝能力差，血液內(nèi)的炎癥介質(zhì)不能及時清除，C反應蛋白就會持續(xù)較長時間高于正常水平。

體溫是外感發(fā)熱最明顯的臨床指標，體溫波動曲線一方面可以反映機體炎癥反應的變化，另一方面可以反映產(chǎn)婦體質(zhì)強弱。在外感發(fā)熱的初期，體溫往往高于39 ℃；而產(chǎn)婦營養(yǎng)狀態(tài)良好、抗感染能力較強時，很快清除致病微生物，機體內(nèi)的炎癥介質(zhì)就會減少，體溫逐漸恢復正常。當產(chǎn)婦孕期營養(yǎng)不足，加上生產(chǎn)過程中營養(yǎng)消耗較大，則抗感染能力下降，在發(fā)病過程中體溫就會反復，尤其是產(chǎn)婦排除血淤能力下降，外感發(fā)熱后體內(nèi)的炎癥介質(zhì)就持續(xù)在一定水平，導致體溫波動在38.5～37.5 ℃之間。因此，孕晚期營養(yǎng)指標血紅蛋白和白蛋白與產(chǎn)后外感發(fā)熱的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，提高孕期營養(yǎng)水平，可以保護機體免受體溫波動的損害，因為體溫波動會增加產(chǎn)婦營養(yǎng)消耗，進一步消弱產(chǎn)婦的抗病能力。

本研究通過觀察產(chǎn)婦孕晚期營養(yǎng)指標與產(chǎn)后外感發(fā)熱炎癥指標、臨床體溫變化的關(guān)聯(lián)情況，為臨床產(chǎn)科醫(yī)師提供了有價值的循證學依據(jù)。經(jīng)過對這些數(shù)據(jù)的分析，科學地說明了改善孕晚期營養(yǎng)指標，能夠積極預防產(chǎn)后外感發(fā)熱的發(fā)生，也會提高產(chǎn)后外感發(fā)熱治療的效果，對保護產(chǎn)婦順利度過產(chǎn)褥期意義重大。

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(本文編輯：許卓文)

2016-08-18；

2016-09-11

曲志芳(1973-)，女，河北涿鹿人，河北省涿鹿縣婦幼保健院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R441.3

B

1007-3205(2016)12-1445-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.020